膀胱癌的现代观ppt课件.ppt

膀胱癌现代观膀胱癌现代观浅表性膀胱癌浅表性膀胱癌表浅膀胱癌表浅膀胱癌 占占606070%70%（G1-2G1-2），TURTUR后后70%70%会会复复发发；101020%20%会会进进展展。癌前期病变、癌前期病变、CISCIS、种植是复发因素。种植是复发因素。对恶性潜势预测对恶性潜势预测肿瘤进展：肿瘤进展：TaTa占占5 59%9%，T T1 1占占45%45%多发肿瘤复发率高。多发肿瘤复发率高。伴伴CISCIS，尤其是有尿频、尿急者预尤其是有尿频、尿急者预 后差。后差。癌细胞为非整倍体者复发、进展率高。癌细胞为非整倍体者复发、进展率高。P53P53蛋白（蛋白（+）者进展率高。）者进展率高。l表浅表浅TCCTCC按进展、死亡率和复发率分为三个危险组：按进展、死亡率和复发率分为三个危险组：分组分组 复发复发 进展进展 死亡死亡低危：低危：G1Ta,G1Ta,单个单个T1T1瘤瘤 37%0%0%37%0%0%中危：多个中危：多个T1T1瘤，瘤，G2TaG2Ta，单个单个G2T1 45%1.8%0.73%G2T1 45%1.8%0.73%高危：多个高危：多个G2T1G2T1瘤，瘤，G3T1,Tx+Tis 54%15%9.5%G3T1,Tx+Tis 54%15%9.5%膀胱镜检查膀胱镜检查先详细检查膀胱及尿道，注意肿瘤大小、形态、先详细检查膀胱及尿道，注意肿瘤大小、形态、数目、基蒂。红斑提示数目、基蒂。红斑提示CISCIS，白斑提示鳞状化生。输尿管口白斑提示鳞状化生。输尿管口喷血提示上尿路癌。喷血提示上尿路癌。活活 检检小小肿肿瘤瘤作作切切除除活活检检。活活检检钳钳只只取取肿肿瘤瘤组组织织或或可可疑疑粘膜活检，不深及肌层。粘膜活检，不深及肌层。膀胱肿瘤经尿道电切术膀胱肿瘤经尿道电切术膀膀胱胱癌癌经经尿尿道道电电切切是是诊诊断断和和治治疗疗的的奠奠基基石石。电电切切清清除除可可见见肿肿瘤瘤，并并获获取取标标本本作作组组织织学学检检查查，定定瘤瘤级级、瘤瘤期期，估估计预后，计划进一步治疗。计预后，计划进一步治疗。低低“级级”表表浅浅癌癌，复复发发多多为为同同样样性性质质，可可只只作作电电灼灼或或电电切。切。TURTUR技术技术电电切切肿肿瘤瘤至至显显露露肌肌层层，于于基基底底另另作作活活检检。疑疑及及肌肌浸浸润润者者需作肌层切除达健康平面。需作肌层切除达健康平面。输输尿尿管管口口肿肿瘤瘤将将管管口口切切除除，术术后后可可致致返返流流。管管口口周周围围勿勿过多电灼，以免管口狭窄。过多电灼，以免管口狭窄。前壁肿瘤需助手压耻骨上帮助显露。前壁肿瘤需助手压耻骨上帮助显露。电切前、后作双合检查。电切前、后作双合检查。电极板置对侧臀部或股部，以防闭孔神经刺激及抽搐。电极板置对侧臀部或股部，以防闭孔神经刺激及抽搐。表表浅浅膀膀胱胱癌癌作作TURTUR成成功功率率高高，应应切切达达肌肌层层。若若无无浸浸润润，可可获获治治愈愈。治治疗疗失失败败是是因因存存在在CISCIS或或发发育育不不良良病病灶灶，接接种种亦亦有有可可能。能。TURTUR后后复复发发约约为为50%50%，3/43/4为为他他处处复复发发。肿肿瘤瘤数数目目、大大小小、广广泛泛性性和和低低分分化化为为复复发发频频度度的的预预测测指指标标。首首次次膀膀胱胱镜镜复复查查对对预预测测复复发发极极重重要要，每每次次检检查查若若（-），5 5年年内内复复发发率降低率降低10%10%；随访；随访1010年无复发，再发机会甚微。年无复发，再发机会甚微。多多数数高高“级级”癌癌在在初初诊诊时时已已浸浸润润深深肌肌层层。预预测测表表浅浅癌癌复复发发或或浸浸润润很很重重要要，方方法法很很多多，并并非非准准确确。常常须须作作膀膀胱胱内治疗，内治疗，BCGBCG可减少复发，不能防止进展。可减少复发，不能防止进展。前列腺尿道活检前列腺尿道活检有有原原位位癌癌或或多多发发性性肿肿瘤瘤患患者者，需需排排除除后后尿尿道道或或前前列列腺腺导导管管癌癌，才才能能作作新新膀膀胱胱术术。用用电电切切襻襻于于5 5。、7 7。取样。取样。TURbtTURbt并发症并发症出出血血 减减压压后后渗渗血血可可停停止止。血血块块需需清清除除。血血块块堵堵塞塞、过过度膨胀可致穿孔。度膨胀可致穿孔。穿穿孔孔 小小腹腹膜膜外外穿穿孔孔插插管管持持续续引引流流。大大穿穿孔孔需需修修补补、引引流及耻骨上造瘘。腹膜内穿孔需探查有无肠道损伤。流及耻骨上造瘘。腹膜内穿孔需探查有无肠道损伤。BCGBCG膀胱灌注膀胱灌注适应症：适应症：初诊有初诊有CISCIS或切除或切除TaTa、T T1 1肿瘤遗留肿瘤遗留CISCIS；初诊初诊T T1 1肿瘤切除或不全切除肿瘤切除或不全切除TaGTaG1-21-2肿瘤膀胱内化疗失败肿瘤膀胱内化疗失败方案：方案：qwkqwk6 6失败率失败率50%50%，3 3个月内重复个月内重复qwkqwk6 6，1212周周作膀胱镜检，成功率作膀胱镜检，成功率656575%75%。维持疗程未定，不用于化疗。维持疗程未定，不用于化疗失效改用失效改用BCGBCG者，宜用于有者，宜用于有CISCIS者、者、T T1 1G G3 3非整倍体乳头癌伴癌非整倍体乳头癌伴癌前病变者。前病变者。严重毒性反应的防治严重毒性反应的防治灌灌注注前前一一天天起起用用INH300mg INH300mg QDQD3 3天天，严严重重者者用用三三种种抗抗结核药物，不降低抗癌疗效。结核药物，不降低抗癌疗效。TURTUR、导尿管损伤或肉眼血尿导尿管损伤或肉眼血尿7 7天内不作天内不作BCGBCG灌注。灌注。灌注时不加压。灌注时不加压。曾发生败血症者不再用曾发生败血症者不再用BCGBCG。BCGBCG失败后改用新药失败后改用新药重重组组-2b-2b-干干扰扰素素（IntronIntron）膀膀胱胱灌灌注注，每每周周一一次次8 8，1 1亿亿u 45%u 45%完全有效。完全有效。可用噻替哌、可用噻替哌、MMCMMC或表阿霉素灌注。或表阿霉素灌注。用分子技术导入毒素，杀死癌细胞或用基因治疗。用分子技术导入毒素，杀死癌细胞或用基因治疗。随访方案随访方案典型方案为每典型方案为每3 3个月检查膀胱镜共个月检查膀胱镜共2 2年，然后每年一次。年，然后每年一次。初诊单个初诊单个TaTa肿瘤，肿瘤，2 2次膀胱镜随访，若无复发，可免复检。次膀胱镜随访，若无复发，可免复检。Bart BTABart BTA或或BTA StatBTA Stat及及Aura Tek FDPAura Tek FDP试验较尿细胞学敏感。试验较尿细胞学敏感。NMP22NMP22免免疫疫检检测测（尿尿）对对隐隐匿匿或或复复发发肿肿瘤瘤检检出出率率比比尿尿细细胞胞学学敏感性高敏感性高4 4倍。倍。浸润型膀胱癌浸润型膀胱癌T2T2、T3T3、T4T4期占初诊患者的期占初诊患者的30%30%，表浅癌中，表浅癌中10%-10%-15%15%可发展成浸润或转移。可发展成浸润或转移。50%50%肌浸润癌已有潜隐远处转移，将在肌浸润癌已有潜隐远处转移，将在1 1年内出现转移年内出现转移症状。症状。几乎所有几乎所有M M期患者在期患者在2 2年内死亡，少数可带癌生存年内死亡，少数可带癌生存5 5年，年，10%-35%10%-35%有区域有区域LNLN转移者根治术后可生存转移者根治术后可生存5 5年。年。浸润癌除有浸润癌除有P53P53突变外，常伴有突变外，常伴有Ha-rasHa-ras基因基因(P21)P21)突变。突变。癌的扩散有癌的扩散有60%60%为整块蔓延，为整块蔓延，25%25%为触须状浸润，为触须状浸润，10%10%向向两侧延伸。两侧延伸。癌细胞能合成基底膜成分或降解基底膜的酶，分解基癌细胞能合成基底膜成分或降解基底膜的酶，分解基质，进一步侵袭及转移。质，进一步侵袭及转移。膀胱癌预后相关因素膀胱癌预后相关因素级、期，血管、淋巴管侵犯，存在原位癌。高危表级、期，血管、淋巴管侵犯，存在原位癌。高危表浅癌应密切随访，早期查出浸润。浅癌应密切随访，早期查出浸润。T2/T3T2/T3肿瘤肿瘤 标标准准疗疗法法是是切切除除膀膀胱胱，小小的的T2T2病病灶灶可可作作局局部部切切除除，术术后化疗，但不安全。后化疗，但不安全。高级、多灶、保守疗法失效和肌浸润癌，根治性膀胱高级、多灶、保守疗法失效和肌浸润癌，根治性膀胱切除为金标准。保留性功能和膀胱术式的应用，使患者及医生切除为金标准。保留性功能和膀胱术式的应用，使患者及医生均乐意接受。均乐意接受。标准的根治性膀胱切除术标准的根治性膀胱切除术男性包括区域男性包括区域LNLN、膀胱、前列腺、精囊和部分输尿膀胱、前列腺、精囊和部分输尿管；女性包括区域性管；女性包括区域性LNLN、膀胱、尿道、阴道前壁、子宫颈、膀胱、尿道、阴道前壁、子宫颈、子宫和卵巢。子宫和卵巢。围手术期冰冻切片尿道无恶性病变，可保留尿道。围手术期冰冻切片尿道无恶性病变，可保留尿道。尽可能保留器官及神经，男性保留前列腺，精囊、输精管，尽可能保留器官及神经，男性保留前列腺，精囊、输精管，若前列腺无癌，膀胱下无梗阻，可作新膀胱术。若前列腺无癌，膀胱下无梗阻，可作新膀胱术。女性作尿道细胞学检查，排除生殖系病变，保留全部女性作尿道细胞学检查，排除生殖系病变，保留全部生殖器官，包括尿道和阴道前壁，并作新膀胱术。生殖器官，包括尿道和阴道前壁，并作新膀胱术。术前术前2 2周内给予短程周内给予短程20 20 GyGy外放疗或近距放疗，以防术外放疗或近距放疗，以防术中癌细胞散落、接种。中癌细胞散落、接种。盆盆LNLN转移患者作根治切除、广泛淋巴清除术后，随访转移患者作根治切除、广泛淋巴清除术后，随访1010年，中间生存期年，中间生存期1919个月，生存率个月，生存率T2T2期期30%30%，T3T3期期10%10%（Herr2001)Herr2001)。根治性膀胱切除根治性膀胱切除后的尿流改道后的尿流改道 理想的新膀胱术理想的新膀胱术容量适当，顺应性好容量适当，顺应性好吸收及分泌功能低下吸收及分泌功能低下无排尿困难及失禁无排尿困难及失禁并发症少并发症少消化道代膀胱消化道代膀胱肠道去管重建法肠道去管重建法操作复杂，吸收、分泌面积大操作复杂，吸收、分泌面积大可并发代谢性酸中毒、结石、感染、出口梗阻、粘液可并发代谢性酸中毒、结石、感染、出口梗阻、粘液阻塞、儿童发育障碍阻塞、儿童发育障碍去带结肠法去带结肠法粘液尿、结石、感染、出口梗阻或失禁粘液尿、结石、感染、出口梗阻或失禁胃代膀胱胃代膀胱低氯血性碱中毒、血尿、尿痛低氯血性碱中毒、血尿、尿痛输尿管与代膀胱吻合输尿管与代膀胱吻合抗反流吻合：抗反流吻合：Le-duc Le-duc 法、法、LeadbetterLeadbetter法、法、godwingodwin法法非抗返流直接吻合法：非抗返流直接吻合法：NesbitNesbit法法目前认为不抗反流比抗反流更安全可靠。目前认为不抗反流比抗反流更安全可靠。抗反流易产生吻合口狭窄抗反流易产生吻合口狭窄l膀胱尿道吻合膀胱尿道吻合保留部分背侧血管复合体以固定尿道，可加强可控保留部分背侧血管复合体以固定尿道，可加强可控功能功能l保留血管神经束保留血管神经束可保存性功能、加强可控功能可保存性功能、加强可控功能l肠贮尿囊粘膜用酒精处理肠贮尿囊粘膜用酒精处理可减少粘液尿，减少吸收功能可减少粘液尿，减少吸收功能回肠新膀胱术回肠新膀胱术手术适应症手术适应症 膀胱癌膀胱癌浸润型膀胱癌浸润型膀胱癌T T2-42-4N NX XM MO O，根治性膀胱切除术后根治性膀胱切除术后T1T1肿瘤电切后对膀胱灌注治疗反应大或疗效不佳肿瘤电切后对膀胱灌注治疗反应大或疗效不佳多发性多发性T1T1肿瘤伴粘膜病变，肿瘤伴粘膜病变，TURbtTURbt及灌注后复发及灌注后复发广泛原位癌局部治疗无效广泛原位癌局部治疗无效肿瘤距膀胱颈肿瘤距膀胱颈3 3cmcm以上，后尿道活检无肿瘤。以上，后尿道活检无肿瘤。间质性膀胱炎或膀胱结核致膀胱挛缩间质性膀胱炎或膀胱结核致膀胱挛缩手术方法手术方法作根治性膀胱切除术，保留血管神经束和部分背侧血管复作根治性膀胱切除术，保留血管神经束和部分背侧血管复合体。合体。取取3030cmcm末段回肠。末段回肠。用用95%95%乙醇乙醇60-8060-80mlml浸泡肠粘膜浸泡肠粘膜1515分钟，吸出洗净。分钟，吸出洗净。对系膜缘切开肠管，对系膜缘切开肠管，N N形缝合，两侧对缝形成球形贮尿囊。形缝合，两侧对缝形成球形贮尿囊。双侧输尿管贮尿囊吻合，置支架管，引出腹壁。双侧输尿管贮尿囊吻合，置支架管，引出腹壁。贮尿囊底部小切口与尿道断端吻合，留置后侧导尿管。贮尿囊底部小切口与尿道断端吻合，留置后侧导尿管。留置耻骨上膀胱造瘘管及耻骨后引流。留置耻骨上膀胱造瘘管及耻骨后引流。术后第术后第2 2天、天、12-1312-13天、天、14-1614-16天、天、16-1816-18天分别拔除耻骨后天分别拔除耻骨后引流、输尿管支架、膀胱造瘘管及气囊导尿管。引流、输尿管支架、膀胱造瘘管及气囊导尿管。应用不同长度的回肠段形成应用不同长度的回肠段形成应用不同长度的回肠段形成应用不同长度的回肠段形成贮尿囊对体积的影响贮尿囊对体积的影响贮尿囊对体积的影响贮尿囊对体积的影响长度长度长度长度(cm)30 40 60cm)30 40 60cm)30 40 60cm)30 40 60表面积表面积表面积表面积(cmcmcmcm3 3 3 3)225 300 450)225 300 450)225 300 450)225 300 450体积体积体积体积(ml)300 500 900ml)300 500 900ml)300 500 900ml)300 500 900半径半径半径半径(cm)4.2 4.9 6cm)4.2 4.9 6cm)4.2 4.9 6cm)4.2 4.9 6结果（周荣祥，结果（周荣祥，20012001年）年）术后排尿次数术后排尿次数7-107-10次次/日，尿量每次日，尿量每次346-585346-585mlml，术后术后3 3个个月内排尿前及熟睡后少许失禁，术后月内排尿前及熟睡后少许失禁，术后9-129-12个月日间可控个月日间可控100%100%，夜间可控，夜间可控80-95%80-95%。尿中粘液：术后尿中粘液：术后3 3个月约个月约3-53-5ml/ml/日，日，6 6个月基本消失个月基本消失HautmannHautmann回肠新膀胱回肠新膀胱HautmannHautmann回肠新膀胱回肠新膀胱Studer pouchStuder pouchStuder pouchStuder pouchKock pouchKock pouchKock pouchKock pouchKock pouchKock pouchMainz pouchMainz pouchMainz pouchMainz pouchMainz pouchMainz pouch防止尿失禁措施防止尿失禁措施保存横纹外括约肌保存横纹外括约肌保存支配横纹括约肌的运动保存支配横纹括约肌的运动N N及膜尿道的感觉及膜尿道的感觉N N保存膀胱颈保存膀胱颈形成膀胱尿道后形成膀胱尿道后防止尿失禁措施防止尿失禁措施适当保留前列腺尖部包膜可以大大提高可控率适当保留前列腺尖部包膜可以大大提高可控率保存神经及精囊的根治性保存神经及精囊的根治性膀胱切除术膀胱切除术Nerve and seminal sparing cystectomyNerve and seminal sparing cystectomy前列腺电切，切除膀胱前列腺电切，切除膀胱保留血管神经束保留血管神经束保留精囊、输精管保留精囊、输精管肠贮尿囊前列腺包膜吻合肠贮尿囊前列腺包膜吻合手术适应证手术适应证较年轻的表浅膀胱癌患者，姑息治疗无效，需作根治性膀较年轻的表浅膀胱癌患者，姑息治疗无效，需作根治性膀胱切除术。胱切除术。要求保存生育及性功能，经说明术后可能发生的问题，态要求保存生育及性功能，经说明术后可能发生的问题，态度坚决者。度坚决者。术前准备术前准备肠道准备肠道准备作阴茎动力性彩色多普勒检查和夜间勃起试验作阴茎动力性彩色多普勒检查和夜间勃起试验精液常规检查精液常规检查手术步骤手术步骤作作TURPTURP，冰冻切片证实膀胱颈、前列腺尿道无肿瘤冰冻切片证实膀胱颈、前列腺尿道无肿瘤腹膜外作盆淋巴清除，保留主动脉分叉至骶岬前神经纤维，腹膜外作盆淋巴清除，保留主动脉分叉至骶岬前神经纤维，阴部内动脉和精囊旁的膀胱下蒂阴部内动脉和精囊旁的膀胱下蒂保留两输精管，分离并于远侧切断两输尿管保留两输精管，分离并于远侧切断两输尿管淋巴结及输尿管远端组织作冰冻切片检查淋巴结及输尿管远端组织作冰冻切片检查分离并切断闭塞的脐动脉和膀胱上动脉分离并切断闭塞的脐动脉和膀胱上动脉沿输精管找出分离平面，将精囊与膀胱分离沿输精管找出分离平面，将精囊与膀胱分离于精囊旁切断膀胱下动脉，保留血管神经束、盆外筋膜和于精囊旁切断膀胱下动脉，保留血管神经束、盆外筋膜和髂内动脉的阴部内动脉分枝髂内动脉的阴部内动脉分枝钝性分离膀胱达前列腺后包膜钝性分离膀胱达前列腺后包膜切开盆内筋膜，近膀胱颈处横断背血管复合体切开盆内筋膜，近膀胱颈处横断背血管复合体距膀胱颈数距膀胱颈数mmmm处横断前列腺，切除膀胱处横断前列腺，切除膀胱取取6060cmcm回肠去管后回肠去管后M M形缝合成片状，并与输尿管吻合形缝合成片状，并与输尿管吻合回肠片下缘与前列腺包膜切缘连续缝合，对合回肠片成球回肠片下缘与前列腺包膜切缘连续缝合，对合回肠片成球形新膀胱形新膀胱精囊精囊术后处理术后处理留置输尿管支架管留置输尿管支架管9-129-12天，经尿道留置导尿管天，经尿道留置导尿管12-1512-15天天间歇导尿间歇导尿2-32-3天，测定残余尿量天，测定残余尿量每天服每天服Soda1gSoda1g最少最少3 3个月个月记录每天排尿情况记录每天排尿情况定期作新膀胱及双肾定期作新膀胱及双肾B B超检查、尿常规及细胞学检查，血超检查、尿常规及细胞学检查，血生化分析，复查性功能指标，术后生化分析，复查性功能指标，术后3 3及及6 6个月手淫后导尿检个月手淫后导尿检查精液查精液结结 果果（ColomboColombo等，等，20012001年）年）8 8例术后例术后1515天出院，日间无尿失禁，勃起功能正常，天出院，日间无尿失禁，勃起功能正常，7 7例精液检查提示有生育能力，生活质量优良。例精液检查提示有生育能力，生活质量优良。女性新膀胱术女性新膀胱术女性新膀胱术女性新膀胱术手术适应症手术适应症1.751.75岁；岁；2.2.肿瘤远离膀胱颈；肿瘤远离膀胱颈；3.3.尿道复发危险性小；尿道复发危险性小；4.4.肿瘤已全切除；肿瘤已全切除；5.5.患者自愿。患者自愿。手术禁忌症手术禁忌症1.1.尿道切缘有尿道切缘有TisTis或肿瘤侵润；或肿瘤侵润；2.2.肾功能损害，代谢失调；肾功能损害，代谢失调；3.3.压力性尿失禁或已作膀胱颈悬吊术。压力性尿失禁或已作膀胱颈悬吊术。术式选择术式选择1.1.保留尿道；保留尿道；2.2.回肠或盲升结肠去管重建，或去带乙状结肠回肠或盲升结肠去管重建，或去带乙状结肠作新膀胱。作新膀胱。抗尿失禁机制抗尿失禁机制1.1.盆神经丛靠近膀胱颈和阴道下行，支配尿道近段。盆神经丛靠近膀胱颈和阴道下行，支配尿道近段。2.2.尿道中至下尿道中至下1/31/3段有横纹括约肌，受阴部神经支配。段有横纹括约肌，受阴部神经支配。需切除膀胱颈，保存尿道。需切除膀胱颈，保存尿道。女性膀胱尿道括约机制女性膀胱尿道括约机制女性膀胱尿道括约机制女性膀胱尿道括约机制手术步骤手术步骤一、保存阴道及尿道的前盆清除术一、保存阴道及尿道的前盆清除术1.1.下腹正中切口剖腹。下腹正中切口剖腹。作盆淋巴清除。作盆淋巴清除。切断膀胱韧带，切断膀胱韧带，游离卵巢及输卵管，游离卵巢及输卵管，显露膀胱上动脉及子宫动脉。显露膀胱上动脉及子宫动脉。2.2.在子宫颈旁可见到支配阴蒂海绵体的自主神经，在子宫颈旁可见到支配阴蒂海绵体的自主神经，它起自盆丛，汇成血管神经束，在和膀胱交界处横它起自盆丛，汇成血管神经束，在和膀胱交界处横过阴道侧壁及前方。过阴道侧壁及前方。3.3.A.A.结扎膀胱血管，于膀胱阴道交界分离背侧静脉复结扎膀胱血管，于膀胱阴道交界分离背侧静脉复合体，将其结扎、切断。合体，将其结扎、切断。B.B.切开尿道，勿分离尿道背切开尿道，勿分离尿道背侧，勿将尿道远侧侧，勿将尿道远侧1/31/3与阴道分离。勿伤及血管神经束。与阴道分离。勿伤及血管神经束。盆神盆神盆神盆神经丛经丛经丛经丛阴阴阴阴部部部部神神神神经经经经4.4.切断及结扎血管神经复合体。于膀胱颈远侧切断切断及结扎血管神经复合体。于膀胱颈远侧切断尿道，将膀胱与尿道分离。保存尿道括约机制。尿道，将膀胱与尿道分离。保存尿道括约机制。5.5.沿阴道表面逆行分离，达子宫阴道交界。分离主韧沿阴道表面逆行分离，达子宫阴道交界。分离主韧带。带。6.6.切断主韧带，切断主韧带，环形切开子宫、阴环形切开子宫、阴道连接部。缝合阴道连接部。缝合阴道残端，用腹膜覆道残端，用腹膜覆盖。盖。阴道后壁阴道后壁外括约肌外括约肌尿道尿道肛提肌肛提肌闭孔神经闭孔神经切除膀胱及子宫切除膀胱及子宫切除膀胱及子宫切除膀胱及子宫二、新膀胱成型二、新膀胱成型1.1.游离游离6565cmcm回肠段。了解可否抵达尿道，系膜过短可回肠段。了解可否抵达尿道，系膜过短可切开其脏层腹膜，使增加长度。若仍不能抵达，改可控切开其脏层腹膜，使增加长度。若仍不能抵达，改可控膀胱腹壁造口。膀胱腹壁造口。分离一段回肠，去管重建贮尿囊分离一段回肠，去管重建贮尿囊分离一段回肠，去管重建贮尿囊分离一段回肠，去管重建贮尿囊2.2.回肠襻去管，回肠襻去管，W W型缝合，近侧型缝合，近侧10101515cmcm保留完整保留完整肠管作输尿管吻合。肠管作输尿管吻合。新新新新膀膀膀膀胱胱胱胱成成成成形形形形3.3.新膀胱前壁大部缝合。于靠近尿道处打孔与新膀胱前壁大部缝合。于靠近尿道处打孔与尿道吻合，缝尿道吻合，缝6 6针。针。女女女女性性性性新新新新膀膀膀膀胱胱胱胱成成成成形形形形4.4.完成新膀胱完成新膀胱-尿道吻合。输尿管与回肠近端简单吻尿道吻合。输尿管与回肠近端简单吻合。形成回肠内翻抗返流乳头。合。形成回肠内翻抗返流乳头。缝合阴道缝合阴道缝合阴道缝合阴道尿道吻合尿道吻合尿道吻合尿道吻合回肠新膀胱回肠新膀胱回肠新膀胱回肠新膀胱后腹膜反折后腹膜反折后腹膜反折后腹膜反折女性新膀胱术女性新膀胱术女性新膀胱术女性新膀胱术5.5.作新膀胱造瘘。输尿管支架管从新膀胱前壁引出。作新膀胱造瘘。输尿管支架管从新膀胱前壁引出。6.6.完全缝合新膀胱。置完全缝合新膀胱。置2222号号FoleyFoley导尿管。导尿管。三、切除阴道前壁的根治性膀胱切除术三、切除阴道前壁的根治性膀胱切除术1.1.于子宫颈后方切开阴道，于阴道外侧切断并结扎膀胱于子宫颈后方切开阴道，于阴道外侧切断并结扎膀胱后蒂，远离尿道处切开尿道外侧壁，于靠近尿道口处切后蒂，远离尿道处切开尿道外侧壁，于靠近尿道口处切断阴道前壁。游离、切除前壁时小心勿损伤尿道括约肌断阴道前壁。游离、切除前壁时小心勿损伤尿道括约肌及其旁的神经。及其旁的神经。三角区肿瘤三角区肿瘤后壁肿瘤后壁肿瘤膀胱直肠窝膀胱直肠窝直肠子宫窝直肠子宫窝2.2.将阴道后壁游离并翻向前方，与前壁缝合。将阴道后壁游离并翻向前方，与前壁缝合。阴道后壁阴道后壁外括约肌外括约肌尿道断端尿道断端肛提肌肛提肌闭孔神经闭孔神经耻骨尿耻骨尿道韧带道韧带 3.3.游离大网膜，游离大网膜，覆盖尿道吻合口覆盖尿道吻合口及输尿管吻合及输尿管吻合输尿管回肠吻合输尿管回肠吻合大网膜大网膜缝合阴缝合阴道后壁道后壁回肠新膀胱回肠新膀胱尿道吻合尿道吻合切除阴道前壁的回肠新膀胱术切除阴道前壁的回肠新膀胱术切除阴道前壁的回肠新膀胱术切除阴道前壁的回肠新膀胱术输尿管输尿管四、去带乙状结肠膀胱术四、去带乙状结肠膀胱术1.1.取长取长1515cmcm乙状结肠，用粘膜沟法作输尿管结肠吻乙状结肠，用粘膜沟法作输尿管结肠吻合。合。2.2.切除两条结肠带。结肠切除两条结肠带。结肠-尿道吻合。尿道吻合。术后处理术后处理1.1.术后第术后第2 2天用天用NSNS冲洗膀胱，术后冲洗膀胱，术后7 79 9天拔输尿管支天拔输尿管支架。架。2.2.术后术后3 3周作膀胱造影。周作膀胱造影。3.3.抗菌素预防感染。抗菌素预防感染。4.4.指导患者用腹压排尿。指导患者用腹压排尿。5.5.代谢性酸中毒者服碱性药物。代谢性酸中毒者服碱性药物。6.6.定期作定期作B B超检查。超检查。StenzlStenzl综综述述102102例例妇妇女女膀膀胱胱全全切切及及新新膀膀胱胱，74%74%无无瘤瘤生生存存，63%63%无无瘤瘤生生存存5 5年年，80%80%TCCTCC无无盆盆腔腔复复发发，内内生生殖殖器器癌癌复复发发2 2例，例，TCCTCC盆内复发盆内复发1 1例，无例，无1 1例在尿道或其供应神经处复发。例在尿道或其供应神经处复发。新膀胱可改善生活质量，用于肿瘤患者是安全的。新膀胱可改善生活质量，用于肿瘤患者是安全的。晚期膀胱癌晚期膀胱癌转移癌转移癌术中见淋巴结（术中见淋巴结（+）多停止手术，术后给予化疗。）多停止手术，术后给予化疗。M-VACM-VAC化化疗疗，多多为为部部分分有有效效达达3 34 4个个月月，中中间间生生存存期期约约1 1年，长期生存仅年，长期生存仅10%10%。孤立肺转移可切除。孤立肺转移可切除。TaxolTaxol紫杉醇在试用中。紫杉醇在试用中。浸润型患者不宜或不愿切除膀胱，用浸润型患者不宜或不愿切除膀胱，用Cisplatin Cisplatin 75mg/m275mg/m2第一天，第一天，5 5Fu 1g/m2Fu 1g/m2第第1-41-4天，并用盆腔放疗天，并用盆腔放疗5050Gy Gy，有效率有效率50%50%，中间生存期，中间生存期2727M(Hussacin 2001)M(Hussacin 2001)。放疗、化疗后病理检查，癌消失放疗、化疗后病理检查，癌消失65-75%65-75%，局部复发，局部复发5-5-25%25%。晚期膀胱癌化学治疗晚期膀胱癌化学治疗M-VACM-VAC疗效最好，需多天、多周期，一些患者有恶心、疗效最好，需多天、多周期，一些患者有恶心、呕吐，口炎，骨髓抑制，氮血症，情况差者停止治疗。呕吐，口炎，骨髓抑制，氮血症，情况差者停止治疗。膀胱切除标本发现转移，肺结节增大，骨转移者，若膀胱切除标本发现转移，肺结节增大，骨转移者，若WBCWBC3500/ul 3500/ul，血小板血小板 10/10/ul ul，血肌酐血肌酐 6 6mg/dlmg/dl，肝肝功能正常，给予紫杉醇功能正常，给予紫杉醇135135mg/m2 iv 3mg/m2 iv 3小时，随而顺铂小时，随而顺铂7070mg/m2 iv 2mg/m2 iv 2小时，治疗前小时，治疗前2 2和和6 6小时服地塞米松小时服地塞米松2020mgmg，苯苯海拉明海拉明5050mg mg，西米替丁西米替丁400400mgmg，q3wkq3wk6 6，完全有效完全有效32%32%，部分有效部分有效38%38%，总有效率，总有效率70%70%，稳定，稳定29%29%，毒性可耐受，安全，毒性可耐受，安全（Burch2000)Burch2000)。健泽健泽10001000mg/M2 iv 30mg/M2 iv 30分钟，于分钟，于2828天周期的第天周期的第1 1，8 8，1515天，顺铂天，顺铂1010mg/M2 mg/M2 于第二天水化后于第二天水化后iv iv，作用强，毒性作用强，毒性可耐受。有效率、失效时间、总生存率与可耐受。有效率、失效时间、总生存率与M-VACM-VAC近似。治疗近似。治疗日日PMN 1000-1500PMN 1000-1500106/l 106/l，血小板血小板1111万万/ulul，有胃肠反应有胃肠反应者，健泽量减者，健泽量减25%25%（Kaasinen 2001)Kaasinen 2001)。介入治疗介入治疗 经股动脉或颈外动脉插管至肿瘤供血动脉，药盒置股部或经股动脉或颈外动脉插管至肿瘤供血动脉，药盒置股部或左胸前皮下，间歇注入化疗药物，可减少药量，增强疗效，左胸前皮下，间歇注入化疗药物，可减少药量，增强疗效，减少毒性反应。减少毒性反应。谢谢谢谢谢谢谢谢浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field