新生儿体重对初产妇产后早期盆底功能的影响.pdf

短短篇篇论论著著新生儿体重对初产妇产后早期盆底功能的影响*周摇 颖1,凌摇 玲1,杨瑞嘉2,龚摇 敏1*(1.南京医科大学附属江宁医院,南京摇 211100;2.南京麦澜德医疗科技有限公司,南京摇 211100)摇 摇 揖摘要铱摇 目的:探讨新生儿体重对初产妇产后早期盆底功能障碍性疾病(PFD)发生的影响。方法:回顾分析 2020 年 1 月至 2021 年 12 月在南京医科大学附属江宁医院产科行阴道分娩,并于产后 6 8 周来院检查盆底功能的 200 例孕足月初产妇,其中新生儿出生体重3500 4000g 者100 例(研究组),2500g 3500g 者100 例(对照组)。比较两组产妇的一般临床资料,产后压力性尿失禁(SUI)及盆腔脏器脱垂(POP)发生情况,POP鄄Q评分系统中的 9 项指标测试结果,盆底肌电评估结果及盆底超声结果。结果:研究组的孕前 BMI、第二产程时间、会阴撕裂率、会阴侧切率、妊娠期糖尿病(GDM)发病率均高于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。POP鄄Q 评分系统测定结果显示,研究组的 pb、Aa点、Ba 点、C 点、D 点值与对照组相比,差异均有统计学意义(P0.05)。研究组产妇的产后阴道前壁脱垂、子宫脱垂、SUI 发生率(53%、9%、33%),均高于对照组(33%、2%、19%),差异均有统计学意义(P0.05)。盆底肌电评估结果显示,研究组前静息值、后静息值、快肌收缩最大值、慢肌收缩平均值、耐力收缩平均值与对照组比较,差异均有统计学意义(P0.05)。盆底超声参数显示,研究组静息状态下膀胱颈位置(R鄄BSD)、最大 Val鄄salva 动作下膀胱颈位置(V鄄BSD)、膀胱颈移动度(BND)、尿道旋转角(URA)、最大 Valsal鄄va 动作下肛提肌裂孔面积(V鄄LHA)与对照组相比,差异均有统计学意义(P0.05)。结论:新生儿体重可影响产后盆底功能,可能是产后 PFD 发生的影响因素。摇 摇 揖关键词铱摇 新生儿体重;初产妇;盆底功能障碍摇 摇 中图分类号:R711.2摇 文献标志码:A摇 文章编号:1004-7379(2023)09-0688-04摇 摇 DOI:10.13283/ki.xdfckjz.2023.09.007摇 摇 女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunc鄄tion,PFD)1是指各种原因导致盆腔支持结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病,包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)、尿失禁(urinary incontinence,UI)、大便失禁、膀胱过度活动症及性功能障碍。多项研究表明,孕前肥胖、多产次、第二产程延长、产钳助产及胎儿体重等是产后PFD 的高危因素2-4。巨大儿对产后盆底功能有不良影响4。本研究通过探讨低于 4000g 以下正常范围内的不同体重新生儿对初产妇产后早期盆底功能及 PFD 发生的影响,旨在为临床工作中预防女性PFD 提供理论依据。1摇 资料与方法1.1摇 研究对象与分组摇 选取2020 年1 月至2021 年12 月在南京医科大学附属江宁医院产科行阴道分娩,并于产后 6 8 周来院体检的 200 例孕足月初产妇。纳入标准:年龄 20 40 岁,正常妊娠,单胎顺产,孕龄 37 42 孕周。排除标准:经产妇;剖宫产;恶露未干净;患有神经系统疾病;有盆腔手术史者;泌尿道炎症或畸形者;植入心脏起搏器等电子装置。新生儿出生体重 3500 4000g 者 100 例(研究组),2500g 1cm,则判断为 I 度;若 POP最远处在处女膜内侧或外侧,距处女膜tvl-2cm,则判断为郁度5。POP 分类标准:根据脱垂部位,POP 可分为阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂及子宫脱垂等。其中,POP鄄Q 评分系统中的 Aa、Ba 点代表阴道前壁脱垂程度;Ap、Bp 点代表阴道后壁脱垂程度;C、D 点代表子宫脱垂程度。1.2.4摇 压力性尿失禁诊断标准摇按 ICS 推荐标准,腹压突然增高导致尿液不自主流出,即尿液流出不是由于逼尿肌收缩压和膀胱壁对尿液的张力压所引起。1.2.5摇 盆底表面肌电摇 产妇排空大小便,半卧于治疗床,将阴道电极置入阴道及骶尾部,根据软件语音提示分别进行60s 放松、5 次快速收缩、5 次持续收缩和放松、持续 60s 收缩及运动后 60s 放松,通过肌电图、压力曲线将各阶段肌肉活动测定并自动记录相关肌电指标,分别为前静息、快肌、慢肌、耐力评估及后静息等 5 个阶段的肌电位平均值和变异性等指标测试。1.2.6摇 盆底超声摇患者排空膀胱,取仰卧截石位,采用 GEVoluson E8 Expert 超声诊断仪,凸阵探头,频率 4 8MHz,每次由同一名超声专科医师进行,将探头放置于受检者会阴部,适度加压使探头与耻骨联合间小于 1cm,观察、采集、存储患者静息状态、最大 Valsalva 动作状态、盆底肌收缩状态下纵轴、冠状和横向切面的盆底超声三维及四维容积图像。记录静息状态及最大 Valsalva 动作测量膀胱颈移动度(blad鄄der neck distance,BND)、尿道旋转角(urethral rotation angle,URA)、膀胱颈位置即膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直距离(bladder neck鄄symphaseal distance,BSD),包括静息状态下BSD(rest BSD,R鄄BSD)和最大 Valsalva 动作下 BSD(Valsalva鄄BSD,V鄄BSD),膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle,PUA),包括静息状态下 PUA(rest PUA,R鄄PUA)和最大 Val鄄salva 动作下 PUA(Valsalva鄄PUA,V鄄PUA),同时应用四维成像技术测量肛提肌裂孔面积(1evator hiatus area,LHA),包括静息状态下 LHA(rest鄄LHA,R鄄LHA)和最大 Valsalva 动作下LHA(Valsalva鄄LHA,V鄄LHA),对各参数均反复测量 3 次,取平均值。1.3摇 统计学处理摇 采用 SPSS 26.0 统计学软件。呈正态分布的计量资料采用 軃x依s 表示,组间比较采用成组 t 检验。计数资料采用率(%)表示,组间比较采用 字2检验。采用双侧检验,P0.05 为差异有统计学意义。2摇 结摇 果2.1摇 2 组一般临床资料比较摇 2 组初产妇的孕前BMI、第二产程时间、会阴撕裂率、会阴侧切率和GDM 发生率比较,差异均有统计学意义(P0.05),见表 1。2.2摇 初产妇 POP鄄Q 评分系统中的 9 项指标测定结果摇 两组产妇的 pb 长度、Aa、Ba、C、D 点测定结果比较,差异均有统计学意义(P0.05)。见表 2。表 1摇 2 组产妇一般临床资料比较组别研究组(n=100)对照组(n=100)检验值P年龄(岁)28.3依2.228.2依2.9t=0.3450.731孕前 BMI(kg/m2)24.8依3.523.6依2.8t=2.5000.013分娩孕周(周)39.3依0.939.2依0.8t=0.4620.645第二产程时间(min)99.8依15.692.6依23.0t=2.5980.010分娩镇痛n(%)83(83.0)89(89.0)字2=4.7800.059会阴撕裂n(%)52(52.0)37(37.0)字2=6.8550.032会阴侧切n(%)20(20.0)9(9.0)字2=7.3440.027胎吸助产n(%)5(5.0)1(1.0)字2=4.1370.097纯母乳喂养n(%)47(47.0)45(45.0)字2=0.1210.776产科并发症n(%)摇 胎膜早破25(25.0)22(22.0)字2=0.3760.616摇 妊娠期糖尿病16(16.0)7(7.0)字2=5.9880.046摇 妊娠期高血压11(11.0)7(7.0)字2=1.4700.322摇 甲状腺功能减退10(10.0)6(6.0)字2=1.6350.297表 2摇 2 组初产妇 POP鄄Q 评分系统中的 9 项指标测定结果比较(cm,軃x依s)组别gh 长度Pb 长度tvlAa 点Ba 点Ap 点Bp 点C 点D 点研究组3.4依0.72.7依0.48.7依0.8-1.4依0.8-1.5依0.8-2.7依0.4-2.8依0.4-4.3依1.2-6.5依1.2对照组3.3依0.72.5依0.48.7依0.7-1.8依0.6-1.9依0.6-2.8依0.4-2.9依0.4-4.8依1.0-7.3依1.2t1.5742.0840.2633.9053.7290.1640.1653.0154.182P0.1170.0380.7930.0010.0010.8700.8690.0030.001摇 摇*P0.052.3摇 产后 PFD 发生率摇 2 组初产妇的阴道前壁脱垂、子宫脱垂及 SUI 发生率比较,差异有统计学意义(P0.05),见表 3。表 3摇 2 组产妇产后 PFD 发生率比较n(%)组别n阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂子宫脱垂SUI研究组10053(53.0)15(15.0)9(9.0)33(33.0)对照组10033(33.0)7(7.0)2(2.0)19(19.0)t12.2804.4197.0947.665P0.0040.0700.0290.0242.4摇 盆底肌电评估结果摇 两组的前静息值、后静息值、快肌收缩最大值、慢肌收缩平均值、耐力收缩平均值比较,差异均有统计学意义(P0.05),见表 4。2.5摇 盆底超声参数摇 2 组初产妇中发生产后 PFD者行盆底超声检查,静息状态下 BSD(R鄄BSD)、最大Valsalva 动 作 下 BSD(V鄄BSD),膀 胱 颈 移 动 度(BND)、尿道旋转角(URA)、最大 Valsalva 动作下LHA(V鄄LHA)值,差异均有统计学意义(P0.05),见表 5。表 4摇 2 组初产妇盆底肌电评估结果比较(滋V,軃x依s)组别n前静息值后静息值快肌收缩最大值慢肌收缩平均值耐力收缩平均值研究组1004.9依3.44.9依3.529.8依8.622.1依7.618.9依8.7对照组1003.5依2.23.4依2.435.7依14.826.6依12.022.9依11.4t3.4593.499-3.403-3.122-2.758P0.0010.0010.0010.0020.006表 5摇 2 组产妇盆底超声参数比较(軃x依s)组别nR鄄BSD(mm)V鄄BSD(mm)BND(mm)URA(毅)R鄄PUA(毅)V鄄PUA(毅)R鄄LHA(cm2)V鄄LHA(cm2)研究组5918.7依3.9-0.2依5.819.0依5.544.1依8.3101.6依7.4116.8依7.617.8依1.425.6依1.8对照组4122.2依3.89.5依3.312.8依2.940.5依5.9100.2依7.8114.0依7.817.2依1.623.8依2.3t-4.399-9.5996.5512.3650.9191.8361.8904.401P0.0010.0010.0010.0200.3600.0690.0620.001摇 摇*P0.053摇 讨摇 论女性 PFD 是诸多因素导致的盆底支撑组织薄弱,引发盆腔脏器下降移位,导致盆腔器官的位置及功能异常2。妊娠和分娩是女性 POP 的主要危险因素6-8。本研究中研究组初产妇孕前 BMI、GDM、会阴撕裂率、会阴侧切率以及第二产程时间与对照组比较,差异均有统计学意义(P4滋v 则判为过度活动型,可引起盆底肌肉缺血缺氧,导致性交痛、尿潴留及便秘的发生,其与第二产程延长、会阴侧切率、会阴撕裂率较高有关。David 等16结果则显示,产后盆底功能的恢复是受多方面综合因素的影响,肌肉韧带损伤后自我修复需要一个时间过程,母乳喂养仅导致体内短时间呈低雌激素状态,对最终 PFD 发病率影响不大。Shoham 等17研究证实,母乳喂养与未母乳喂养者相比,PFD 发病率无明显增加。盆底表面肌电检测是目前临床评估盆底肌功能的常用客观方法18,是早期诊断 PFD 的指标。盆底肌根据其收缩特点可分为慢肌(玉类肌纤维)和快肌(域类肌纤维)。玉类肌纤维位于肛提肌的深层,具有持续收缩的功能,不易疲劳,慢肌收缩值和耐力收缩值反映慢肌纤维的收缩力及耐力。域类肌纤维位于会阴浅层肌肉,具有快速间断收缩的功能,易发生疲劳。快肌收缩最大值提示盆底肌快肌纤维收缩能力,快肌收缩最大值高的产妇,其尿失禁的发生率降低。本研究结果显示,研究组产妇的快肌收缩最大值、慢肌收缩平均值、耐力收缩平均值均较对照组产妇下降,差异有统计学意义(P0.05)。此外,妇科查体中研究组阴道前壁脱垂,子宫脱垂及 SUI 发生率(53%,9%,33%)均 高 于 对 照 组(33%,2%,19%),且差异有统计学意义(P 0.05)。尹爱桃等19回顾分析发现,盆底功能障碍组中膀胱脱垂发生率 82.9%,直肠脱垂发生率 53.1%,子宫脱垂发生率 14.1%,盆底三维超声显示膀胱颈移动度较直肠壶腹及宫颈外口移动度大,阐述了产后盆底前腔室脏器最易受影响。盆底超声通过观察患者在静息、张力及缩肛状096现代妇产科进展 2023 年 9 月第 32 卷第 9 期摇 Prog Obstet Gynecol,Sep.2023,Vol郾 32,No郾 9态下的肛提肌裂孔面积、膀胱颈的移动度、尿道旋转角等指标,可对患者的盆底结构有更清晰的了解,方便疾病的诊断及治疗。多项研究表明,POP 是由肛提肌为主的盆底肌损伤引起20-21,特别是肛提肌损伤后出现盆膈裂孔增大,是造成膀胱膨出和压力性尿失禁的直接原因。膀胱颈由肛提肌的吊带和裂孔韧带固定,肛提肌损伤后其收缩力降低,当腹压及盆腔压力增加后膀胱颈位置随之下移,出现膀胱脱垂。此外,肛提肌通过与阴道前壁的盆腔内筋膜连接支撑尿道,在咳嗽时收缩以防止尿液溢出,若发生肛提肌损伤其收缩力下降,引起膀胱颈位置降低,随之尿道倾斜度及膀胱尿道后角增大,出现尿液控制能力减弱。当腹压突然增高时,若膀胱内压超过尿道内压,膀胱内的尿液将不自主地从尿道排出,即发生压力性尿失禁22。2017 年 Stroeder 等23选取 3 个时间段即妊娠晚期、产后 3 个月、产后 1 年通过盆底肌力测定、POP鄄Q 评分、盆底三维超声测量肛提肌裂孔面积及膀胱后角和尿道旋转角、尿失禁问卷调查等多方面综合测评,发现新生儿出生体重是产后 PDF的高危因素,与本研究结果相符。综上所述,应积极做好产前宣教,指导产妇孕前及孕期合理饮食,加强孕妇体重和胎儿体重的管控,尽可能将新生儿出生体重控制在 3500g 以下,在妊娠及分娩期推广保护盆底功能适宜措施,分娩期尽量减少产科干预。但本研究仅在产后 42d 进行产后盆底功能评估,且样本量少,有待增加样本量,并对产后更长时间的盆底状况做进一步跟踪调查,以进一步阐明新生儿出生体重与 PFD 的关系。参摇 考摇 文摇 献1摇 HayIen BT,de Ridder D,Freeman RM,et al.An Interna鄄tional Urogynecological(IUGA)/International ContinenceSociety(ICS)joint report on the terminology for femalepelvic floor dysfunctionJ.Neurourol Urodyn,2010,29(1):4鄄202摇 Chi X,Yu S,Zhu K,et al.Influence of different obstetricfactors on early postpartum pelvic floor function in primip鄄aras after vaginal delivery J.Int J Womens Health,2023,22(15):81鄄903摇 Fontenele MQS,Moreira MA,de Moura ACR,et al.Pelvicfloor dysfunction distress is correlated with quality of life,but not with muscle functionJ.Arch Gynecol Obstet,2021,303(1):143鄄1494摇Yang F,Liao H.The influence of obstetric factors on theoccurrence of pelvic floor dysfunction in women in the ear鄄ly postpartum periodJ.Int J Gen Med,2022,25(15):3353鄄33615摇 夏志军.女性泌尿盆底疾病临床诊治M.北京:人民卫生出版社,2016:56鄄3776摇Stroeder R,Radosa J,Clemens L,et al.Urogynecology inobstetrics:impact of pregnancy and delivery on pelvic floordisorders,a prospective longitudinal observational pilotstudyJ.Arch Gynecol Obstet,2021,304(2):401鄄4087摇 Li W,Hu Q,Zhang Z,et al.Effect of different electricalstimulation protocols for pelvic floor rehabilitation of post鄄partum women with extremely weak muscle strengthJ.Clinical Trial/Experimental Study,2020,99(17):1鄄88摇 侯兴华,王秋菊,林冰,等.盆底康复治疗对不同分娩方式再生育妇女盆底功能的影响研究J.中国计划生育和妇产科,2021,13(3):68鄄739摇 Paredes C,Hsu RC,Tong A,et al.Obesity and pregnancyJ.Neoreviews,2021,22(2):78鄄8710摇 Sheng X,Wang J,Shaw JM,et al.Pelvic floor support andsymptoms 1 year postpartum in relation to excess bodyhabitus before,during and after first vaginal birthJ.Fe鄄male Pelvic Med Reconstr Surg,2022,28(5):273鄄27911摇Nagpal TS,Tomiyama AJ,Rodriguez ACI,et al.BeyondBMI:pregnancy鄄related weight stigma increase risk ofgestational diabetesJ.Prim Care Diabetes,2021,15(6):1107鄄110912摇 黄泽萍,钱佩佩,白植斌,等.经会阴三维盆底超声评估第二产程时长对产后早期盆底功能的影响J.中国超声医学杂志,2022,38(5):558鄄56113摇 Bergendal S,Ankarcrona V,Leijonhufvud A,et al.Lateralepisitomy versus no episitomy to reduce obstetric analsphincter injury in vacuum鄄assisted delivery in nullipa鄄rous women:study protocol on a randomized controlledtrialJ.BMJ Open,2019,9(3):1鄄814摇 Levin G,Rottenstreich A,Cahan T,et al.Does birthweighthave a role in the effect of episiotomy on anal sphincterinjury?J.Arch Gynecol Obstet,2020,301(1):171鄄17715摇 朱兰,王巍.产科会阴撕裂新分类及国际最新缝合修补术J.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(4):311鄄31316摇Lovejoy DA,Roem JL,Blomquist JL,et al.Breastfeedingand pelvic floor disorders one to two decades after vaginaldeliveryJ.Am J Obstet Gynecol,2019,221(4):1鄄817摇 Iris S,Yael B,Zehave Y,et al.The impact of breastfeed鄄ing on pelvic floor recovery from pregnancy and laborJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2020,251:98鄄10518摇 Guo KM,He LC,Feng Y,et al.Surface electromyographyof the pelvic floor at 6鄄8 weeks following delivery:a com鄄parison of different modes of deliveryJ.Int UrogynecolJ,2022,33(6):1511鄄152019摇 尹爱桃,陆永萍,黄淼,等.初产妇产后早期盆腔脏器脱垂及相关因素分析J.昆明医科大学学报,2023,44(4):82鄄8720摇Alketbi MSG,Meyer J,Robert鄄Yap J,et al.Levator aniand puborectalis muscle rupture:diagnosis and repair forperineal instabilityJ.Tech Coloproctol,2021,25(8):923鄄93321摇Luo Y,Yang L,Lin N,et al.Comparison of translabialthree鄄dimensional ultrasonography and magnetic reso鄄nance imaging for the grading of levator ani defectsJ.Diagnostic Accuracy Study,2021,100(20):1鄄722摇 Baramee P,Muro S,Suriyut J,et al.Three muscle slingsof the pelvic floor in women:an anatomic studyJ.AnatSci Int,2020,95(1):47鄄5323摇 Stroeder R,Radosa J,Clemens L,et al.Urogynecology inobstetrics:impact of pregnancy and delivery on pelvicfloor disorders,a prospective longitudinal observationalpilot studyJ.Arch Gynecol Obstet,2021,304(2):401鄄408(收稿日期摇 2023鄄02鄄14)第一作者简介:周颖(1991鄄),女,南京医科大学附属江宁医院妇产科主治医师、硕士。主要研究方向:妇科盆底医学。196现代妇产科进展 2023 年 9 月第 32 卷第 9 期摇 Prog Obstet Gynecol,Sep.2023,Vol郾 32,No郾 9