医务人员工作手册1.doc

医务人员工作手册

鄂尔多斯市中心医院

第一章 加强医患沟通
一、加强医患沟通的重要性
1、能够促使我院医务人员转变服务理念，主动尊重和维护患者的权益，真正体现“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念。
2、能提高患者和家属对疾病发生、发展过程、疾病预后、预期效果和风险性的认识，以得到他们对医疗服务措施的配合、对医务人员的理解和尊重，减少医疗纠纷。
3、有利于增强我院医务人员的法律意识和责任感，在工作中严格遵守相关医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，规范医疗服务行为。
二、医患沟通的内容
1、医患沟通流程的四个环节。
（1）门诊沟通：患者门诊就医时，门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，要适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。门诊医师要依照首诊医师负责制度，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见。
（2）入院沟通：一般患者入院后，应告知住院环境、作息制度、规章制度、治疗护理及检查的时间安排，主管医生及护士的姓名，使病人尽快适应及配合。急危患者入院后，以抢救为主，将病情及抢救措施简短告知（书面）家属。
（3）住院期间沟通：
①一般生活护理：主管护士告知病人保持身体清洁、安全、舒适的重要性并配合护理人员实施。
②给药情况：给药前应告知病人用药目的，给药的注意事项，使病人知晓口服药的最佳服药时间和方法，注射药的给药速度，静脉输液可能出现的不良反应、饮食注意事项。
③特殊检查、治疗：病人在做B超、钡餐透视、胃镜、肠镜、造影等检查前，应告知病人检查的具体时间，检查前应做的准备，检查中的配合及检查后可能出现的不适。
④手术情况：提前1天向病人告知手术前的准备，手术需要的大概时间及如何配合，术后恢复过程中可能出现的不适及如何应对等。
⑤留取化验标本：在留取标本前，要告知病人正确的采集标本的方法，以确保化验结果的正确性。
⑥治疗费用：要及时告知病人的医疗费用，对价格昂贵的检查、治疗项目、药物、一次性物品等，一定要向病人讲清楚应用的目的及效果，征得病人同意后方可进行。
⑦健康教育知识：向病人进行健康教育，解答病人的咨询。
（4）出院时沟通：病人出院前要告知病人出院后的饮食起居、运动、休息、康复治疗、服药等注意事项及复查的具体时间，并征求病人的意见。
2、沟通中应注意的事项
（1）尊重病人的权利。
（2）遵循医学伦理学“知情同意，不伤害，注重及最优化原则”。
（3）建立融洽的医患关系。
（4）保证医疗护理记录及时、真实和完整。
3、需告知病人的主要内容。
（1）医务人员的基本情况和医学专长，包括我院的基本情况、专业特长，医务人员的职称、学术专长、以往治疗效果等。
（2）医院规章制度中与其利益有关的内容。
（3）诊断手段、措施、结论。
（4）所采用的治疗仪器和药品等的疗效、不良反应等问题。
（5）患者的病情、患者所患疾病的治疗措施的主要内容、通常能够达到的效果、可能出现的风险等。
（6）手术的目的、方案、预期效果、相应的疗效、成功率、手术过程中可能要承受的不适和麻烦、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。
（7）住院期间检查治疗大概需要的费用等内容。
三、医患沟通的技巧
1、一个倾听：多听病人或家属介绍，多向病人或家属解释。
2、二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。
3、三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
4、四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。
四、医患沟通的方法
1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作，并记录在晨会记录本中。
2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。
3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。
4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应先请示上级医生，然后再沟通。
5、协调统一沟通:论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

第二章 卫生部十六项核心制度

一、 首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、 三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
　 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、急诊会诊制度
一、如遇需处理的急、危、重症病仯，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。
二、紧急情况下︌急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。
特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需䏊时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或㚋后在䜚诊单上补䆙应邀科室的处理意见。
三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请××科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。
超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。
四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。
六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。

六、危重患者抢救制度
一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
（一）一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。
（二）二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；
（三）三类：中型手术及一般大型手术；
（四）四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
（一）住院医师
（二）主治医师
（三）副主任医师
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。
（二）主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。
（三）副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。
（四）主任医师：担当三、四类手术的术者。
四、手术审批权限
（一）一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
（二）三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、手术可能导致毁容或致残的。
2、同一患者因并发症需再次手术的。
3、高风险手术。
4、本单位新开展的手术。
5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。
7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度
一、临床科室
（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（二）执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（五）输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。
　 二、手术室
（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
（三）进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
　 （四）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
（四）检验后，查对目的、结果。
（五）发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
（六）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射科
（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
（四）针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。
九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（三）发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。
五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等ﴌ急诊手术除外，但在病区有急觊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向쓅区医护人员报告，并向䘻管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

剁二、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办㐆相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，姑主任审阅并签字ᐌ意后报医务科。
三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：
（一）一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
（二）二级质控部门为病案室，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
（三）三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
（一）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
（二）平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（三）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
（四）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（五）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十四、分级护理制度
一、特别护理
（一）适应对象
病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。
（二）护理内容
1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。
2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。
3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。
4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
二、一级护理
（一）适应对象
病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。
（二）护理内容
1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。
2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。
3、按需准备抢救药品和器材。
4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。
三、二级护理
　　（一）适应对象
　　病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
（二）护理内容
1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。
2、按护理常规护理。
3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。
四、三级护理
（一）适应对象
轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。
　　（二）护理内容
　　 1、每日两次巡视病人，观察病情。
2、按护理常规护理。
3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。

十五、医患沟通制度
为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次（入院、诊疗、出院）的沟通，以及术前的沟通告知。

十六、临床输血管理制度
病人输血前应做血型、输血四项、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。

第三章 工作流程
一、护士工作意外情况应急流程
1、突发事件护理急救流程
突发事件, 病伤员
门/急诊室

组织抢救，报告医务科、护理部、总值班

立即报告主管院长，30分钟内报告区局领导

组织调配护理急救队

医务科，护理部指挥，调配急救工作

2、患者突然病情变化急救流程
准备抢救物品及药品
通知医生
患者突然病情变化

重大抢救，通知医务部或总值班班
通知家属
进行抢救

3、紧急封存病历的应急流程
提出申请

向医务处或总值班报告

双方共同在场时现场封存

医务处保管

抢救病历6h内补齐

4、紧急封存标本的应急流程
发生不良后果

当场将标本保存

向分管部门汇报

双方共同在场时现场封存实物

加盖医务处图章

注明封存日期和时间

医务处保管

标本需进行检验时

到具有检验资格的检验机构或上一级卫生行政部门指定单位

标本启封时,双方当事人共同在场

疑似输血反应

封存保留血液

院方与供血机构联系

5、处理护理投诉及纠纷的应急流程
护理投诉发生后，当事人应立即向主管部门报告

科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施

共同协商解决，无效时

向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者能够接受，处理到此终止

无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定

当事者及负责人出席医疗事故鉴定会

患者或家属向法院起诉后，科室负责人和律师代表医院出庭

根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见,
并提请院技术委员会研究决定

【流程】

6、消防紧急疏散患者应急流程
做好病房安全管理工作，经常检查，发现隐患及时通知有关科室

住院患者不允许非医疗用电

当病区发生火灾时，首先疏散病人，高层先撤，患者先撤，重患和老人先撤

医务人员最后撤离，避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊

当班护士和主管医生要立即疏散患者，紧急报警，告知准确方位

积极补救，尽量消灭或控制火势扩大

所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息

应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品，设备和科技资料

发现火情无法扑救,要立即打“119”报警,并告知准确方位

7、根据传染病防治法的规定立即送相应医疗机构进行救治
传染病救治应急流程

对诊疗用品进行消毒，填写传染病报告卡，按规定时限报医院感染管理科

传染病暴发和流行时，立即报告当地卫生防疫机构，并积极
采取相应的隔离和救治措施

根据病种安排床位，病房布局应便于消毒，阳光充足，
不同的病种执行不同的隔离措施

立即测量生命体征、体重，病情危重时先积极参加抢救，
必要时由专人进行监护

遵医嘱执行各项治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、
清洗、灭菌，必要时进行焚烧

卧床休息，谵妄及有精神症状者，加强安全防护

做好心理护理，消除病人顾虑，积极配合治疗

做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病卫生知识

做好个人防护，预防交叉感染，防止病菌扩散

传染病人治愈出院，应对其衣物及生活用品进行消毒，病人出院后
对床单位进行终末处理

病人死亡后，应将尸体消毒后火化

8、医务人员发生针刺伤事件应急流程
医务人员在进行医疗操作时应特别注意，防止被污染的锐器划伤刺破皮肤

被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后
立即挤出伤口血液、重新、消毒

当日抽血化验并按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗

被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后

抽血化验并按1个月、3个月、6个月复查，通知院内感染科进行上访、追访

二、护理操作应急流程
1、气管切开者使用呼吸机意外脱落应急流程
立即用血管钳撑开气管切口处，通知医生进行处理
如切开超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机
如切开一周内，立即进行气管插管，连接呼吸机
讯速备好抢救药品和物品，如出现心跳骤停，给予胸外心脏按压
查动脉血气分析，调整呼吸机参数

严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化

记录抢救过程

意外脱管重在预防，应注意：妥善固定，躁动患者给予肢体约束或用药

2、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急流程
立即分离中心吸氧装置与吸氧管
打开备用氧气，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释与安慰工作
密切观察患者缺氧症状有无改善以及其它病情变化
密切监测生命体征
通知器械维修组进行维修

3、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急流程
分离吸痰管与中心吸引装置，用50ml注射器连接吸痰管

如注射器抽吸效果不佳，连接备用吸痰器进行吸引

密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引

通知医生，监测生命体征

立即通知维修组进行维修

4、使用呼吸机过程中突遇断电的应急流程
突然意外停电，跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，
确保患者使用呼吸机的安全

迅速采取各种措施，尽快恢复供电
观察呼吸机蓄电池情况，呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化
呼吸机不能正常工作时，护士应立即将简易呼吸器与患者呼吸道相连
如果患者自主呼吸良好，应经鼻导管吸氧，严密观察患者的
呼吸、面色、意识等情况
突然断电时，应携带简易呼吸器到患者床前，通知值班医生，
观察患者生命体征

停电期间，本病区医生，护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况

遵医嘱给予患者药物治疗

来电后重新将呼吸机与患者呼吸道连接，遵医嘱根据患者情况
调整呼吸机参数

护理人员将停电经过及患者生命体征做好记录

5、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急流程

关闭洗胃机，做好解释、安慰工作

连接备用洗胃机，继续洗胃，直至洗胃液澄清无味

立即通知维修组，进行维修

三、病人发生意外的应急流程
1、入院前急救途中发生猝死的应急流程
掌握心肺复苏流程及急救仪器性能，使用方法、注意事项
发现患者猝死，应立即配合医生进行心肺脑复苏
途中及时通知急诊室并做好急救记录和患者家属的安慰工作
到达急诊室后，应向接诊护士和医生交待病情及抢救用药情况
急救药品、物品做到定位放置，并保证完好率达到100﹪

2、药物引起过敏反应应急流程

询问是否有该药物过敏史，有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验

皮试液浓度配制以及试验结果判断正确，必要时可行对照试验，阳性者禁用

该药试验结果阳性患者，应在病历夹、医嘱单、执行单、护理记录单、床头卡上注明，并告知患者和家属

停用该药三天以上应重新做过敏试验，阴性者方可再次使用

抗生素类药应现配现用，严格执行查对制度，治疗盘内备有肾上腺素

试验阴性者，第一次注射后应观察20～30分钟，观察有无过敏反应，防止发生迟发过敏反应

询问过敏史
3、药物引起过敏性休克的急救流