新时代中国居民健康保障获得感变化趋势及影响因素研究.pdf

第 卷第期V o l N o 统 计 与 信 息 论 坛J OUR NA LO FS T AT I S T I C SAN DI N F O RMAT I ON 年月S e p 【社会与管理统计】收稿日期:基金项目:国家自然科学基金面上项目“激励相容视角下农村居民慢性病经济风险协同治理机制研究”();国家自然科学基金青 年 项目“家庭 经济 风险 保 护视 角下 中 国 城 乡 居 民 重 大 疾 病 风 险 因 素 及 预 测 模 型 研 究”();教育部人文社会科学研究规划基金项目“医疗保险视角下流动人口健康不平等形成机制与政策优化研究”(Y J A Z H )作者简介:郭冰清,女,河南安阳人,博士生,研究方向:卫生经济,健康保障等;姚强(通讯作者),男,江苏徐州人,博士,副教授,研究员,研究方向:卫生服务,健康保障和科学计量学等.新时代中国居民健康保障获得感变化趋势及影响因素研究郭冰清,姚强 a,b(香港大学 公共卫生学院,中国 香港 ;武汉大学a 政治与公共管理学院,b 社会保障研究中心,湖北 武汉 )摘要:中国特色社会主义进入新时代,切实增强群众的获得感、幸福感和安全感成为中国医药卫生体制改革的重要使命.然而,目前尚无研究系统探究新时代以来中国居民医改获得感的变化趋势和影响因素.基于 年中国社会状况综合调查数据,利用多层有序逻辑斯蒂回归模型,从社会决定论、社会心理学和理性选择三个维度,系统分析了中国居民医疗服务、医疗保障满意度的变化趋势及影响因素.结果显示:新时代以来中国居民医疗服务和医疗保障满意度呈“U型”变化趋势,在 年达到谷值;医疗服务满意度分布和变化趋势较好.新冠疫情后,两项满意度均显著改善.社会决定论方面,受教育程度高、收入水平较高居民的两项满意度均较低,准中年居民医保满意度最低;社会心理学方面,城市、主观社会阶层较低的居民两项满意度均较低,外省居民的医保满意度也较低;理性选择方面,无医疗保险、发生难以承受的医疗开支、人均卫生财政支出较少地区的居民两项满意度均较低,政府支出占卫生费用比例较低、灾难性卫生支出发生率较高地区居民的医疗保障满意度较低.研究有助于从需方视角全面理解新时代以来中国医药卫生体制改革的效果,把握获得感变化的内在规律及关键因素,对中国特色社会主义新时代中国医改政策的精准调整具有一定参考价值.关键词:医疗卫生体制改革;医疗卫生服务提供;医疗保障;中国社会状况综合调查;多层有序逻辑斯蒂模型中图分类号:F 文献标志码:A文章编号:()引用格式:郭冰清,姚强新时代中国居民健康保障获得感变化趋势及影响因素研究J统计与信息论坛,():C i t a t i o nF o r m:GUO B i n g q i n g,YAO Q i a n g R e s e a r c ho nt r e n d sa n df a c t o r so fg a i n i n gs e n s eo fC h i n e s er e s i d e n t sh e a l t hs e c u r i t y i nt h en e we r aJ J o u r n a l o f s t a t i s t i c sa n d i n f o r m a t i o n,():一、引 言健康保障作为维护人类基本健康权的重要制度,在整个公共服务体系中占据重要地位.医疗卫生服务(简称“医疗服务”)和医疗保障(简称“医保”)既是居民健康保障体系的核心部分,也是近年来中国深化医疗卫生体制改革的重难点.年,国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风提出“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”观点,使得健康保障成为学界和社会关注的焦点问题.年全国“两会”期间,“看病难、看病贵”入选百姓关注的十大问题,并入选“两会热词”.为解决该问题,中国 年启动了新一轮医改,推进基本医疗保障制度、基层医疗卫生服务体系、国家基本药物制度和公立医院等重点领域改革.党的十八大以来,中国特色社会主义进入新时代,全面深化改革坚持聚焦群众最关心、最直接、最现实的利益问题,将健康领域改革纳入重大民生改革和重点制度建设.年,习近平总书记视察湖北时指出,人民群众不但要求看得上病、看得好病,更希望看病更舒心、服务更体贴.年,中共中央、国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见 指出,在改革推行过程中应当及时回应社会关切,合理引导预期.可见,随着中国医改的深化,居民的医改获得感也成为施政重点.前期研究表明,满意度是反映居民获得感的有效指标.因此,全面了解改革历程中,尤其是新时代以来中国居民医疗服务和医疗保障满意度的变化趋势和影响因素,对研判改革效果、明确改革方向十分重要.年新医改以来,中国学者对居民的医疗服务、医保满意度极为关注,主要研究了医疗、医保满意度的影响因素.其一,着眼于宏观体系,探究居民医疗服务或医保体系满意度的影响因素,如户籍、年龄等个人特征和财政支出差异、省直管县改革等宏观因素的影响 .其二,着眼于微观服务,探究居民对就诊体验、技术水平、医务人员态度等的满意度,影响因素多集中于基本人口学特征或医疗机构拥挤程度等机构特征.但是,目前研究较少同时考察个体和宏观因素,且尚未发现基于全国代表性样本分析新时代以来中国居民医疗服务、医保体系满意度长期变化趋势.本文利用具有全国代表性的中国社会状况综合调查(C h i n e s eS o c i a lS u r v e y,C S S)年数据,基于涵盖社会决定论、社会心理学途径和理性选择途径的综合性分析框架,通过多层有序逻辑斯蒂模型(M u l t i l e v e lO r d e r e dL o g i s t i cM o d e l),系统分析中国特色社会主义新时代以来中国居民的医疗服务和医保体系满意度的变化趋势,探究个体和宏观因素对居民医疗服务、医保满意度的影响机制,为中国医改政策的效果评价和进一步完善提供证据.二、理论分析与文献评述目前,国内外用于分析公共服务满意度的代表性理论如下:第一,期望理论.该理论将顾客满意度概念引入公共服务领域,认为公共服务的满意度是指服务对象将体验与期望进行对比得出的心理体验,且期望越高、体验越差,对公共服务的满意度就越低.第二,参照点理论.该理论认为显著影响公共服务满意度的不是公共服务供给的绝对量,而是相对量,包括当地纵向比较和与相邻地区横向比较.第三,安德森模型.安德森模型多用于分析卫生服务利用的影响因素.雷咸胜对模型进行拓展,认为倾向性特征、使能资源、需要、卫生政策和卫生资源因素会影响个体的医疗服务满意度.此外,刘成和李秀峰基于隐形态度概念分析发现社会信任和公平感高的个体对医疗服务的满意度更高.雷咸胜基于社会化结构理论,从个体、政策环境和医疗资源维度解释了居民卫生服务满意度的差异.然而,目前理论框架及研究往往只关注单一方面因素,或仅适用于特定公共服务,难以全面反映公共服务满意度.本文借鉴杨道田基于中外文献梳理的公民满意度研究路径,构建包括社会决定途径、社会心理学途径和理性选择途径的公共服务满意度综合性分析框架.社会决定论(S o c i o l o g yD e t e r m i n i s m)认为个人特征是影响政治态度的关键因素,因为这些特征决定了公民所属的次级团体、社会脉络、信息脉络和个人网络,而这些天然的次级团体通常具有较固定的态度倾向.主要包含两类影响因素:其一,基本的人口学特征,如性别、年龄、婚姻状况、宗教信仰、种族民族等;其二,公民所处的社会阶层,如收入、职业等.Y u a n基于 年个国家 个样本的调查数据发现,女性和低收入群体对医疗服务体系更不满意,而老年人则对医疗服务体系更满意.邓大松等基于沈阳市辖区居民的 个调查样本探究了城镇医疗保障满意度的影响因素,发现学历为硕士及以上、职业为农林牧副渔人员和收入水平为中上者的满意度最低.刘中起和瞿栋基于 年中国综合社会调查发现,客观职业阶层越高的居民对公共服务的满意度越低.据此,本文提出假设:假设:社会决定论因素(包括性别、婚姻状况、年龄等人口学特征和受教育程度、职业和收入等所处客观社会阶层)与居民的医疗服务、医保体系满意度显著相关.社会心理学途径(S o c i a l P s y c h o l o g i c a lA p p r o a c h)强调公民对特定社会团体的心理归属感会影响其对公共服务的满意度,因为心理归属感影响社交范围,在互动中,个人的态度和观念会与团体的价值观融合.统计与信息论坛基于该途径,既往研究主要探讨了四类因素.其一,政党身份.纪江明等基于中国 个中心城市的调查数据发现,中共党员对医疗保障更满意.其二,主观社会阶层.刘中起和瞿栋发现,与客观社会阶层相反,主观社会阶层较高的受访者对公共服务的满意度也较高.其三,城乡身份.一方面,中国城乡间医疗服务、医保体系差距明显.农村医疗卫生资源数量和质量长期落后于城市,新农合待遇也低于城职保和城居保.另一方面,诸多研究发现农村居民公共服务满意度反而较高.这可能是因为长期以来农村居民预期较低,改革为其带来的福利改进幅度也更大.如刘亚囡等基于 年山东省的 份调查问卷研究发现,农村居民对基本公共卫生服务的整体满意度高于城市居民,城市老年人对医务人员技术和服务态度尤其不满意.雷咸胜基于 年中国综合社会调查的研究也得出了类似结论.其四,地域身份.Z h e n g等人系统梳理了中国流动人口医保政策,发现地区分隔的户籍、医保制度使居民在户籍地外难以获得有效的社会医疗保障 .Y a o等学者基于 年中国流动人口动态监测调查研究发现,居住在参保地外的居民卫生服务利用较低,但没有涉及对满意度的探讨.总之,无本地户口的居民可能难以享受到医保福利,增加了就医经济风险,从而导致对医疗服务、医保不满意.此外,相关研究集中于医疗服务体系满意度,对医保的关注不足.由此,本文提出假设:假设:社会心理学因素(政党身份、主观社会阶层、城乡身份和地域身份等)与居民的医疗服务、医保体系满意度显著相关.理性选择途径强调公民个人计算(P e r s o n a lC a l c u l a t i o n)的重要性.即从公共服务中获得福利较多的居民对公共服务更满意,而获得福利较少、生活境遇较差的居民则更不满意.既往研究常涉及个体层面和宏观层面两类影响因素.个体层面主要包含:第一,医疗保险类型.中国各类医疗保险待遇不一,造成了居民所获福利的不平等.Z h u等学者基于中国社会状况综合调查 年的数据,发现拥有医疗保险的居民对医疗服务体系的满意度更高,但未探究各类医疗保险参保者满意度的差异.第二,个人医疗支出.医保制度的核心功能是减轻居民就医负担,而医疗费用会直接影响居民对医疗服务的满意度.P e n g等人利用灰色关联分析模型,基于中国综合社会调查 年和 年数据,发现自付费用占医疗支出比例是影响医疗服务体系满意度的第二大因素.Z h u等同样发现,发生过难以承受的医疗开支的居民更容易对医疗服务体系不满.由此提出假设:假设:个体层面的理性选择途径因素(包括医疗保险类型和医疗支出)与居民的医疗服务、医保体系满意度显著相关.宏观层面:第一,卫生财政投入水平.公共财政投入综合反映了本地医疗服务、医保公共服务的供给水平影响居民的满意度.纪江明等基于中国 个中心城市的调查发现,人均社会保障财政支出水平能显著影响居民对社会保障的满意度.第二,卫生经费中的公共资金比例.Y u a n研究发现,卫生经费中公共资金比例高的国家,公众卫生体系的满意度更高.P e n g等人基于中国的研究也发现,政府支出占卫生经费的比例是影响医疗服务体系满意度最重要的因素.第三,医疗卫生资源配置状况.P e n g等人的研究发现,每千人口病床数和每千人口卫生人员数在居民医疗服务体系满意度因素中处于第三位和第四位.Y u a n研究发现,医师、病床密度与满意度负相关,但未探究原因.盛娅农基于重庆市 户农村居民样本的研究也证实了这一观点.但目前中国还较少有研究同时将个体和宏观因素纳入回归模型,现存结果可能存在一定偏差.由此本文提出假设:假设:宏观层面的理性选择途径因素(包括卫生财政支出、卫生经费中的政府支出占比、每万人口床位数、每万人口三级医院数、灾难性卫生支出发生率)与医疗服务、医保体系满意度显著相关.理论分析框架如图所示.综上所述,国内外学者对健康保障满意度的影响因素已进行了诸多理论探讨和实证研究,但仍有可改进之处.第一,实证研究多仅关注医疗服务体系,对医保满意度的关注不足,更缺少同时关注两大体系的研究.第二,针对中国问题的研究或仅覆盖单一省份,全国代表性不足,;或虽采用全国代表性数据,却仅基于单一年份数据进行研究,难以反映全国满意度长期变化趋势,.第三,理论框架视角单一,或仅关注特定因素,或不能适用于多种公共服务 ,有待学者发展综合性理论框架.第四,方法层面鲜有研究使用多郭冰清,姚强:新时代中国居民健康保障获得感变化趋势及影响因素研究图医疗服务、医疗保障满意度理论分析框架层模型,系统考察个体和宏观两大层面因素对医疗服务、医保体系满意度的影响.而考察宏观因素对个体满意度的影响更具政策价值.Y u a n虽使用了多层线性模型且涵盖了个体和宏观因素,但属于跨国研究,对中国情况缺乏深入探讨.三、研究设计(一)研究样本本文使用 年中国社会状况综合调查(C S S)数据.该调查由中国社会科学院社会学研究所主持开展,调查对象为 岁人口,具有全国代表性,覆盖个人基础信息、就业情况、家庭结构、经济状况等信息.剔除 岁以下、岁以上样本和含缺失值样本后,最终得到来自 个省份的有效个体样本 个,每个省份样本不少于 个,因数据缺失,不含新疆维吾尔自治区、港澳台地区.其中,年样本量 个,年 个,年 个,年 个,年 个,形成纵向重复截面数据.同时,本文所涉宏观数据来自 中国统计年鉴()、中国卫生统计年鉴()、中国卫生和计划生育统计年鉴()和 中国卫生健康统计年鉴().中国社会状况综合调查并非面板调查,这意味着本文无法捕捉同一个体在 年至 年间医疗服务、医保满意度的变化,也无法进行因果推断,这是本文的局限性之一.但是,在相关面板调查缺失的情况下,使用重复截面数据也有其合理性,在中国社会心态变化趋势研究中应用广泛,.首先,对趋势研究而言,中国社会状况综合调查各单一年份截面数据都具有全国代表性,能够较好反映当年全国满意度的整体水平;通过对个体和宏观因素的控制,能部分消除无法控制个体固定效应带来的偏差.其次,影响因素研究中,使用重复截面数据扩大了样本量,能够支持更多实证研究,也为探究时间趋势或控制时间固定效应提供了可能,一定程度上减少了估计偏误.(二)变量定义被解释变量医疗服务满意度.通过问题“您认为所在地方政府提供医疗卫生服务的工作做得好不好”测量,五个属性分别为“很好”“比较好”“不清楚”“不太好”“很不好”.为统一表述,本文将该变量的五个属性赋值为非常不满意,比较不满意,不清楚,比较满意,非常满意.医保满意度.通过问题“请用 分,来表达您对医疗保障方面的满意度”测量.为便于理解,本文将该变量转换为有序的分类变量.将分归类为非常不满意,分归类为比较不满意,分归类为一般,分归类为比较满意,分归类为非常满意.解释变量时间效应.为探究医疗服务和医保满意度的变化趋势,本文在模型中加入时间固定效应,以 年为参照组,分析满意度的变化情况.社会决定论途径.第一,人口学特征方面,本文选择性别、婚姻状况、年龄和年龄的平方.第二,社会阶统计与信息论坛层方面,选择受教育程度、职业(是否从事专业技术性工作)和家庭经济状况.其中,家庭经济状况通过家庭人均年消费测量.社会心理学途径.第一,是否为中共党员,反映政党身份.第二,主观社会阶层.将原数据中的“中上”和“上”合并赋值为“上等”,“中”赋值为“中等”,“中下”和“下”合并赋值为“下等”.第三,城乡身份,即户口类型是否为农业户口.第四,地域身份,即是否拥有本省户口.理性选择途径.个体层面.其一,过去一年家庭是否发生了难以承受的医疗开支,反映医保制度对受访者家庭实际的经济保护作用.其二,医疗保险类型,包括新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、公费医疗等.省级层面.其一,本省人均卫生财政支出,由本省卫生财政支出除以年末总人口数得出,综合反映一省医疗、医保公共服务的供给水平.其二,本省卫生总费用中的政府支出占比,综合反映医疗服务、医保服务供给水平.其三,针对医疗服务满意度,本文还纳入了该省的每万人口拥有医疗卫生机构床位数,反映该省医疗资源的供给数量;纳入每万人拥有三级医院数,反映该省医疗资源的供给质量.其四,针对医保体系满意度,本文还纳入该省的灾难性卫生支出发生率,反映该省医保体系为居民提供的家庭财务风险保护效果.同地区灾难性卫生支出的发生率也可能影响居民对医保有效性的感知.由于数据缺失,年灾难性卫生支出发生率无法测算,本文基于本省 年发生率利用均值进行插补.解释变量具体赋值方式及样本分布情况见表.(三)模型设定首先,本文使用P e a r s o n卡方检验从单因素角度分析了 年医疗服务、医保满意度的分布是否发生了显著变化.其次,引入多层有序逻辑斯蒂回归模型,分析了医疗服务和医保满意度的个体、宏观层面影响因素.多层模型能更有效地处理具有嵌套结构的非独立数据,探究宏观因素对个体层面被解释变量的影响.本研究所使用的样本来自 个省份,每个省份又包含从 到 不等的个体样本,形成了“个体省份”的两层嵌套数据.本文分别针对医疗服务、医保满意度构建了多层有序逻辑斯蒂回归模型,以零模型(N u l lM o d e l)为起点,基于似然比检验(L i k e l i h o o dR a t i oT e s t,L Rt e s t)和赤池信息准则(A k a i k eI n f o r m a t i o nC r i t e r i o n,A I C)逐步优化模型.最终,医疗服务、医保满意度分析均选择全模型(F u l lM o d e l),详细建模过程如下.第一步,建立零模型,考察被解释变量医疗服务、医保体系满意度是否存在显著的层间差异,即是否有必要使用多层模型.表达式如式()、式().j代表省级层次,i代表个体层次.式()中,Yi j代表j省份的个体i的医疗服务或医保满意度.s,分别表示满意度从低到高的个等级.P(Yi js)表示Yi j等于分类s及以上的累计概率,P(Yi js)则代表Yi j等于分类s以下的累计概率.l nP(Yi js)P(Yi js)反映了有序逻辑斯蒂模型,表示优势比(O d d sR a t i o,O R)的对数.j表示第一层模型的斜率,i j代表第一层模型的随机扰动项.式()中,和j分别表示第二层模型的截距项和随机扰动项.同普通逻辑斯蒂模型相比,零模型下的医疗服务、医保模型的A I C值分别为 和 ,均小于普通逻辑斯蒂模型的A I C值 和 .L R统计量对应P值均小于 ,说明引入多层模型显著改进了模型,使用多层模型是必要的.第一层模型:l nP(Yi js)P(Yi js)ji j()第二层模型:j j()第二步,在零模型基础上纳入个体层面变量,形成随机系数模型(R a n d o mC o e f f i c i e n tM o d e l),在不考虑宏观因素情况下,探究个体层面变量对医疗服务、医保满意度的影响,公式如式()().其中,Xi j代表第j省的个体i的个体层面解释变量,包括年份、社会决定论途径、社会心理学途径、个体层面理性选择途径的各变量.j代表个体层面解释变量的偏回归系数.和j则分别表示j的截距和随机扰动项,其余部分含义与零模型一致.同零模型相比,随机系数模型下的医疗服务、医保模型的A I C值分别等于 和 ,均小于零模型的A I C值,L R统计量对应P值均小于 ,说明纳入个体层面变量显著优化了模型.郭冰清,姚强:新时代中国居民健康保障获得感变化趋势及影响因素研究表变量赋值与样本基本情况变量及赋值 年 年 年 年 年合计n均值/n均值/n均值/n均值/n均值/n/均值社会决定论性别男 女 婚姻状况无配偶 有配偶 年龄 年龄 受教育程度小学及以下 中学 专科 本科及以上 其他 工作性质其他工作 专业技术性工作 家庭人均年消费(万元)社会心理学途径中共党员非中共党员 中共党员 主观社会阶层上等 中等 下等 城乡身份其他户口 农业户口 本地户口外省户口 本省户口 理性选择途径:个人层面难以承受的医疗开支未发生 发生了 医疗保险类型无医保 城职保 城居保 公费医疗 新农合 其他 两个及以上医保 理性选择途径:省级层面人均卫生财政支出(万)卫生费用中政府支出()万人口医疗卫生机构床位数 万人口三级医院数 灾难性卫生支出发生率低于或等于 高于 统计与信息论坛第一层模型:l nP(Yi js)P(Yi js)jjXi ji j()第二层模型:j j()j j()第三步,继续纳入省级层面变量,形成以截距为结果模型(I n t e r c e p t a s O u t c o m eM o d e l).综合考察个体、宏观因素对医疗服务、医保满意度的影响,但暂不考虑个体层面因素偏回归系数的省际差异,如式()()所示.其中,Zi j代表省层面的理性选择因素,其余部分含义与前文一致.随机截距模型下医疗服务、医保模型的A I C值分别为 和 ,均小于随机系数模型的A I C,且L R统计量对应P值均小于 ,即纳入省级层面变量优化了模型.第一层模型:l nP(Yi js)P(Yi js)jjXi ji j()第二层模型:j Zi jj()j j()第四步,建立全模型.年到 年,中国正处于城乡居民医保制度合并进程中,各省合并时间不一,且既往研究发现各地合并进程与本文所纳入的各省级变量密切相关.因此,本文进一步将城乡身份变量纳入以斜率为结果模型(S l o p e a s O u t c o m eM o d e l),如式()().其中,j_u r b a n代表城乡身份的偏回归系数,是j的组成部分之一.将其写入式(),表示省份变量可能影响城乡身份的偏回归系数,其余部分含义与前文一致.全模型下的医疗服务、医保满意度模型的A I C值分别为 和 ,均小于随机截距模型的A I C值,L R检验统计量均小于 ,即全模型更优,最终本文选择全模型.第一层模型:l nP(Yi js)P(Yi js)jjXi ji j()第二层模型:j Zi jj()j_u r b a n Zi jj()多层有序逻辑斯蒂模型的偏回归系数的含义难以直接理解和解释,因此本文对如上四类模型进行反对数转换,得到优势比(O d d sR a t i o),公式如式().O d d sR a t i o l nP(Yi js)P(Yi js)E x pl nP(Yi js)P(Yi js)()此外,为检验多层有序逻辑斯蒂回归模型的稳健性,本文还使用多层线性模型进行了数据分析.将医疗服务、医保满意度视为取值到的连续变量,模型表达式与式()()类似,仅需将l nP(Yi js)/(P(Yi js)替换为Yi j,也无需进行反对数转换.该部分医疗服务、医保模型也均选择了全模型,A I C值和L R统计量对应P值详见实证结果部分.四、实证结果与分析(一)中国居民医疗服务和医保满意度的变化趋势中国居民医疗服务和医保满意度的变化趋势如表和图、图所示.医疗服务满意度方面(图),年,占比最高的分类均为“比较满意”,各年度占比均高于,远超其他分类;占比最低的除 年外均为“非常不满意”,占比低于.卡方检验显示,年满意度分布情况的总体差异具有统计学上的显著性.对医疗服务持“非常不满意”“比较不满意”态度的居民占比先升后降,分别在 和 年达到峰值.持“非常满意”态度的比例总体呈逐年上升趋势,虽在 年出现小幅下降,后又快速上升,年仅出现小幅下降.总体来看,中国居民医疗服务满意度较高,尤其是从 年开始,变化趋势持续向好.新冠疫情发生后的 年,依旧呈现出持续改善的趋势.医保满意度方面(图),年占比最高的满意度分类为“比较满意”,年、年和 年则均为“一般”.占比最低的分类在 年和 年均为“非常不满意”,比例分别为 和 ;年、年和 年则为“比较不满意”,占比分别为 、和 .卡方检验显示,年满意度分布在统计学上具有显著性.年,持“非常不满意”“比较不满意”“一般”态郭冰清,姚强:新时代中国居民健康保障获得感变化趋势及影响因素研究度居民的占比均先升后降,并在 或 年达到峰值.“比较满意”的比例总体呈现逐年下降趋势,但持“非常满意”态度居民的比例在 年后出现显著上升,在新冠疫情发生后的 年依旧呈上升趋势.总体看,中国居民对医保的满意度相对较低,但 年以来逐渐改善.表 年中国居民医疗服务、医疗保障满意度年度变化趋势满意度 年 年 年 年 年合计nnnnnn卡方值(P值)医疗服务非常不满意 比较不满意 不清楚 (P )比较满意 非常满意 医疗保障非常不满意 比较不满意 一般 (P )比较满意 非常满意 图 年中国居民医疗服务满意度变化趋势图 年中国居民医疗保障满意度变化趋势统计与信息论坛比较医疗服务、医保满意度的分布及变化情况可知.其一,医疗服务满意度的分布情况更好.年医疗服务满意度中“非常满意”和“比较满意”的总占比均高于或接近,而医保满意度中“比较满意”和“非常满意”的总占比却仅有 左右.各年度医疗服务满意度中“非常不满意”的比例均在左右,明显低于医保相应分类所占比例(多高于).其二,医疗服务满意度提升速度更快.如对医疗服务持“非常满意”态度的居民比例在 年小幅下降,但在 年大幅上升,并超过 年水平.对医保“非常满意”的居民比例也在 年大幅下降,但在 年才缓慢恢复,接近 年水平.(二)中国居民医疗服务、医保满意度的影响因素中国居民医疗服务满意度的影响因素中国居民医疗服务满意度影响因素回归结果如表所示.如上文所述,本文最终选择全模型,并主要汇报模型的结果.变化趋势方面同 年相比,在控制其他影响因素后,年、年和 年受访者对医疗服务倾向于满意的概率分别是 年的 倍、倍和 倍,且在的水平上具有统计学意义(P ).年则不显著.这与描述性统计分析的结果一致,中国医疗服务满意度趋势呈“U型”,虽在 年出现短暂的下降,但此后持续改善,年和 年均高于 年的水平.社会决定论下,人口学特征中,性别和婚姻状况显著影响居民的医疗服务满意度,男性和有配偶的居民对医疗服务产生不满意的概率更高.客观社会经济阶层的变量均与医疗服务满意度显著负相关.以受教育程度在小学及以下的居民为参照组,受教育程度为中学、专科、本科及以上的居民对医疗服务不满意的概率更高,倾向于满意的概率依次是参照组的 倍、倍和 倍(P );从事专业技术工作者更容易对医疗服务感到不满意,对医疗服务倾向于满意的概率是其他居民的 倍(P );家庭人均年消费越高的居民越容易对医疗服务不满意,居民家庭人均年收入每提高万元,对医疗服务倾向于满意的概率缩小为原来的 倍(P ).总之,客观社会经济阶层较高的居民对医疗服务更容易不满意.这与刘中起、瞿栋的研究结论一致.根据马斯洛需求层次理论,客观社会经济阶层较高的居民有更高层次需求,如良好的医患关系、舒适的就诊环境等,而这恰是中国医疗服务体系的短板.如上结果部分支持了假设,大多数社会决定论因素显著影响居民的医疗服务满意度.社会心理学途径下,相比于非中共党员,中共党员的医疗服务满意度更高,中共党员对医疗服务倾向于满意的概率是非中共党员的 倍(P ).认为自己处于“中等”或“下等”阶层的居民对医疗服务倾向于满意的概率为“上等”阶层居民的 和 倍(P ),这也与既往研究发现一致.拥有农业户口的居民满意度高于其他居民,前者对医疗服务倾向于满意的概率是后者的 倍(P ).该结果与诸多研究一致,可能反映医改对农村居民健康福利的改善幅度更大,同时反映农村居民对卫生服务的期待较低,.地域身份方面,是否拥有本省户口对居民的医疗服务满意度无显著影响.假设得到了部分支持,社会心理学途径的大多数因素与居民的医疗服务体系满意度显著相关.理性选择途径个人层面变量均显著影响居民的医疗服务满意度.其一,所在家庭过去年发生过难以承受医疗开支的居民对医疗服务倾向于满意的概率仅为其他居民的 倍(P ).其二,与无医保的居民相比,拥有各类社会医疗保险的居民(公费医疗除外)对医疗服务感到满意的概率都更高.满意度从高到低排列依次为两种及以上医保、城居保、新农合、其他、城职保,对医疗服务倾向于满意的概率依次是无医保居民的 倍、倍、倍、倍和 倍(P ).同时,这也反映中国各类医保间待遇和财务保护能力尚存差异.假设得到支持,个人层面理性选择因素显著影响医疗体系满意度.理性选择途径省级层面变量中,仅本省人均卫生财政支出对医疗服务满意度呈显著的正向影响,控制其他影响因素后,本省人均卫生财政支出每增加万元,该省居民对医疗服务倾向于满意的概率扩大为原来的 倍(P ).政府支出占卫生费用比例、万人口医疗卫生机构床位数、万人口三级医院数对医疗服务满意度均无显著影响(P ).假设并未获得太多支持,宏观层面理性选择因素对个体医疗体系满意度的影响有限,地方卫生系统常用的增设医院、扩大床位数等手段很可能收效甚微.郭冰清,姚强:新时代中国居民健康保障获得感变化趋势及影响因素研究表基于多层有序逻辑斯蒂模型的中国居民医疗服务体系满意度影响因素影响因素参照组模型模型模型模型个体层面性别男女 ()()()婚姻状况无配偶有配偶 ()()()年龄 ()()()年龄 ()()()受教育程度小学及以下中学 ()()()专科 ()()()本科及以上 ()()()其他 ()()()工作性质其他工作专业技术性工作 ()()()家庭人均年消费 ()()()中共党员否是 ()()()主观社会阶层上等中等 ()()()下等 ()()()城乡身份其他户口农业户口 ()()()本地户口外省户口)本省户口 ()()()难以承受的医疗开支未发生发生 ()()()医疗保险类型无医保城职保 ()()()城居保 ()()()公费医疗 ()()()新农合 ()()()其他 ()()()两个及以上医保 ()()()省级层面本省人均卫生财政支出 ()()卫生费用中政府支出占比 ()()万人口医疗卫生机构床位数 ()()万人口三级医院数 ()()年份(年)年 ()()()年 ()()()年 ()()()年 ()()()随机效应v a r(_c o n s)()()()()v a r(城乡身份)()模型统计量样本 L o g l i k e l i h o o d A I C L R检验(P值)注:本表汇报的回归统计量为优势比,括号内为标准差,省略截距项结果.、分别代表在、的水平上显著.下同.模型对应的L R统计量为与有序逻辑斯蒂模型相比所得统计量,其余模型汇报的均为该模型与前一列模型相比较所得统计量.统计与信息论坛中国居民医保满意度的影响因素中国居民医保满意度影响因素回归结果如表所示.如上文所述,本文最终选择全模型,并主要汇报模型估计结果.变化趋势方面,控制其他影响因素后,与 年相比,年居民医保满意度均显著降低(P ),、和 年居民对医保倾向于满意的概率分别是 年的 倍、倍和 倍(P ),说明尽管 年居民医保满意度在逐步改善,但仍未恢复到 年的水平.年居民医保满意度相比于 年显著提高(O R ,P ),说明 年居民医保满意度大幅提升,超过了新时代初期 年的水平.社会决定论下,各人口学特征均显著影响居民的医保满意度.相比于男性和无配偶者,女性(O R ,P )和有配偶者(O R ,P )更容易对医保不满意.年龄对应优势比小于(O R ,P ),但年龄的平方对应优势比大于(O R ,P ),提示年龄与医保满意度呈现正“U”型关系,若将医保满意度视作连续变量,谷值出现在 岁,准中年人群体的满意度最低,拟合曲线如图所示.客观社会经济阶层方面,受教育水平(O R ,P )和家庭人均年消费(O R ,P )与医保满意度负向相关,情况与医疗服务部分一致.工作性质对医保满意度的影响不显著(P ).假设获得了部分支持.图医疗保障满意度与年龄关系散点图社会心理学途径下,同非中共党员相比,中共党员对医保倾向于满意的概率是非中共党员的 倍(P ).以主观社会阶层认同为“上等”的居民为参照组,认为自己属于“中等”或“下等”阶层的居民对医保倾向于满意的概率为参照组的 倍和 倍(P ).拥有农业户口的居民医保满意度高于其他居民(O R ,P ),与医疗服务部分结果一致,年推开的城乡居民医保合并等改革可能较好地改善了农村居民的医保待遇.本省户口居民满意度显著更高,对医保倾向于满意的概率是其他居民的 倍(P ),说明虽然中国正在稳步推进异地就医报销改革,但异地就医报销仍存在诸多不便.假设得到了支持.理性选择途径的个人层面变量中,各变量均对医保的满意度有显著影响.其一,所在家庭过去一年发生过难以承受的医疗开支的居民对医保倾向于满意的概率仅为其他居民的 倍(P ).其二,与无医保的居民相比,拥有各类社会医疗保险的居民都对医保更满意.满意度从高到低排序依次为拥有两个及以上医保、公费医疗、城职保、新农合、其他、城居保,对医保倾向于满意的概率依次分别为无医保居民的 倍、倍、倍、倍、倍和 倍(P ).假设获得了支持.理性选择途径的省级层面变量中,本省人均卫生财政支出优势比为 ,即人均卫生财政支出增加万元,本省居民对医保倾向于满意的概率提高为原来的 倍(P ).政府支出占卫生费用比例优势比为 ,即政府支出占卫生费用比例增加个单位,本省居民对医保倾向于满意的概率提高为原来的 倍(P ).灾难性卫生支出发生率高于 对应的优势比为 (P ),说明灾难性卫生支出发生率较高的地区居民对医保的满意度显著降低.假设获得了支持.郭冰清,姚强:新时代中国居民健康保障获得感变化趋势及影响因素研究表基于多层有序逻辑斯蒂模型的中国居民医疗保障体系满意度影响因素影响因素参照组模型模型模型模型个体层面性别男女 ()()()婚姻状况无配偶有配偶 ()()()年龄 ()()()年龄 ()()()受教育程度小学及以下中学 ()()()专科 ()()()本科及以上 ()()()其他 ()()()工作性质其他工作专业技术性工作 ()()()家庭人均年消费 ()()()中共党员否是 ()()()主观社会阶层上等中等 ()()()下等 ()()()城乡身份其他户口农业户口 ()()()本地户口外省户口本省户口 ()()()难以承受的医疗开支未发生发生 ()()()医疗保险类型无医保城职保 ()()()城居保 ()()()公费医疗 ()()()新农合 ()()()其他 ()()()两个及以上医保 ()()()省级层面本省人均卫生财政支出 ()()卫生费用中政府支出占比 ()()灾难性卫生支出 发生率 年份(年)年 ()()()年 ()()()年 ()()()年 ()()()随机效应v a r(_c o n s)()()()()v a r(城乡身份)()模型统计量样本 L o g l i k e l i h o o d A I C L R检验(P值)注:模型对应的L R统计量为该模型与有序逻辑斯蒂模型相比所得统计量,其余模型汇报的均为该模型与前一列模型相比较所得统计量.(三)稳健性检验为了更好地验证回归结果的稳健性,本文将医疗服务、医保满意度作为连续变量,使用多层线性模型再次估计各因素对两项满意度的影响.医疗服务满意度影响因素的稳健性检验结果见表.根据模型 对应A I C和L R检验结果,本文依据模型 汇报估计结果.对比表中的模型和表中的模型,更换估计模型后,各因素对医疗服务统计与信息论坛满意度的影响方向和显著性总体上.表基于连续变量多层模型的中国居民医疗服务体系满意度影响因素影响因素参照组模型模型 模型 模型 个体层面性别男女 ()()()婚姻状况无配偶有配偶 ()()()年龄 ()()()年龄 ()()()受教育程度小学及以下中学 ()()()专科 ()()()本科及以上 ()()()其他 ()()()工作性质其他工作专业技术性工作 ()()()家庭人均年消费 ()()()中共党员否是 (