感染性心内膜炎ppt课件.ppt

第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第九章第九章感染性心内膜炎感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)(Infective Endocarditis)1 1、掌握感染性心内膜炎的、掌握感染性心内膜炎的临临床表床表现现、诊诊断和断和治治疗疗方法方法2 2、熟悉、熟悉该该病的病理、并病的病理、并发发症症3 3、了解其病因和、了解其病因和发发病机理病机理讲授目的和要求讲授目的和要求讲授主要内容讲授主要内容概述概述发病机制病机制病理病理临床表床表现实验室和其他室和其他检查诊断断标准准治治疗 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis(infective endocarditis，IE)IE)为为心心脏脏内内膜面的微生物感染膜面的微生物感染,体体赘赘生物形成。瓣膜生物形成。瓣膜为为最常受累部位，最常受累部位，但感染也可但感染也可发发生在生在间间隔缺隔缺损损部位或腱索与心壁内膜部位或腱索与心壁内膜根据病程分根据病程分为为急性和急性和亚亚急性，并可分急性，并可分为为自体瓣膜，人自体瓣膜，人工瓣膜和静脉工瓣膜和静脉药瘾药瘾者的心内膜炎者的心内膜炎概 述 病因病因链链球菌和葡萄球菌分球菌和葡萄球菌分别别占自体瓣膜心内膜占自体瓣膜心内膜炎炎(native valve endocarditis)(native valve endocarditis)病原微生物的病原微生物的65%65%和和25%25%急性者急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，主要由金黄色葡萄球菌引起亚亚急性者急性者，草，草绿绿色色链链球菌最常球菌最常见见自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)术后后60天以内者天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多葡萄球菌多见)。术后后60天以后者天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色色链球球菌常菌常见）除）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣瓣环周周围组织和心肌和心肌脓肿。最常累及主。最常累及主动脉瓣脉瓣 静脉静脉药瘾者心内膜炎（者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）多多见于年于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上以上 一、一、亚亚急性急性至少占据至少占据2/32/3的病例，的病例，发发病与以下因素有关：病与以下因素有关：（一）血液（一）血液动动力因素力因素亚亚急性者主要急性者主要发发生于器生于器质质性心性心脏脏病，病，首先首先为为心心脏脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动动脉瓣；其次脉瓣；其次为为先先天性心血管病，如室天性心血管病，如室间间隔缺隔缺损损等等（二）非（二）非细细菌性血栓心膜炎菌性血栓心膜炎血小板微血栓和血小板微血栓和纤维纤维蛋白沉蛋白沉着，成着，成为结节样为结节样无菌性无菌性赘赘生物，是生物，是细细菌定居瓣膜表面的重菌定居瓣膜表面的重要因素要因素自体瓣膜心内膜炎发病机制 （三）短（三）短暂暂性菌血症性菌血症 各种感染或各种感染或细细菌寄居的皮肤黏膜的菌寄居的皮肤黏膜的创伤创伤（如手（如手术术、器械操、器械操作等）常作等）常导导致致暂时暂时性菌血症性菌血症循循环环中的中的细细菌如定居在无菌性菌如定居在无菌性赘赘生物上，感染性心内膜炎生物上，感染性心内膜炎即可即可发发生生 （四）（四）细细菌感染无菌性菌感染无菌性赘赘生物生物 发发生菌血症之生菌血症之频频度和循度和循环环中中细细菌的数量菌的数量细细菌粘附于血小板微血栓和菌粘附于血小板微血栓和纤维纤维蛋白的能力。草蛋白的能力。草绿绿色色链链球菌从口腔球菌从口腔进进入血流的机会入血流的机会频频繁，粘附性繁，粘附性强强，因而，因而为亚为亚急急性感染性心内膜炎的最常性感染性心内膜炎的最常见见致病菌致病菌 二、急性二、急性 发发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动动性感染灶，循性感染灶，循环环中中细细菌量大，菌量大，细细菌毒力菌毒力强强，具有，具有高度侵高度侵袭袭性和粘附于内膜的能力。主性和粘附于内膜的能力。主动动脉瓣常受累脉瓣常受累一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 病 理感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物二尖瓣之赘生物 一、一、发热发热发热发热是感染性心内膜炎最常是感染性心内膜炎最常见见的症状的症状 二、心二、心脏杂脏杂音音808085%85%的患者可的患者可闻闻及心及心脏杂脏杂音，可由基音，可由基础础心心脏脏病和（或）心内膜炎病和（或）心内膜炎导导致瓣膜致瓣膜损损害所致害所致 临床表现 三、周三、周围围体征体征多多为为非特异性，近已不多非特异性，近已不多见见，包括：，包括：瘀点；瘀点；脂（趾）脂（趾）甲下甲下线线状出血；状出血；RothRoth斑，斑，为视为视网膜的卵园形出血斑，网膜的卵园形出血斑，OslerOsler结节结节，为为指（趾）指（趾）垫垫出出现现的豌豆大的的豌豆大的红红或紫色痛性或紫色痛性结结节节；JanewayJaneway损损害害,为为手掌和足底手掌和足底处处直径直径1 14mm4mm出血出血红红斑斑引起引起这这些周些周围围体征的原因可能是微血管炎或微血栓体征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、四、动动脉栓塞脉栓塞赘赘生物引起生物引起动动脉栓塞占脉栓塞占20204040，尸，尸检检检检出的出的亚临亚临床型更多。栓塞可床型更多。栓塞可发发生在机体的任何部位。生在机体的任何部位。脑脑、心、心脏脏、脾、脾、肾肾、肠肠系膜和四肢系膜和四肢为临为临床所床所见见的体循的体循环动环动脉栓塞部位脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状五、感染的非特异性症状（一）脾大（一）脾大 见见于于15%15%50%50%、病程、病程66周的患者，急性者周的患者，急性者少少见见（二）（二）贫贫血血较较常常见见，尤其多，尤其多见见于于亚亚急性者，多急性者，多为轻为轻、中、中度度贫贫血，晚期患者可重度血，晚期患者可重度贫贫血。主要由于感染抑制骨髓所血。主要由于感染抑制骨髓所致致 一、心一、心脏脏心力衰竭心力衰竭为为最常最常见见并并发发症症心肌心肌 脓肿脓肿常常见见于急性患者于急性患者急性心肌梗死大多由冠状急性心肌梗死大多由冠状动动脉栓塞引起脉栓塞引起化化脓脓性心包炎，主要性心包炎，主要发发生于急性患者生于急性患者心肌炎心肌炎 并发症二、二、细细菌性菌性动动脉瘤脉瘤多多见见于于亚亚急性患者急性患者三、三、转转移性移性脓肿脓肿 多多见见于急性患者于急性患者四、神四、神经经系系统统脑脑栓塞；栓塞；脑细脑细菌性菌性动动脉瘤；脉瘤；脑脑出血；出血；中毒性中毒性脑脑病；病；脑脓肿脑脓肿；化化脓脓性性脑脑膜炎膜炎、三种情况主要三种情况主要见见于急性患者，尤是金黄色葡于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎萄球菌性心内膜炎五、五、肾脏肾脏大多数患者有大多数患者有肾损肾损害，包括：害，包括：肾动肾动脉栓塞和脉栓塞和肾肾梗死多梗死多见见于急性患者于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾肾小球小球肾肾炎，常炎，常见见于于亚亚急性患者急性患者肾脓肿肾脓肿，不多，不多见见 一、常一、常规检验规检验（一）尿液（一）尿液常有常有显显微微镜镜下血尿和下血尿和轻轻度蛋白尿。肉眼度蛋白尿。肉眼血尿血尿显显示示肾肾梗死梗死（二）血液（二）血液亚亚急性者正常色素型正常急性者正常色素型正常细细胞性胞性贫贫血常血常见见，白，白细细胞胞计计数正常或数正常或轻轻度升高。大度升高。大单单核核细细胞（耳垂胞（耳垂组组织细织细胞），血沉均增快胞），血沉均增快 二、免疫学二、免疫学检查检查25%25%高免疫球蛋白血症，高免疫球蛋白血症，80%CIC80%CIC阳性阳性实验室和其他检查 三、血培养三、血培养是是诊诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治治疗疗前先采血，前先采血，间间隔隔1 1小小时时采血采血1 1次共次共3 3次，每次采血次，每次采血10-20ml10-20ml作需氧和作需氧和厌厌氧培养，并且作氧培养，并且作药药敏敏试验试验已用已用过过抗生素者，停抗生素者，停药药2 27 7天后采血天后采血 四、四、X X线检查线检查肺部多肺部多处处小片状浸小片状浸润润阴影提示阴影提示脓脓毒性肺栓塞所致肺毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭炎。左心衰竭时时有肺淤血或肺水有肺淤血或肺水肿肿征征主主动动脉脉细细菌性菌性动动脉瘤可致主脉瘤可致主动动脉增脉增宽宽 五、心五、心电图电图偶偶见见急性心肌梗死或房室、室内急性心肌梗死或房室、室内传导传导阻滞阻滞六、超声心六、超声心动图动图经经胸超声胸超声检查检查可可诊诊断出断出50%-75%50%-75%的的赘赘生物，生物，经经食管超食管超声可声可检检出出5mm5mm的的赘赘生物，敏感性高达生物，敏感性高达95%95%以上。以上。赘赘生物生物 10mm10mm时时，易，易发发生生动动脉栓塞脉栓塞UCGUCG还还可明确基可明确基础础心心脏脏病和心内并病和心内并发发症症UCGUCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 阳性血培养阳性血培养对对本病本病诊诊断有重要价断有重要价值值。凡有提示。凡有提示细细菌性心内膜炎的菌性心内膜炎的临临床表床表现现，如，如发热发热伴有心伴有心脏杂脏杂音，尤音，尤其是主其是主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全不全杂杂音，音，贫贫血，血尿，脾大，白血，血尿，脾大，白细细胞增高和伴或不伴栓塞胞增高和伴或不伴栓塞时时，血培养阳性，可，血培养阳性，可诊诊断本断本病。病。超声心超声心动图检动图检出出赘赘生物生物对对明确明确诊诊断有重要价断有重要价值值诊断标准诊断标准 抗微生物抗微生物药药物治物治疗疗用用药药原原则则：早期早期应应用，送用，送3-53-5次血培养后开始次血培养后开始治治疗疗；充分用充分用药药，足量足程；，足量足程；静脉用静脉用药为药为主，保主，保持高而持高而稳稳定的血定的血药浓药浓度；度；病原微生物明确病原微生物明确时时，急性，急性者：者：针对针对金黄色葡萄球菌、革金黄色葡萄球菌、革兰兰氏阴性杆菌等。氏阴性杆菌等。亚亚急急性者：性者：针对针对大多数大多数链链球菌；球菌；分离出病原微生物分离出病原微生物时时，应应作作药药敏敏试验试验治 疗 最小抑菌最小抑菌浓浓度度（minimum inhibitory Concentrationminimum inhibitory Concentration，MICMIC），以判定致病菌），以判定致病菌对对某种抗微生物的敏感程度。分某种抗微生物的敏感程度。分为为敏感敏感(susceptible(susceptible，S),S),中介中介(intermediate,I)(intermediate,I)和和耐耐药药（resistant,Rresistant,R）,指指导临导临床用床用药药。例如例如 Penicillin Penicillin S(MIC0.1ug/ml)S(MIC0.1ug/ml)I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml)I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml)R(MIC1.0ug/ml)R(MIC1.0ug/ml)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常（急性者的常见见致病菌）致病菌）苯苯唑唑西林（西林（oxacillinoxacillin，新青，新青号）号）如青霉素如青霉素过过敏或无效者，用敏或无效者，用头孢唑头孢唑林林如青霉素或如青霉素或头孢头孢素无效者，可用万古霉素素无效者，可用万古霉素草草绿绿色色链链球菌球菌(亚亚急性者的常急性者的常见见致病菌致病菌)首首选选penicillinpenicillin，12001200万万u u-1800-1800万万u u/d/d，4-64-6周，可加用周，可加用庆庆大霉素或丁胺卡那霉素大霉素或丁胺卡那霉素penicillinpenicillin过过敏者敏者选择头孢选择头孢三三嗪嗪真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B B或氟康或氟康唑唑 外科治外科治疗疗人工瓣膜置人工瓣膜置换术换术的适的适应应症症严严重瓣膜反流致心力衰竭重瓣膜反流致心力衰竭真菌心内膜炎真菌心内膜炎虽虽充分使用抗微生物充分使用抗微生物药药物，血培养持物，血培养持续续阳性或反复复阳性或反复复发发虽虽充分抗微生物充分抗微生物药药物治物治疗疗仍反复仍反复发发作大作大动动脉栓塞，超声脉栓塞，超声检查检查，证实证实有有赘赘生物生物(10mm)(10mm)主主动动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿环脓肿需手需手术术引流引流 未治未治疗疗的急性患者几乎均在的急性患者几乎均在4 4周死亡。周死亡。亚亚急性者急性者的自然史一般的自然史一般 6 6个月个月治愈后的治愈后的5 5年存活率年存活率仅仅60607070，1010在治在治疗疗后数月或数年内再次后数月或数年内再次发发病病预 后 有易患因素（人工瓣膜置有易患因素（人工瓣膜置换术换术后，后，IEIE史，心史，心脏脏瓣膜病和瓣膜病和先天性心先天性心脏脏病等）的患者，接受可因出血或明病等）的患者，接受可因出血或明显创伤显创伤而致短而致短暂暂性菌血症的手性菌血症的手术术和器械操作和器械操作时时，应应予防予防IEIE 一、口腔、上呼吸道手一、口腔、上呼吸道手术术或操作或操作预预防防药药物物应针对应针对草草绿绿色色链链球菌球菌二、泌尿、生殖和消化道手二、泌尿、生殖和消化道手术术或操作或操作预预防防药药物物应针对肠应针对肠球菌球菌 预 防