基础护理操作流程87639.doc

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仙桃市理工中等专业学校实训指导书课程名称基础护理编审护理教研室：孙文忠、李卓琼审核刘君审批李贵成日期 2012年3月目录卧床病人更换床单法―――――――――――――――――――――――－3 静脉输液―――――――――――――――――――――――——――――5 备用床―――――――――――――――――――――――——―――――6 麻醉床―――――――――――――――――――――――——―――――7 大量不保留灌肠―――――――――――――――――――――――——―8 静脉取血―――――――――――――――――――――――——――――9 口腔护理―――――――――――――――――――――――——――――10 穿脱隔离衣―――――――――――――――――――――――——―――11 皮内注射与皮试液的配制――――――――――――――――――――――12 肌肉注射法―――――――――――――――――――――――——―――13 皮下注射法―――――――――――――――――――――――——―――14 手术室刷手规则―――――――――――――――――――――――——―15 无菌技术操作―――――――――――――――――――――――——――16 女病人导尿术―――――――――――――――――――――――——――17 心肺复苏抢救护理程序――――――――――――――――――――—――18 心肺复苏术―――――――――――――――――――――――——―――19 卧床病人更换床单法用物准备枕套、大单、中单、被套、带套床刷解释→移椅→用物置于护理车上至床旁携物至床前放松床尾被套、带套床刷站床右侧→协助病人左侧卧位松开右侧橡胶单、中单及底单协助病人平卧→站床左侧平卧薪尝卧薪尝中单向上卷至病人身下→扫橡胶单按内折法将棉胎拆成S型橡胶单搭于病人身上→卷大单于病人身下清洁被套铺于棉被上更换大单及中单扫床褥→铺大单→对侧向上卷于身下取出棉胎，套入清洁被套内床头、床尾铺角→塞大单中间部分于床垫下按S型法整理棉被→取出污被套将左右两侧齐床沿做成被筒，整理床尾更换被套铺平橡胶单及中单→塞入床垫下助病人翻身至右侧→至床左侧棉被尾端内折平床垫协助病人取舒适卧位更换枕套取下污中单→扫橡胶单搭于病人身上取下污大单于护理车下层→扫床褥→依次铺好移回桌椅静脉输液注射盘、药物、输液器、止血带、小垫枕、输液贴、输液架床刷用物准备核对→解释询问是否排便→初选静脉被套、带套床刷移输液架至床前检查药物消毒瓶塞→检查输液器准备药物连接输液器→关闭调节器开关挂输液瓶→排气放止血带、小垫枕嘱握拳→穿刺输液前准备扎止血带→消毒皮肤→再次排气见回血再进少许→松止血带→松拳 →松调节器穿刺（通畅后）固定调节滴速→观察→记录取下止血带、小垫枕→协助病人取舒适卧位、交待注意事项操作后整理整理床单位→分类处理污物→巡视观察备用床（被套法）用物准备大单、被套、枕套、被褥、枕芯于床尾移开床旁桌携物至床前移椅至床尾→置用物于椅上被套、带套床刷翻转棉褥、床垫并清洁→依次铺好床右侧打开→床头、床尾分别铺角铺大单塞入中间部分→至对侧依次铺好床左侧打开→至床尾铺被套套被套至床尾→系带将被盖向内齐床沿做成被筒套被套在椅面上操作同法铺好右侧→棉被尾端折叠于床垫下至床右侧→枕头开口背门放平套枕套移回床旁桌、椅→查看床单位麻醉床（被套法）大单、被套、枕套、橡皮单2、中单2、麻醉盘、带套床刷用物准备移开床旁桌携物至床前移椅至床尾→置用物于椅上床右侧铺单→床头、床尾分别铺角翻转床褥、床垫并清洁→依次铺好 → 平卧薪尝卧薪尝塞入中间部分床右侧铺橡胶单距床头45-50cm 铺床上铺中单→同塞入床垫下另一橡胶单、中单齐床头并塞入床垫下铺被套至床对侧→依次铺好床左侧打开→至床尾套被套套被套至床尾→系带下移棉被15cm内→两侧内折成被筒→尾端内折平床尾在椅面上操作套枕套至床右侧开口背门→横立于床头三折棉被于床一侧开口对门移回床旁桌椅→置麻醉盘于桌上 →移椅于棉被一侧床尾大量不保留灌肠治疗盘：灌肠筒、弯盘、肛管、手纸、棉签、凡士林、橡皮单、巾、一次性塑料手套一双用物准备配液用物：大小量杯、热、凉水、水温计、纱布、1-2%肥皂水或NS 取1-2%肥皂液或NS500-1000ml 倒入灌肠筒中配液屏风→便器测量水温（39℃-41℃）治疗盘放桌上→移椅放便器携物至床前挂灌肠筒于输液架上（距肛门 40-60cm）→润滑肛管核对→解释→关门窗→档围屏灌肠前准备协助病左侧位→臀齐床沿排气，暴露肛门→插管7-10cm 脱裤至臀下→垫橡皮单、巾一手固定肛管，一手开放管夹嘱病人深呼吸灌肠取下肛管放于消毒液中浸泡消毒嘱病人忍耐5-10分钟→给便器或自解操作后整理完毕夹管→放下灌肠筒取手纸→拔肛管去橡皮单、巾→整理床单位→去围屏→开窗静脉取血注射盘、注射器、针头、止血带、小垫枕、盛血容器用物准备携物至床前核对→解释平卧薪尝卧薪尝放小垫枕→止血带→初选静脉取血前准备准备并检查注射器、针头系止血带→消毒皮肤嘱握拳→穿刺→根据目的决定取血量取血嘱松拳→松止血带→拔针→按压取下止血带、小垫枕→整理床单位分类处理污物操作后整理标本送验口腔护理清洁盘：治疗碗、镊子、止血钳、盐水棉球、弯盘、压舌板、吸水管、纱布盘外：手电、石蜡油、棉签、漱口液携物至床前检查口腔、擦拭口唇擦洗牙外面→内面→咬合面→颊部 (由里向外)(先上后下) 上腭→舌面→舌下漱口→检查操作后整理擦试口腔用物准备注:每次擦拭只夹一个棉球,由内向外擦. 穿脱隔离衣衣架、隔离衣、手刷、避污纸、治疗碗内盛肥皂液用物准备个人准备戴口罩→摘手表→卷袖过肘被套、带套床刷手持衣领（清洁面向自己）穿隔离衣穿袖→举双手抖袖→系领系袖解腰带打活结→解袖→内塞于肘下系腰带→操作冲双手→刷前臂→手背→手掌刷手手指→指甲→冲净→擦干解领退袖脱隔离衣脱下→对齐→清洁面向外挂于半污染区皮内注射与皮试液配制用物准备治疗盘内：注射卡，1ml、5ml注射器、针头消毒液、棉签、药物、生理盐水、启瓶器、0.1%盐酸肾上腺素、弯盘操作者准备→分别准备药物溶药前准备注入气体2ml→吸生理盐水2ml 去除铝盖中间部分→分别消毒瓶盖溶药注入“青霉素”密封瓶→摇匀检查1ml注射器、换上6号针头消毒瓶塞→吸青霉素0.1ml 配制吸生理盐水0.9ml 核对→解释→询问“三史” 选部位→洒精消毒皮肤摇均匀→弃去0.9ml,排于弯盘内，剩0.1ml 注射前排气→绷紧皮肤稀释三次，排去二次注射配好皮试液1ml，换上4号针头手持注射器针尖斜面与皮肤呈5℃角刺入注入0.1ml→出现皮丘→再次核对整理床单位→说明注意事项拔针→20min后观察结果操作后整理分类处理污物肌肉注射注射治疗盘内：注射卡，药物、5ml注射器及针头、消毒液、棉扦、弯盘吸药携物至床前注射前准备用物准备操作者准备→核对医嘱检查药物→消毒安瓿或瓶塞消毒小锯→折断安瓿颈部检查注射器及针头核对、解释→备好体位选择部位→消毒皮肤排尽气体吸药液绷紧局部皮肤→垂直进针抽视无回血→缓慢注药液干棉签轻压→拔针→按压→ 观察→再次查对整理床单位分类处理污物手持注射器操作后整理吸药前准备皮下注射法用物准备治疗盘内：注射卡，药物、2ml注射器及针头、消毒液、棉签、弯盘操作者准备→核对医嘱检查药物 →消毒安瓿吸药前准备折断安瓿颈部吸药液检查注射器及针头吸药手持注射器核对、解释→备好体位选择部位→消毒皮肤注射前准备绷紧局部皮肤→与皮肤呈30~40° 排尽气体注射进针→抽视无回血→注射药液整理床单位干棉签轻压→拔针按压→ 观察→再次查对操作后整理分类处理污物手术室刷手规则刷手前要修剪指甲，并用肥皂水洗去手、前臂、肘及上臂下半部污垢及油脂。 1．取无菌刷蘸取洗手液，按下列顺序刷洗，不可遗漏：指甲→手指→掌心→手背→腕部→前臂→肘上三寸。（注意甲缘、指缝、腕横纹、肘窝处） 2．第一遍刷完后，用流动水冲掉洗手液，手指朝上肘朝下，水由前臂到肘部流下，手在高位，以免水逆流。 3．第三遍刷完后用无菌毛巾拭干手、臂、不得擦至肘上三寸。洗完毕后，手臂不能下垂，应在胸前保持拱手姿势。不可触及未消毒的物品，否则重新刷手。 4．刷手时间10分钟，共刷3遍。无菌技术操作用物准备无菌物品：持物钳、容器、治疗碗、治疗巾、手套、溶液、方盒、无菌包、浸泡罐清洁物品：中号治疗盘、弯盘、笔、纸清洁操作台→清洁治疗盘操作前准备剪指甲→洗手被套、带套床刷检查无菌包→解带缠好将无菌治疗碗取放于无菌盘内铺无菌盘开包→夹取治疗巾→按原折痕包好 →记录开包时间、日期核对瓶签→检查溶液按无菌方法打开溶液瓶塞扇形打开治疗巾，开口向外倒无菌溶液冲瓶口→倒液于无菌治疗碗内夹取所需无菌用物于盘内按无菌方法盖瓶塞→记录开瓶时间、日期盖好治疗盘→对齐边缘盖无菌盘将开口处向上折叠两次→左、右两侧向下折叠各一次→记录铺盘有效时间检查抓取袋口取一只手套反折部分戴好戴无菌手套脱无菌手套抓取袋口→插入另一只手套反折内面反转脱下手套置污物袋内戴好→冲洗滑湿粉女病人导尿术无菌导尿包：治疗碗2、止血钳1、镊子1、导尿管2、消毒液棉球数个、小杯、石蜡油棉签、弯盘、孔巾。用物准备擦洗用物：无菌治疗碗内盛消毒液棉球、弯盘、镊子、手套、浴巾。解释→关门窗→遮挡携物至床前松床尾盖被→仰卧屈膝位→双腿分开脱对侧裤与浴巾盖近侧腿上盖被包对侧腿露出外阴操作前准备橡胶单、巾垫臀下弯盘置外阴前→左手戴手套或指套消毒液棉球分别擦洗外阴阴阜→ 大阴唇→小阴唇→尿道口→肛门消毒液擦洗外阴无菌盘至两腿之间，打开无菌导尿包污棉球放弯盘将治疗碗及弯置于床尾带手套→铺孔巾→润滑尿管夹出一根尿管备用→左手分开小阴唇去孔巾→擦外阴导尿消毒尿道口→对侧小阴唇→近侧小阴唇→再消毒尿道口脱手套→移去治疗盘及橡胶单、巾协助穿裤→整理床单位操作后整理右手持止血钳夹尿管轻插4-6cm 整理用物→记录→送标本见尿后再插入尿管1cm 放前段尿→协助留无菌中段尿标本拔出尿管→放弯盘内心肺复苏抢救护理程序一、评估 1．主要依据：意识突然丧失，大动脉博动消失。 2．其他依据：心音消失，血压测不到，叹息样呼吸，随即停止，瞳孔散大，紫绀。二、抢救程序：心肺复苏术（另附）三、效果评价 1．有效：能摸到大动脉博动，出现自主呼吸，意识逐渐恢复，瞳孔由大变小，对光反应恢复。 2．无效：不能摸到大动脉搏动，瞳孔散大，无自主呼吸。四、注意事项 1．进行心肺复苏时，动作要迅速、准确，吹气时暂时停止按压胸部，按压用力要均匀，双手注意不要离开病人胸部。 2．复苏成功后，及时给予病人家属心理支持，做好必要的解释工作。心肺复苏术 cardio pulmonary resuscitation,CPR 呼救并请人通知医生开放气道将病人去枕平卧，置于硬板床上或背部垫心脏按摩板将病人头偏向一侧，清除呼吸道分泌物用仰头一抬颏法或托下颌法打开气道基本生命支持 BLS 人工呼吸：立即进行人工呼吸，第一次吹气时，吹两次（吹气量：400~600ml/次）人工循环：进行胸外心脏按压按压部位胸骨下半部（按压部位胸骨中下1/3处）按压频率 100次/min 按压深度成人4~5cm；5~13岁儿童3cm；按压与人工呼吸比：30:2 进一步维持气道通畅，协助医生进行气管插管，用简易呼吸囊或呼吸机辅助呼吸必要时进行直流电非同步除颤进一步生命支持心电监护，密切监测患者的生命体征 ALS 建立静脉通道，必要时进行深静脉穿刺，遵医嘱合理使用药物如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠等尽快纠正脑缺氧，呼吸机给予机械通气长期生命支持予高压氧治疗及低温疗法，一般保持正常体温 PLS 遵医嘱应用脱水剂、利尿剂、糖皮质激素改善脑代谢促进剂维持水电解质及酸碱平衡详细记录抢救 18

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