婴幼儿喘息的诊治-.ppt

婴幼儿喘息的诊断婴幼儿喘息的诊断1喘息是婴幼儿最常见的呼吸道症状之一喘息是婴幼儿最常见的呼吸道症状之一 30%儿童在儿童在3岁岁前至少有一次喘息，前至少有一次喘息，6岁时岁时达达50%，70%哮喘儿童喘息症状出哮喘儿童喘息症状出现现在在3岁岁前。前。反复喘息定反复喘息定义为义为在在过过去去1年喘息年喘息发发作作3次。次。婴婴幼儿喘息幼儿喘息诊诊断和治断和治疗疗具有挑具有挑战战性性 多病因，易多病因，易误诊误诊；不能常不能常规评规评估肺功能和气道炎症；估肺功能和气道炎症；缺乏治缺乏治疗经验疗经验2我国我国20082008修订儿童支气管哮喘诊断和防治修订儿童支气管哮喘诊断和防治指南婴幼儿喘息主要指南婴幼儿喘息主要3 3种临床表型：种临床表型：1.早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，随着年龄的增主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，随着年龄的增长，肺的发育也逐渐成熟，大多患儿在生后长，肺的发育也逐渐成熟，大多患儿在生后3岁之内喘息逐岁之内喘息逐渐消失。渐消失。2.早期持续性喘息（指早期持续性喘息（指3岁前起病）：主要表现为与急性岁前起病）：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应性表现，也无呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应性表现，也无家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期。家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期。3.迟发性喘息迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。哮喘病理特征。特应征特应征-湿疹、变应性鼻炎、结膜炎和食物过敏湿疹、变应性鼻炎、结膜炎和食物过敏 3哮喘预测指数哮喘预测指数APIAPI主要危险因素主要危险因素 次要危险因素次要危险因素1.父母有哮喘病史父母有哮喘病史 1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据2.经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎 2.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息3.有吸入有吸入变应原致敏的依据变应原致敏的依据 3.外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4%API阳性：在过去阳性：在过去1年喘息年喘息4次，具备次，具备1个主要指标和个主要指标和2个次要个次要指标。指标。4APIAPI 3岁时API阳性儿童在6岁和13岁时患哮喘的比率是阴性儿童的10倍和6倍。API阳性77%确定该婴幼儿在学龄期有哮喘；API阴性 68%该婴幼儿在学龄期喘息停止。5病毒感染和喘息、哮喘病毒感染和喘息、哮喘 呼吸道病毒感染是婴幼儿反复喘息和儿童哮喘最常见的呼吸道病毒感染是婴幼儿反复喘息和儿童哮喘最常见的诱发因素之一，也是哮喘和喘息加重的最常见因素之一。诱发因素之一，也是哮喘和喘息加重的最常见因素之一。流行病学显示，多达流行病学显示，多达85%的儿童哮喘和的儿童哮喘和60%的成人哮喘的成人哮喘急性加重与病毒感染有关。急性加重与病毒感染有关。与哮喘加重有关的呼吸道病毒：与哮喘加重有关的呼吸道病毒：大部分研究表明学龄前儿童中大部分研究表明学龄前儿童中 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多见，副流感病毒和鼻病毒较少见。）最多见，副流感病毒和鼻病毒较少见。在年长儿童和成人中在年长儿童和成人中 鼻病毒（鼻病毒（RV）占比例）占比例50%。6首次喘息病因首次喘息病因 毛细毛细 （病毒感染性喘息）（病毒感染性喘息）喘支喘支 哮喘首次发作哮喘首次发作 肺肺 炎炎 支气管异物支气管异物 支气管畸形合并感染支气管畸形合并感染7持续性或反复喘息常见病因持续性或反复喘息常见病因首次病毒感染性喘息未恢复（首次病毒感染性喘息未恢复（气道高反应持续）气道高反应持续）或合并感或合并感染染哮喘哮喘胃食道反流伴有或不伴有微量吸入胃食道反流伴有或不伴有微量吸入 （GER是是2岁以下反复岁以下反复喘息的重要原因之一）喘息的重要原因之一）气道畸形气道畸形 ：气管：气管-支气管软化、狭窄支气管软化、狭窄血管发育畸形血管发育畸形:双主动脉弓、肺动脉吊带等双主动脉弓、肺动脉吊带等肺结核或肿瘤肺结核或肿瘤:肿大淋巴结或肿瘤压迫气道或支气管结核肿大淋巴结或肿瘤压迫气道或支气管结核支气管异物支气管异物免疫功能缺陷合并气道、肺部反复感染免疫功能缺陷合并气道、肺部反复感染闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎*持续性细菌性支气管（细支气管）炎持续性细菌性支气管（细支气管）炎*8持续性或反复喘息少见病因持续性或反复喘息少见病因+呼吸功能障碍/声带功能障碍+反复性（微）吸入、返流、吞咽功能障碍+早产和慢性肺病+囊性纤维化（CF）、原发性纤毛不动+免疫紊乱+其他原因引起的支气管扩张+过敏性肺泡炎+牛奶或鸡蛋过敏9支支气管异物气管异物 多发生在学龄前儿童，尤其是多发生在学龄前儿童，尤其是3岁以下岁以下-喘息与异物后的炎症及异物本身的阻塞有关喘息与异物后的炎症及异物本身的阻塞有关-17%左右的患儿漏诊，常被误诊为肺炎、病左右的患儿漏诊，常被误诊为肺炎、病毒相关性喘息、哮喘。毒相关性喘息、哮喘。诊断线索诊断线索 -喘息难于控制喘息难于控制 -胸片肺气肿、肺不张胸片肺气肿、肺不张 -支气管镜确诊及治疗。支气管镜确诊及治疗。10气道异常气道异常 气管、支气管软化或狭窄 异常血管外压迫异常血管外压迫临床线索临床线索 感染时明显，平时有呼吸费力、有痰等感染时明显，平时有呼吸费力、有痰等 喘息重、咳嗽响、吸气喘鸣音、胸骨上凹陷等喘息重、咳嗽响、吸气喘鸣音、胸骨上凹陷等 异常血管、支气管走行异常血管、支气管走行/分支异常分支异常 生后不久出现持续性的喘鸣音或反复喘鸣音、生后不久出现持续性的喘鸣音或反复喘鸣音、呼吸困难，对呼吸困难，对2激动剂、激素及氨茶碱治疗无效。激动剂、激素及氨茶碱治疗无效。诊断依据临床、气道重建和支气管镜、纤维诊断依据临床、气道重建和支气管镜、纤维喉镜喉镜11胃食管返流等胃食管返流等+吸入的食物或酸性刺激导致气道慢性炎症+吞咽-呼吸功能不协调，咽下困难临床线索 恶心、呕吐、哽咽发作、体态、呛奶、吐奶 有消化道疾病或神经肌肉疾病表现24小时食道PH值检测是金标准消化道超声12持续性细菌性支气管炎持续性细菌性支气管炎 很多诊断名词：很多诊断名词：（1）慢性化脓性肺疾病（）慢性化脓性肺疾病（Chronic Suppurative Lung Disease）（2）持续性支气管内膜感染）持续性支气管内膜感染(Persistent Endobrobchial Infections)（3）迁延性支气管炎（）迁延性支气管炎（Protracted Bronchitis）（4）慢性支气管炎（）慢性支气管炎（Chronic Bronchitis）13临床表现临床表现 发病年龄：发病年龄：2岁以内常见岁以内常见 诱因：急性上下呼吸道感染诱因：急性上下呼吸道感染 表现：持续性湿性咳嗽、喘息表现：持续性湿性咳嗽、喘息 吸气相和呼气相吸气相和呼气相粗痰鸣音粗痰鸣音 而不是典型的喘鸣而不是典型的喘鸣14影像学表现影像学表现 可以正常可以正常 最常见的异常表现为支气管壁增厚最常见的异常表现为支气管壁增厚 斑片片影斑片片影 可有支气管扩张可有支气管扩张15支气管镜表现支气管镜表现 传导气道分泌物多，多呈脓性传导气道分泌物多，多呈脓性 粘膜水肿粘膜水肿 气道闭塞气道闭塞 支气管内膜炎支气管内膜炎 肺泡灌洗液细胞学分析，中性粒细胞为主肺泡灌洗液细胞学分析，中性粒细胞为主16病原学病原学肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最常见 卡他汉菌、其他链球菌卡他汉菌、其他链球菌G-杆菌杆菌17并存疾病并存疾病 哮哮 喘喘同时存在哮喘而导致诊断过程复杂化同时存在哮喘而导致诊断过程复杂化18治治 疗疗 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等治疗流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等治疗 疗程疗程3-6周周19闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎（BRONCHIOLITIS BRONCHIOLITIS OBLITERANS)OBLITERANS)北京儿童医院北京儿童医院 赵顺英赵顺英20定定 义义 闭塞性细支气管炎（闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis obliterans）是与细支气管炎症性损伤相）是与细支气管炎症性损伤相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合征。征。也可发生于支气管也可发生于支气管,出现闭塞、扩张出现闭塞、扩张 21 病 因 毒气的吸入 感染 病毒：腺病毒、流感病毒、麻疹病毒 细菌：金葡菌、B族溶血性链球菌、肺炎链球菌 肺炎支原体22 结缔组织病、组织器官移植：自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、类风湿性关节炎、渗出性多形性红斑 其它：支气管肺发育不良（BPD）先天性心脏病、囊性纤维化（CF）吸入：异物吸入 胃-食管返流（GER）药物、肿瘤 特发性 狭窄性为主23症状 咳嗽、喘息 气促、呼吸困难 运动不耐受、反复呼吸道感染 短暂的症状改善期后加重、持续体征+喘鸣音+“crackles”爆裂音临床表现临床表现24实验室检查实验室检查+血气分析血气分析+肺功能肺功能+影像学影像学+电子支气管子支气管镜检查+肺通气灌注肺通气灌注扫描描25实验室检查肺功能实验室检查肺功能+用来用来诊断小气道疾病的方法断小气道疾病的方法+世界心肺移植世界心肺移植协会会1993年提年提议、2002年修年修订BO临 床分床分级，被广泛用于描述，被广泛用于描述BO+可用于可用于BO疗效的效的观察察+建建议用所用所测值占占预计值的百分数来表示的百分数来表示26实验室检查肺功能（续）实验室检查肺功能（续）正常正常婴儿儿TBFV环BO婴儿儿TBFV环 升枝陡，高峰前移，峰值较高，降枝凹陷潮气流速容量环（TBFV）特点%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速27实验室检查胸片实验室检查胸片+无特异性改无特异性改变+两肺两肺过度充气度充气+随病情随病情进展，出展，出现斑片状肺泡浸斑片状肺泡浸润影，呈毛玻璃影，呈毛玻璃 样，边缘不清不清+可有可有单侧透明肺透明肺28实验室检查实验室检查 肺肺CTCT+HRCT征象征象：马赛克灌注征克灌注征支气管支气管扩张支气管壁增厚支气管壁增厚气体捕捉征气体捕捉征+呼气相呼气相CT：较吸气相吸气相CT能更好地能更好地显示小气道病示小气道病变29BOBO的临床诊断的临床诊断(1)急性感染或急性肺急性感染或急性肺损伤后后6周以上的反复或持周以上的反复或持续气促，气促，喘息或咳嗽、喘喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管支气管扩张剂无反无反应；(2)临床表床表现与胸部与胸部x线片片轻重程度不符，重程度不符，临床症状重，胸床症状重，胸部部x线片多片多为过度通气；度通气；(3)肺肺CT显示支气管壁增厚，支气管示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不，肺不张，马赛克灌注征、小叶中心行克灌注征、小叶中心行结节；(4)肺功能示阻塞性通气功能障碍；肺功能示阻塞性通气功能障碍；(5)胸部胸部x线片片为单侧透明肺透明肺;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运毛运动功能障功能障碍、囊性碍、囊性纤维化、异物吸入、先天化、异物吸入、先天发育异常、育异常、结核、核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。艾滋病和其他免疫功能缺陷等。30治疗治疗激素激素（泼尼松）足量：12mg/kg.d 13个月，必要时冲击。维持：1年以上大环内酯类大环内酯类 小剂量红霉素、阿奇霉素孟鲁司特孟鲁司特 文献报道对文献报道对BO有效有效 主要机制为抑制平滑肌增殖，主要机制为抑制平滑肌增殖，抑制肌成纤维细胞活化抑制肌成纤维细胞活化支气管扩张剂：对有反应的病人支气管扩张剂：对有反应的病人抗生素：合并感染时应用抗生素：合并感染时应用.常合并感染，肺炎链球菌多见。避免再次打击很重要！31 谢谢 谢谢 ！32