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疑难危重病例讨论疑难危重病例讨论小燕病史资料病史资料n n患者祝和兵，男，患者祝和兵，男，4343岁。岁。n n入院诊断：入院诊断：1.1.发热查因：发热查因：11）急性上呼吸道感染？）急性上呼吸道感染？2 2）泌尿）泌尿系感染？系感染？3 3）肿瘤源性疾病？）肿瘤源性疾病？4 4）风湿类疾病？）风湿类疾病？2.2.肝癌肝癌n n主诉：上腹胀主诉：上腹胀2020余天，发热余天，发热6 6天。天。n n既往史：既往史：有乙肝病史有乙肝病史2020余年，未行特殊治疗。否认高血压、余年，未行特殊治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核病史。否认手术、外伤史。冠心病、糖尿病病史。否认结核病史。否认手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。n n体格检查：体格检查：T T 3737，P100P100次次/分，分，R R 1919次次/分，分，BPBP 121/89121/89 mmHgmmHg辅助检查辅助检查2014-08-24：肝胆脾胰超声示肝胆脾胰超声示：肝硬化、门脉高压、肝内多发实性结节（考虑肝Ca），肝内多发小囊肿，门静脉栓团形成，胆囊淤胆，脾肿大，腹腔未见明显积液；2014-08-27胸部胸部CT示：示：1.双肺转移性肿瘤2.右肺中叶少许纤维、硬结及钙化灶3.右上肺大泡；右肺门及纵膈钙化灶；血培养及鉴定：培养两天无致病菌生长2014-08-29:血常规血常规：WBC3.38G/L，N65.9%，RBC3.97T/L，HGB113g/L，PLT137G/L。2014-09-01：双下肢动静脉彩超：双下肢动静脉彩超：右侧髂总静脉栓团、右下肢深静脉血流瘀滞。双下肢动脉彩超：双下肢动脉彩超：未见明显异常2014-09-03：肝脏腹部彩超：肝脏腹部彩超：1.门静脉右支Ca栓可能2.中量腹水。实验室检查实验室检查n n2014-08-242014-08-24：血液分析示：白细胞：血液分析示：白细胞：8.798.79，中性粒细胞绝，中性粒细胞绝对值：对值：7.78G/L,7.78G/L,淋巴细胞绝对值：淋巴细胞绝对值：0.63G/L0.63G/L，中性粒细胞百，中性粒细胞百分比：分比：88.5%,88.5%,淋巴细胞百分比：淋巴细胞百分比：7.2%7.2%；肝功能：；肝功能：ALT179IU/L,AST221IU/L,r-GT419IU/L,Alb45g/LALT179IU/L,AST221IU/L,r-GT419IU/L,Alb45g/L，TBIL35.7umol/LTBIL35.7umol/Ln n2014-08-29:2014-08-29:血常规：血常规：WBC3.38G/LWBC3.38G/L，N65.9%N65.9%，RBC3.97T/LRBC3.97T/L，HGB113g/LHGB113g/L，PLT137G/LPLT137G/L。病程进展病程进展 2014-08-29双下肢无水肿 2014-09-01双下肢肿胀不适，双下肢不对称水肿，以右下肢明显 治疗方案治疗方案n n综合护肝，抗肿瘤，抗感染治疗后患者体温维持正常。n n继续行护肝、退黄、利尿、预防肝性脑病等对症治疗，注意保证电解质内环境稳定。n n患者肝区隐痛，需考虑癌性疼痛可能性大，必要时给予吗啡片止痛对症处理。讨论要解决的问题讨论要解决的问题n主要的护理诊断及护理措施？护理诊断护理诊断 n n2 2 体液过多体液过多 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关水钠潴留有关n n3 3营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与进食少有关、与胰与进食少有关、与胰岛素分泌或作用缺陷引起的代谢紊乱有关岛素分泌或作用缺陷引起的代谢紊乱有关n n4 4活动无耐力活动无耐力 与年龄偏大、营养摄入不足有关。与年龄偏大、营养摄入不足有关。n n5 5疼痛疼痛 头痛头痛 与血压高有关与血压高有关n n6 6并发症：肝性脑病、感染并发症：肝性脑病、感染n n7 7潜在并发症潜在并发症 电解质和酸碱平衡紊乱、上消化道出电解质和酸碱平衡紊乱、上消化道出血、肝肾综合征血、肝肾综合征相关知识相关知识-下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成什么是下肢静脉血栓形成？由下肢静脉血栓形成所致静脉炎称为血栓性静脉炎，常见于下肢浅静脉，可由药物静脉注射，或由大，小隐静脉曲张的并发症或脉管炎的伴发病或自身免疫性疾病的一部分而存在着。其临床表现有4大主征：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。发病原因发病原因n n静脉血流淤滞：如长时间制动，卧床者，手术后、偏瘫、静脉血流淤滞：如长时间制动，卧床者，手术后、偏瘫、截瘫患者，下肢静脉血流缓慢、淤滞，血小板与血管内膜截瘫患者，下肢静脉血流缓慢、淤滞，血小板与血管内膜接触机会增多，血小板可能沉积粘附在血管内膜上，构成接触机会增多，血小板可能沉积粘附在血管内膜上，构成血栓形成的核心。血栓形成的核心。血液高凝状态：如创伤、手术、大面血液高凝状态：如创伤、手术、大面积烧伤等因素造成失血、失液而又补充不足或妊娠、肿瘤、积烧伤等因素造成失血、失液而又补充不足或妊娠、肿瘤、高龄、肥胖及其他疾病等患者自身因素，均可使机体处于高龄、肥胖及其他疾病等患者自身因素，均可使机体处于高凝状态。高凝状态。静脉内膜损伤：手术可造成血管内膜直接和静脉内膜损伤：手术可造成血管内膜直接和间接损伤，如静脉穿刺、输注刺激性药物、外伤、感染等间接损伤，如静脉穿刺、输注刺激性药物、外伤、感染等因素，均可造成静脉壁损伤，当静脉壁损伤后血小板黏附因素，均可造成静脉壁损伤，当静脉壁损伤后血小板黏附其上，发生聚集，促进血栓形成。其上，发生聚集，促进血栓形成。引起静脉血栓的危险因素引起静脉血栓的危险因素n n高危因素高危因素:骨折骨折(髋部或大腿髋部或大腿)/)/髋或膝关节置换髋或膝关节置换/大型大型普外科手术普外科手术/大的创伤大的创伤/脊髓损伤脊髓损伤 n n中危因素中危因素:关节镜膝部手术关节镜膝部手术/中心静脉置管中心静脉置管/化疗化疗/慢慢性心衰或呼吸衰竭性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗雌激素替代治疗/恶性肿瘤恶性肿瘤/口口服避孕药服避孕药/瘫痪瘫痪/妊娠妊娠/产后等产后等 n n低危因素低危因素:卧床卧床3 3天天/长时间旅行静坐不动（如长长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）时间乘汽车或飞机旅行）/年龄年龄/腔镜手术（如胆囊腔镜手术（如胆囊切除术）切除术）/肥胖肥胖/静脉曲张静脉曲张 问题讨论问题讨论n n如何防止静脉血栓脱落n n针对下肢静脉血栓形成的患者，我们应给予怎样的护理。如何防止静脉血栓脱落如何防止静脉血栓脱落1.要求绝对卧床休息23周、且患肢制动。2.避免突然体位改变，床上活动时避免活动过大。禁止挤压、按摩、热敷下肢。3.避免增加腹压的因素：保持大便通畅，避免屏气用力的动作；避免剧烈咳嗽等。测量方法测量方法1.1.测量点分别为髌骨上缘测量点分别为髌骨上缘15cm15cm处和髌骨下缘处和髌骨下缘10cm10cm处处 。2.2.双侧相差双侧相差1cm1cm既考虑有临床意义。既考虑有临床意义。预防措施预防措施n n对于长期卧床患者，应协助患者定时翻身、活动双下肢、按摩和关节被动运对于长期卧床患者，应协助患者定时翻身、活动双下肢、按摩和关节被动运动，并注意保暖，避免在寒冷环境下暴露肢体。手术后应指导和鼓励患者进动，并注意保暖，避免在寒冷环境下暴露肢体。手术后应指导和鼓励患者进行早期床上活动，包括深呼吸、下肢的被动和主动运动。在下肢感觉未恢复行早期床上活动，包括深呼吸、下肢的被动和主动运动。在下肢感觉未恢复前，护士应给予被动运动和按摩，前，护士应给予被动运动和按摩，1 1次次/h/h，3535 min/min/次，双腿轮流进行。适度次，双腿轮流进行。适度按摩腓肠肌，可加速下肢血液循环，促进下肢静脉回流，下肢感觉肌力恢复按摩腓肠肌，可加速下肢血液循环，促进下肢静脉回流，下肢感觉肌力恢复后，指导患者作膝、踝、趾关节的伸屈和举腿运动，病情允许的情况下，鼓后，指导患者作膝、踝、趾关节的伸屈和举腿运动，病情允许的情况下，鼓励患者尽早离床活动。下肢骨科手术后，应指导患者进行早期患肢肌肉等长励患者尽早离床活动。下肢骨科手术后，应指导患者进行早期患肢肌肉等长收缩练习，渐进为髋、膝关节的屈伸练习，由被动进为主动。避免在膝下垫收缩练习，渐进为髋、膝关节的屈伸练习，由被动进为主动。避免在膝下垫硬枕和过度屈髋，以免影响静脉回流，避免过紧的腰带、丝袜和紧身衣物。硬枕和过度屈髋，以免影响静脉回流，避免过紧的腰带、丝袜和紧身衣物。对长期输液者应尽量保护其静脉，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺，输对长期输液者应尽量保护其静脉，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺，输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外，避免在下肢静脉输液。注刺激性药物时，避免药液渗出血管外，避免在下肢静脉输液。下肢静脉血栓形成的护理下肢静脉血栓形成的护理n n病情观察n n密切观察患者生命体征，尤其注意呼吸情况，观察有无不明原因的呼密切观察患者生命体征，尤其注意呼吸情况，观察有无不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、咯血等，同时注意观察下肢皮温度、颜色、弹吸困难及气促、胸痛、咯血等，同时注意观察下肢皮温度、颜色、弹性、疼痛及肿胀程度、患肢的感觉、足背动脉的搏动情况，每天测量性、疼痛及肿胀程度、患肢的感觉、足背动脉的搏动情况，每天测量并记录下肢周径，观察并了解疾病的发展及恢复情况，如有异常及时并记录下肢周径，观察并了解疾病的发展及恢复情况，如有异常及时通知医生。遵医嘱进行抗凝、溶栓、祛聚和水化治疗，监测生命体征，通知医生。遵医嘱进行抗凝、溶栓、祛聚和水化治疗，监测生命体征，注意出血情况，每天按时监测凝血酶原。注意出血情况，每天按时监测凝血酶原。n n下肢深静脉血栓患者要避免劳累、撞伤、砸伤及冻伤下肢深静脉血栓患者要避免劳累、撞伤、砸伤及冻伤;鞋袜要宽松鞋袜要宽松;要要保暖防寒。保持患肢清洁卫生，避免刺激损害皮肤。保暖防寒。保持患肢清洁卫生，避免刺激损害皮肤。n n患肢的保护与保温患肢的保护与保温患者应绝对卧床休息患者应绝对卧床休息2 2周，早期卧床休息非常重要，抬高患肢高于心脏周，早期卧床休息非常重要，抬高患肢高于心脏202030cm30cm的同时，膝关节微屈的同时，膝关节微屈1515，患肢制动，严禁按摩患侧肢体，避免血栓脱，患肢制动，严禁按摩患侧肢体，避免血栓脱落，对休克应取休克卧位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励落，对休克应取休克卧位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但避免剧烈运动。每天测量患肢周径，观察肿胀情况。患者逐渐下床活动，但避免剧烈运动。每天测量患肢周径，观察肿胀情况。下肢深静脉血栓患者要避免劳累、撞伤、砸伤及冻伤下肢深静脉血栓患者要避免劳累、撞伤、砸伤及冻伤;鞋袜要宽松鞋袜要宽松;要保暖防寒。要保暖防寒。保持患肢清洁卫生，避免刺激损害皮肤。保持患肢清洁卫生，避免刺激损害皮肤。n n饮食调理饮食调理下肢深静脉血栓患者多食新鲜蔬菜、水果、适量的蛋肉，低脂肪、低热量为宜。下肢深静脉血栓患者多食新鲜蔬菜、水果、适量的蛋肉，低脂肪、低热量为宜。n n预防褥疮预防褥疮 下肢深静脉血栓患者要长时间卧床，容易形成褥疮。要病人多翻身，下肢深静脉血栓患者要长时间卧床，容易形成褥疮。要病人多翻身，患肢要经常变换体位，活动膝及踝关节，易压部位可用滑石粉按摩或患肢要经常变换体位，活动膝及踝关节，易压部位可用滑石粉按摩或用生理盐水清洁局部，可预防褥疮的发生。用生理盐水清洁局部，可预防褥疮的发生。n n加强肢体功能的锻炼加强肢体功能的锻炼下肢深静脉血栓患者坚持适当的活动，促进下肢血液循环，防止关节的挛缩，下肢深静脉血栓患者坚持适当的活动，促进下肢血液循环，防止关节的挛缩，肌肉的萎缩。若患血栓性静脉炎，抬高抬高床脚肌肉的萎缩。若患血栓性静脉炎，抬高抬高床脚15cm15cm，局部热敷，压迫刺激，局部热敷，压迫刺激腓肠肌，加速回心血量，可减少下肢的肿胀。腓肠肌，加速回心血量，可减少下肢的肿胀。n n心理护理心理护理由于血管病的病程长、痛苦大，下肢深静脉血栓患者容易失去治疗的由于血管病的病程长、痛苦大，下肢深静脉血栓患者容易失去治疗的信心，所以要多多鼓励病人，树立战胜病魔的信心，要有乐观精神，信心，所以要多多鼓励病人，树立战胜病魔的信心，要有乐观精神，心情要舒畅，生活要有规律，解除思想负担。心情要舒畅，生活要有规律，解除思想负担。出院指导出院指导n n指导患者注意休息、抬高患肢、注意保暖、避免抓挠和蚊虫叮咬。下床活动指导患者注意休息、抬高患肢、注意保暖、避免抓挠和蚊虫叮咬。下床活动时穿弹力减压袜，以促进下肢静脉回流。避免长时间站立。时穿弹力减压袜，以促进下肢静脉回流。避免长时间站立。3636个月后鼓励患个月后鼓励患者坚持锻炼，如步行、骑自行车，者坚持锻炼，如步行、骑自行车，20302030 min/min/次，每天尽量多次锻炼，以促次，每天尽量多次锻炼，以促进侧支循环建立。遵医嘱服用抗凝药物至少持续进侧支循环建立。遵医嘱服用抗凝药物至少持续612612个月，以防复发，高凝个月，以防复发，高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗时间长短可无限制。出院后仍需穿弹力袜状态不能消除的病例，抗凝治疗时间长短可无限制。出院后仍需穿弹力袜3 36 6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢，坚持适量活动，不可长时间保持个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势。如久站久坐，以防复发同一姿势。如久站久坐，以防复发;禁烟禁烟;告知患者持续应用抗凝药物对预告知患者持续应用抗凝药物对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险。嘱防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险。嘱其严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。其严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。护理措施护理措施 健康教育健康教育护士长小结护士长小结谢谢聆听！敬请指教！