新版《病历书写规范》.ppt

新版病历书写规范解读修编原则 以病历书写规范（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范中；增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。修订背景及依据 卫生部病历书写基本规范（2010年）卫生部电子病历基本规范（2010年）卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201184号)-2012年1月1日始施行 卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）卫生厅江苏省住院病历质量判定标准（2009年版）卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）卫生厅江苏省住院病历质量评定标准（2013版）卫计委医疗机构病历管理规定（2013年31号文件）修编亮点囊括所有规范细化、具体化适当减负，轻格式，重内容关于电子病历有专门要求中医病历（综合医院）有明确要求规范相应的格式，目标是数据共享增加日间病房的格式增加法律知识的要点本书的重点掌握书写规范原则格式要统一病程记录中与质量和安全有关的内容是重中之重，不拘泥于形式。明确评分标准和要点完成时间（及时性、规范性、真实性、内涵性）第五章（共十四节）2003年1月第1版 2015年3月第2版 第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求 第一节 病程记录（新增内容较多）第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求 首次病程录首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。首次病程录 新增/修改内容：（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程录 新增修改内容：（2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴/别入诊院断):根据病例特点，什么情况要讨论；有关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待。举例：骨折-来取钢板；肺癌术后来化疗（无症状）肺癌术后来化疗（出现新症状）首次病程录 新增修改内容：（4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。日常病程录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。日常病程录 新增内容：4.病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。旧版：4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。日常病程录 删减内容：（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）旧版：（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）日常病程录 新增内容：（8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”日常病程录 新增并修改内容：（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料 日常病程录 新增内容：（10）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。日常病程录 新增内容：（11）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰 椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目录（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。日常病程录 新增内容：（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。日常病程录 新增内容：（16）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司发2012年124号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手前需严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植加盖公章后的批复回复意见表等医疗文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字为准。日常病程录 新增内容：关于临床路径（17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。日常病程录 新增内容：关于检验检查 互认（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办医发200632号文件规定以及苏卫办医201091号文件、苏卫医200645号文件原江苏省卫生厅关于下发关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要求，各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）等。日常病程录 新增内容：关于检验检查互认（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：只要患者能提供同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含DSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。日常病程录 新增内容：关于检验检查互认（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。日常病程录 新增内容：关于检验检查互认（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。日常病程录 新增内容（19）关于病情评估所有住院患者均应进行病情评估。按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。日常病程录 新增内容：关于病情评估（19）病情评估记录：经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。日常病程录 新增内容：关于病情评估病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在术前讨论记录中体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评估记录。交(接)班记录 新增内容：交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（卫生部原文）3交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。会诊申请和会诊记录 修改内容：1会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。旧版：（他）科 缺了“诊断”会诊申请和会诊记录 删减、修改内容：2会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。（新加的）5会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。（卫生部原文）6常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（旧版：24小时，“及时完成”），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（卫生部原文）转出（入）记录 修改内容：2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、（卫生部原文）入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。转出（入）记录 修改内容：3.转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。病例讨论记录 删减、修改内容：病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录（未要求病重、病危讨论记录）；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的)疑难病例讨论记录 删减、修改内容：记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。（l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录 （2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。（3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体讨论意见及主持人总结意见。（4）记录者签名，主持人审阅并签名。术前讨论记录 修改内容：（l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。（2）凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（最新版）的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。（3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员。（4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。（5）记录者签名，主持人审阅并签名。死亡病例讨论记录 删减、修改内容：（l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录。（2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。（3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。（4）记录内容 讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理断）。参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见。（旧版：综述或按发言人分列均可）记录者签名，主持人审阅并签名。死亡病例讨论记录 注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。例如：（1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。（2）患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。关于死亡原因的确定，详细情况参见ICD-10第十九章和第二十章。术前小结 修改内容：对所有手术均须书写术前小结。术前小结由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录书写，但需在横行适中位置标明“术前小结”（电子病历中也可另立专页）。内容包括：1一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。2病历（不是病例）摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。3术前诊断。4诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。5手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。6拟施手术名称和方式，拟施手术日期。7拟行麻醉方式。8术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及注意事项等。(卫生部原文)9如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。手术记录 删减、修改内容 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。如系表格式专页，按表格项目填写。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。（新加的）2记录内容 （l）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过、术中出现的情况及处理等基本项目。（卫生部原文）（2）手术经过（改动不多）消毒巾改为无菌巾 旧版 为“必须有术者签名”手术安全核查记录 4.新增内容：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（卫生部原文）必须按照卫生部手术安全核查制度的规定步骤完成手术安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。手术风险评估表 新版已将手术风险评估表删除手术安全核查 新增内容：手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期（时间）、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（卫生部原文）术后病程记录 修改内容：1术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。2第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即时书写。3记录内容应包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。4术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录。（手术当日算0天？算第1天？未明确，个人建议算第一天）5伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。麻醉记录及麻醉访视记录 删减、修改内容 1麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（加了卫生部内容）麻醉记录及麻醉访视记录 修改内容：1.局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。2.麻醉记录由麻醉医师填写。3.麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。4.麻醉记录书写内容及要求，具体内容参医院麻醉科建设管理规范与操作常规（第2版）麻醉术前访视记录 删减、修改内容：删除了“麻醉前小结”麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、身高、体重、简要病史及体格检查、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（卫生部内容）麻醉术后访视记录 删减、修改内容：麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（卫生部内容+旧版）出院记录 修改、删除的内容：出（转）院记录改为出院记录 （5）出院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他）。或转院诊断及转院原因。（6）出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限，复诊时间及应注意事项；或转院时病情及注意事项。（7）门诊随访要求。死亡记录 修改内容：1死亡记录指经治医师对患者住院期间诊疗和抢救经过所作的记录，应在患者死亡后及时完成（最迟不超过24小时）2死亡记录一式两份，另立专页；并在横行适中位置标明“死亡记录”；正页归档，附页交患者近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。3死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审签。4记录内容 （l）患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、工作单位、住址、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数。（2）入院时情况：主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果。（3）诊疗经过：入院后病情演变及诊治情况。重点记录死亡前的病情变化 和抢救经过，死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。（4）死亡诊断。（5）与患者近亲属商谈尸检的情况 知情同意书 删减、修改内容：为保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，提高医疗质量，根据中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗美容服务管理办法等法律法规、规章和医疗规范，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写相关知情同意书。1经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。知情同意书 删减、修改内容：2.知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。知情同意书 新增、删减、修改内容：3.无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的有效身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供有效身份证复印件并注明与未成年患者的关系。4.知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。知情同意书 删减、修改内容：5.手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、手术方式选择和替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（卫生部原文）知情同意书 新增内容：（卫生部原文）6.麻醉知情同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。知情同意书 新增内容：7.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期（同一次住院期间计划需要多次输注相同成分血的患者可只签署一次输血治疗知情同意书）。知情同意书 删减、修改内容：8.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。知情同意书 修改内容：9.医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应证、禁忌证、医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。10.新技术、实验性临床医疗等项目应按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属，必要时须签署知情同意书。知情同意书 新增内容：11.医患沟通记录在病程记录中书写或另立专页。患者入院后的诊疗计划、应用特殊诊疗措施 知情同意书 新增内容：12.病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在专用纸上归档病历中保存。（卫生部原文）住院病案首页填写说明及要求 新增、删减、修改内容：住院病案首页按照2012年1月1日实行的新版首页填写，并按照江苏省卫生厅要求增加的内容及要求，保留第1版相关内容，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用“”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“”；以此类推。住院病案首页部分项目填写说明（原卫生部要求）其他修改内容 强调主诉与第一诊断 修正诊断 红笔书写、与出院记录以及病案首页一致 产科诊断的排序 病理产科 规范医嘱 不允许有非医嘱内容 不允许有自编自造词语 报告中体现操作过程/记录 内内 容容时时 间间 书书 写写 者者 审审 签签 者者审签时间审签时间住院病历住院病历24小时内完成小时内完成实习进修医务人员及试用实习进修医务人员及试用期医务人员（本院）期医务人员（本院）上级医师上级医师72小时内小时内入院录入院录24小时内完成小时内完成经治医师经治医师上级医师上级医师72小时内小时内危重病人病历或入院危重病人病历或入院录录当班及时完成当班及时完成值班医师值班医师上级医师上级医师72小时内小时内首次病程录首次病程录8小时内完成小时内完成经治医师或值班医师经治医师或值班医师主治医师主治医师24小时内小时内主治医师第一次查房主治医师第一次查房记录记录48(24)小时内小时内经治医师经治医师查房的主治医师查房的主治医师72小时内小时内交班记录交班记录交班前完成交班前完成原经治医师原经治医师上级医师上级医师交班前交班前接班记录接班记录24小时内小时内现经治医师现经治医师上级医师上级医师72小时内小时内转出记录转出记录转出前完成转出前完成原经治医师原经治医师上级医师上级医师转出前转出前转入记录转入记录24小时内小时内现经治医师现经治医师上级医师上级医师72小时内小时内普通会诊普通会诊24小时内小时内会诊医师会诊医师急诊会诊急诊会诊及时及时会诊医师会诊医师手术记录手术记录手术后及时手术后及时(当日、当当日、当班）班）完成完成手术者或第一助手手术者或第一助手第一助手书写的要手术者第一助手书写的要手术者审签审签72小时内小时内第一次术后病程录第一次术后病程录手术后及时完成手术后及时完成手术者或第一助手手术者或第一助手第一助手书写的要手术者第一助手书写的要手术者审签审签72小时内小时内死亡记录死亡记录及时完成及时完成经治医师或值班医师经治医师或值班医师上级医师上级医师72小时内小时内死亡讨论死亡讨论一周内完成一周内完成经治医师经治医师上级医师或科主任上级医师或科主任72小时内小时内