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心衰 2013.心衰现代基本理念心衰定义心衰定义 心衰机制心衰机制心衰分类心衰分类 心衰诊断心衰诊断临床评估（危险分层、预后评定）临床评估（危险分层、预后评定）两大路径优化（诊断、治疗）两大路径优化（诊断、治疗）心衰综合管理心衰综合管理心衰新概念 心衰是临床综合征，而非单一疾病心衰是临床综合征，而非单一疾病 临床心衰表现临床心衰表现 引致心衰的基本疾病（冠心病、高血压，引致心衰的基本疾病（冠心病、高血压，心肌病、心肌炎、瓣膜病）心肌病、心肌炎、瓣膜病）各种并发症或合并症（糖尿病、房颤、各种并发症或合并症（糖尿病、房颤、室性心律失常、肾功能损害、贫血、慢阻肺、室性心律失常、肾功能损害、贫血、慢阻肺、心理和精神障碍）心理和精神障碍）伴存多种危险因素（高龄、高脂血症、伴存多种危险因素（高龄、高脂血症、高尿酸血症、肥胖、家族史）高尿酸血症、肥胖、家族史）复杂临床综合征全身性、异质性、进展性、恶性全身性、异质性、进展性、恶性 可预防（早期干预）可预防（早期干预）主要危险因素：主要危险因素：年龄，男性，高血压，左室肥厚，年龄，男性，高血压，左室肥厚，心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖 次要危险因素：次要危险因素：吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍，吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍，蛋白尿，贫血，心率加快蛋白尿，贫血，心率加快 难治疗：难治疗：有症状心衰有症状心衰5 5年存活率年存活率 50%50%住院心衰年死亡率住院心衰年死亡率 30%30%50%50%心衰症状与左室功能：相关性不强心衰症状与左室功能：相关性不强 难预测：猝死、再入院难预测：猝死、再入院心衰定义 各种心衰症状 液体贮留体征 静息状态心脏结构功能异常客观证据心衰症状及体征 典型症状典型症状 气短气短 端坐呼吸端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 运动耐量减低运动耐量减低 乏力、疲劳乏力、疲劳 踝部水肿踝部水肿n n 特异体征特异体征n n 颈动脉压升高颈动脉压升高n n 肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征n n 第三心音（奔马律）第三心音（奔马律）n n 心尖搏动移位心尖搏动移位n n 心脏杂音心脏杂音心衰分类 新发心衰：首次发生急性或慢性心衰 短暂性心衰：反复或间歇发作 慢性心衰：持续发作（稳定，恶化，失代偿，终末期）心衰管理 心衰临床评估心衰临床评估 心衰药物与非药物治疗心衰药物与非药物治疗 并发症治疗并发症治疗 进展性心衰：多学科专家团队进展性心衰：多学科专家团队 出院管理出院管理 心衰整体治疗：心衰整体治疗：患者心衰教育，运动和康复，自我治疗患者心衰教育，运动和康复，自我治疗 长期干预相关危险因素长期干预相关危险因素心衰发病机制神经内分泌过度激活神经内分泌过度激活心肌急性损伤心肌急性损伤心室重构心室重构心力衰竭心力衰竭慢性心衰的主要机制心肌重构心衰阶段（或期）划分概念慢性心衰阶段划分（心力衰竭的四个阶段）A A：前心衰阶段（pre heart failurepre heart failure）B：前临床阶段（pre clinical heart pre clinical heart failure failure）C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策 心衰治疗策略心衰治疗策略积极促进心脏重建和功能恢复综合治疗积极促进心脏重建和功能恢复综合治疗 RCTRCT证实有效干预靶标：证实有效干预靶标：心脏损伤和功能恢复心脏损伤和功能恢复 心肌缺血心肌缺血 存活心肌存活心肌 肾受损肾受损 心电系统异常心电系统异常 心瓣膜疾病心瓣膜疾病心衰常规检查（初始检查）12导心电图导心电图 心脏超声心脏超声 X线胸片线胸片 BNP/NT-proBNP （排除心衰切点，诊断心衰切点，灰区）（排除心衰切点，诊断心衰切点，灰区）全血细胞计数，尿液分析全血细胞计数，尿液分析 血生化血生化 甲状腺功能甲状腺功能心衰特殊检查（选择性患者）心脏核磁共振，冠状动脉造影心脏核磁共振，冠状动脉造影 核素心室造影，核素心肌灌注和代谢显像核素心室造影，核素心肌灌注和代谢显像 负荷超声心动图，经食道心脏超声负荷超声心动图，经食道心脏超声 血气分析血气分析 运动实验运动实验 心肌活检心肌活检 基因检测基因检测 右心导管右心导管心衰类型 收缩性心衰：射血分数降低的心衰收缩性心衰：射血分数降低的心衰 （HFrEF）LVEF50%-45%舒张性心衰：射血分数保存的心衰舒张性心衰：射血分数保存的心衰 （HFpEF）边缘型边缘型 HFpEF（LVEF 40%-49%）改善型改善型 HFpEF（LVEF 40%）心衰临床评估 临床状况评估临床状况评估 心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断 心衰程度判断心衰程度判断 液体贮留及严重程度判断液体贮留及严重程度判断 其他出院功能评价其他出院功能评价 治疗评估治疗评估 治疗效果评估治疗效果评估 疾病进展评估疾病进展评估 预后评定预后评定舒张性心衰诊断 典型心衰和体征典型心衰和体征 LVEF正常或轻度下降（正常或轻度下降（45%）左室大小正常）左室大小正常 相关结构性心脏病存在：相关结构性心脏病存在：左房大、左室肥厚、舒张功能障碍证据左房大、左室肥厚、舒张功能障碍证据 超声心动图排除：心包病、心肌病，瓣膜病超声心动图排除：心包病、心肌病，瓣膜病 其他需考虑因素：老年、高血压、女性、其他需考虑因素：老年、高血压、女性、糖尿病、房颤、肥胖、糖尿病、房颤、肥胖、代谢综合症代谢综合症 BNP/NP-proBNP：轻至中度升高或至少在灰区：轻至中度升高或至少在灰区 发病机制：发病机制：与与HFREF显著不同显著不同 除除RAS，交感过度兴奋导致心肌重构外，交感过度兴奋导致心肌重构外 可能存在其他发病机制可能存在其他发病机制 治疗 缺乏经循证医学证实特异性方法,多为经验性治疗：（利尿剂，控制房颤心室率，降压 改善心肌缺血，地高辛）ACEI、ARB：无良好疗效，RCT阴性，无 改善预后证据。预后：预后：相比相比HFREF：患病率，病死率，心衰再入院率无差异患病率，病死率，心衰再入院率无差异 MACE风险：更低风险：更低 年死亡率年死亡率22%32%现有治疗未增加更多生存获益现有治疗未增加更多生存获益 死因：死因：60%CVD；30%非非CVD；10%不明不明慢性心衰药物治疗n n n n 心衰优化药物治疗（心衰优化药物治疗（心衰优化药物治疗（心衰优化药物治疗（OMTOMT）n n 治疗性生活方式调整（治疗性生活方式调整（治疗性生活方式调整（治疗性生活方式调整（TLCTLC）n n 心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗n n 指南指导的药物治疗指南指导的药物治疗（GDMTGDMT）药物治疗 可改善心衰预后的药物：可改善心衰预后的药物：ACEI（类、类、A级）级）B受体阻滞剂（受体阻滞剂（类、类、A级）级）醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（类、类、A级）级）ARB（类、类、A级）级）伊伐布雷定（伊伐布雷定（a类，类，B/C级）级）n n 可改善心衰症状且可长期应用的药物：可改善心衰症状且可长期应用的药物：地高辛（地高辛（a类，类，B/类）类）利尿剂利尿剂 神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 其他药物其他药物n n 优化药物治疗 ACEI（ARB）+BB+MRA 尽早应用：尽早应用：ACEI（ARB）+BB后，后，不论其疗效，立即加用不论其疗效，立即加用MRA 广泛应用：只要无禁忌症广泛应用：只要无禁忌症 （eGFR30ml/分血钾分血钾5mmol/L），），所有所有-级心功（级心功（LVEF 35%）均可加用均可加用MRA，不需等待前两者加量，不需等待前两者加量 至目标量或最大耐受量至目标量或最大耐受量 襻利尿剂和呋塞米：襻利尿剂和呋塞米：有容量负荷者，最先使用，充分使用有容量负荷者，最先使用，充分使用 消除液体贮留，达到干重状态消除液体贮留，达到干重状态 减慢心率：慢性心衰治疗新靶标减慢心率：慢性心衰治疗新靶标 伊伐步雷定：伊伐步雷定：已用已用ACEI（ARB）+BB+MRA：HR70次次/分分 HR70次次/分：不耐受分：不耐受BB有症状慢性心衰处理流程（ESC2012）有症状慢性心衰处理流程（AHA/ACCF2013）可能有害不予推荐的药物 噻唑烷类降糖药物噻唑烷类降糖药物 大多数大多数CCB（氨苯地平，非洛地平除外）（氨苯地平，非洛地平除外）非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药 ACEI合用合用MRA：再加：再加ARB因缺乏证据不予推荐的药物 能量代谢药物能量代谢药物 肾素抑制剂肾素抑制剂 他汀他汀 中药中药 鱼油鱼油 口服抗凝剂口服抗凝剂心衰合并房颤 房颤：30%合并心衰，随访10年30%新发心衰 心衰：1327%合并房颤，NYHA级50%预后：不良（脑栓塞，血动力学恶化，猝死）治疗：节律控制与心率控制优劣尚无定论 （节律控制无优势）心衰合并室性心律失常 重在上游治疗（重在上游治疗（Upstem therapy）尚未证实：长期使用尚未证实：长期使用AADS可改善心衰预后可改善心衰预后 无症状、非持续性室性心律失常，不建议使无症状、非持续性室性心律失常，不建议使 用用AADS（B-B除外）除外）阵发性室速：首选胺碘酮阵发性室速：首选胺碘酮 应避免使用应避免使用类类AAD（c）ICD：可用于心源性猝死一级、二级预防：可用于心源性猝死一级、二级预防 （HF患者患者SD50%）缺血性心衰 收缩性心衰：左室收缩功能减退收缩性心衰：左室收缩功能减退 LVEF50-40-35%冠心病多见冠心病多见 急性心梗：坏死心肌急性心梗：坏死心肌20%或累及重要收缩部位或累及重要收缩部位 大范围心肌顿抑大范围心肌顿抑 机械并发症机械并发症 心梗后（大面积或多次）：心室重构，瓣膜返流心梗后（大面积或多次）：心室重构，瓣膜返流 长期严重心肌缺血：缺血性心肌病长期严重心肌缺血：缺血性心肌病 促进或加重因素促进或加重因素：高血压，糖尿病，老年瓣膜病，高血压，糖尿病，老年瓣膜病，肾功能不全，睡眠呼吸障碍肾功能不全，睡眠呼吸障碍 应全面评估：应全面评估：致心衰原因中冠脉缺血所占比重致心衰原因中冠脉缺血所占比重 冠脉缺血导致心功能变化的阶段冠脉缺血导致心功能变化的阶段 （冬眠心肌，顿抑心肌等存活心肌）（冬眠心肌，顿抑心肌等存活心肌）血运重建及其程度对心功能改善的作用血运重建及其程度对心功能改善的作用 治疗：治疗：强调应接受冠脉血运重建术强调应接受冠脉血运重建术 CABG：左主干病变：左主干病变 双支，三支病变双支，三支病变 预期寿命预期寿命1年年 PCI：不宜行：不宜行CABG者者 CABG优于优于PCI 无心绞痛或无存活心肌者：不应做血运重建术无心绞痛或无存活心肌者：不应做血运重建术 优化、强化抗心肌缺血药物治疗优化、强化抗心肌缺血药物治疗办膜性心脏病心衰 优先考虑外科手术治疗，而非内科保守治疗 外科手术优先推荐办膜修补术，而非办膜置换术 经导管心瓣膜置入术（TAVI）心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）：）：窦性心律 优化药物治疗 3-6月后，心功-级，LVEF35%，LBBB+QRS120ms，非LBBB+QRS150ms 预计生存期1年 心脏再同步化除颤治疗（CRT-D）心脏植入复律除颤器（ICD）可用于心衰猝死一级，二级预防 症状性心衰（-级心功）LVEF35%恶性心律失常伴血流动力学不稳恶性心律失常伴血流动力学不稳 AMI后后40天天 优化药物治疗优化药物治疗3月月 预计寿命预计寿命1年年 左室辅助装置（LVAD）：心脏术后心功能不全，心脏移植前 临时支持，终末期心衰永久支持 机械通气 血液超滤 免疫调节疗法 细胞疗法 心脏移植新型心衰治疗装置 微型心室辅助装置（微型心室辅助装置（MicroVAR）(synergy)为终末期心衰患者提供了血液动力为终末期心衰患者提供了血液动力 学长期获益证据学长期获益证据 为延缓病情进展争取时间带来了希望为延缓病情进展争取时间带来了希望 迷走神经刺激装置：调节迷走神经治疗终末期心衰迷走神经刺激装置：调节迷走神经治疗终末期心衰 可恢复自主神经平衡，减少猝死，可恢复自主神经平衡，减少猝死，改善左改善左 室功能室功能 心功心功级，未合并糖尿病有可能获益级，未合并糖尿病有可能获益限钠限水 限钠对限钠对-级心衰患者有助级心衰患者有助 急性心衰伴容量负荷过重者：限钠急性心衰伴容量负荷过重者：限钠2g/d 严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠 130mmol/L）：）：液体摄入应液体摄入应2L/d 轻轻/中度患者：常规限制液体无益中度患者：常规限制液体无益难治性及终末期心衰治疗（经优化药物治疗合器械治疗后）如适合心脏移植：如适合心脏移植：置入左室辅助装置（置入左室辅助装置（LVAD）双室辅助装置（双室辅助装置（BiVAD）关怀治疗关怀治疗强调减少再入院的重要性 识别适宜接受识别适宜接受GTMT的患者的患者 改进和完善从医院到家庭（改进和完善从医院到家庭（H to H）过渡期治疗，控制基础心血管病和合并症过渡期治疗，控制基础心血管病和合并症 多学科联合管理多学科联合管理 密切随访：普通患者，重点患者密切随访：普通患者，重点患者 电话随访、门诊复诊电话随访、门诊复诊心衰管理误区 不能正确解读临床试验证据不能正确解读临床试验证据 基础心脏病和心功能评估不足基础心脏病和心功能评估不足 心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因 认为水肿即心衰，皆源自左室病变认为水肿即心衰，皆源自左室病变 将哮喘或将哮喘或COPD误认为慢性心衰误认为慢性心衰 不了解超声心动图检查的临床意义不了解超声心动图检查的临床意义 症状缓解即停用利尿剂症状缓解即停用利尿剂 B受体阻滞剂量不足受体阻滞剂量不足 不恰当应用钙拮抗剂不恰当应用钙拮抗剂 对应用对应用CRT心存疑虑心存疑虑 对盐摄入量不加限制对盐摄入量不加限制 不重视心理疏导不重视心理疏导 急性心力衰竭 10%-15%为首发心衰，大部分为慢性心衰急性加重为首发心衰，大部分为慢性心衰急性加重 心血管病急重症：死亡率高，住院心血管病急重症：死亡率高，住院3-9%，3年年30%，5年年60%急性左心衰最常见，急性右心衰少见急性左心衰最常见，急性右心衰少见 大多为收缩性心衰，也可能为舒张性心衰大多为收缩性心衰，也可能为舒张性心衰 基础心血管病：冠心病，风心病，高血压病，心肌病，基础心血管病：冠心病，风心病，高血压病，心肌病，重症心肌炎重症心肌炎 临床存在问题：药物研究进展缓慢，缺乏有价值新药临床存在问题：药物研究进展缓慢，缺乏有价值新药 缺乏大样本临床试验，未能提供有意义缺乏大样本临床试验，未能提供有意义 临床证据、多属经验性治疗，临床证据、多属经验性治疗，缺乏共识和规范缺乏共识和规范急性心衰的病因、发病机制 急性左心衰：急性左心衰：慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心肌坏死和损伤急性心肌坏死和损伤 急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 神经内分泌激活神经内分泌激活 心肾综合征心肾综合征 急性右心衰急性右心衰 右室梗死右室梗死 急性大块肺栓塞急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病右侧心瓣膜病急性心衰临床分类 急性左心衰竭：急性左心衰竭：慢性失代偿，慢性失代偿，ACS，高血压急症，高血压急症，急性心瓣膜功能障碍，急性心瓣膜功能障碍，急性重症心肌炎，严重心率失常急性重症心肌炎，严重心率失常 急性右心衰竭：急性右心衰竭：非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：高心排血量综合征，心肾综合征，高心排血量综合征，心肾综合征，严重肺动脉高压，大块肺栓塞严重肺动脉高压，大块肺栓塞急性心衰诊断 临床评估临床评估 基础心血管病基础心血管病 发生诱因发生诱因 病情严重程度分级病情严重程度分级 KILLIP法（急性心梗）法（急性心梗）FORRESTER法（监护室、手术室）法（监护室、手术室）临床程度分级法（门诊、住院）临床程度分级法（门诊、住院）相关检查：无创监测（心电、胸片、超声、血气、化验、相关检查：无创监测（心电、胸片、超声、血气、化验、心衰标志物、心肌坏死标志物）心衰标志物、心肌坏死标志物）血液动力学监测血液动力学监测n n 早期心衰早期心衰早期心衰早期心衰 急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克急性心衰治疗 治疗目标：治疗目标：控制病因和诱因控制病因和诱因 缓解严重症状缓解严重症状 稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 保护肺、肾、肝、脑保护肺、肾、肝、脑 降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后 处理流程：处理流程：初始治疗：一般处理（体位，吸氧）初始治疗：一般处理（体位，吸氧）药物（襻利尿剂、吗非、西地兰、药物（襻利尿剂、吗非、西地兰、氨茶碱）氨茶碱）进一步治疗：进一步治疗：SBP100mmHg：血管扩张剂（硝酸甘油 硝普钠）（滴定法）SBP 90100mmHg：血管扩张剂+多巴胺 SBP90mmHg：静脉补液+多巴胺 非药物治疗：主动脉内球囊反搏，机械通气，血液净化，左室机械辅助装置，外科手术 动态评估：及时调整治疗方案 急性右心衰处理 右心室梗塞：右心室梗塞：扩容治疗（伴左室梗塞慎用）扩容治疗（伴左室梗塞慎用）禁用利尿剂，吗非，血管扩张剂禁用利尿剂，吗非，血管扩张剂 急性大块肺栓塞：急性大块肺栓塞：止痛止痛 溶栓溶栓 介入介入 右侧心瓣膜病：右侧心瓣膜病：利尿剂利尿剂 肺心病相关治疗肺心病相关治疗 肺动脉高压相关治疗肺动脉高压相关治疗 急性心衰合并症处理 肾功能衰竭：肾功能衰竭：早期识别早期识别 及时处理相关疾病及时处理相关疾病 联合，大剂量利尿剂联合，大剂量利尿剂 血液透析血液透析 注意药物不良反映注意药物不良反映 肺部并发症：肺部并发症：血气，抗生素，机械通气血气，抗生素，机械通气 心律失常：房颤，快速室性心律失常心律失常：房颤，快速室性心律失常 药物：胺碘酮，利多卡因（禁用心律平，慎用药物：胺碘酮，利多卡因（禁用心律平，慎用B-B）电复律电复律 起搏起搏右心衰竭 是恶性心脏病：病残率、死亡率均高于左心衰是恶性心脏病：病残率、死亡率均高于左心衰 右心衰相关研究：处于起步阶段，远远落后于右心衰相关研究：处于起步阶段，远远落后于 左心衰研究左心衰研究 缺乏循征医学证据及相关指南缺乏循征医学证据及相关指南 病理生理、发病机制、治疗反应：病理生理、发病机制、治疗反应：于左心衰迴异于左心衰迴异 2006美国：将右心衰列为今后美国：将右心衰列为今后CVD重点研究重点研究 方向，认为极富挑战性方向，认为极富挑战性病因发病机制 病因不明、机制复杂：不能单独用左心衰理论病因不明、机制复杂：不能单独用左心衰理论 来诊断右心衰来诊断右心衰 肺动脉高压：参与了右心衰的发生、但可能不是肺动脉高压：参与了右心衰的发生、但可能不是 直接始动因素直接始动因素 各种炎性介质、血管活性物质：与之密切相关各种炎性介质、血管活性物质：与之密切相关 缺乏相关细胞和分子水平机制的阐述缺乏相关细胞和分子水平机制的阐述诊断 早期缺乏特异性表现、临床确诊时已进入中晚期早期缺乏特异性表现、临床确诊时已进入中晚期 MRI：是诊断、评估之重要手段：是诊断、评估之重要手段 超声心动图：最具临床实用价值超声心动图：最具临床实用价值 右心导管检查：提供全面血流动力学参数，是诊断金标准，右心导管检查：提供全面血流动力学参数，是诊断金标准，超声心动图不可替代超声心动图不可替代 NYHA心功能分级，六分钟步行距离：心功能分级，六分钟步行距离：有重要参考价值有重要参考价值 可参照左心衰分期：可参照左心衰分期：4个阶段个阶段治疗 缺乏疗效确切的治疗手段，多为经验性治疗：缺乏疗效确切的治疗手段，多为经验性治疗：病因治疗，优化右心室前负荷，优化右心室后负荷，病因治疗，优化右心室前负荷，优化右心室后负荷，增加心肌收缩力，同步化治疗，节律控制，增加心肌收缩力，同步化治疗，节律控制，预防猝死，抗凝，神经内分泌治疗，氧疗，心脏移植预防猝死，抗凝，神经内分泌治疗，氧疗，心脏移植 ACEI，B-B：无证据有效，：无证据有效，相关指南及专家共识不推荐使用相关指南及专家共识不推荐使用 进展：优化右心室后负荷靶向治疗（降低肺动脉压）进展：优化右心室后负荷靶向治疗（降低肺动脉压）前列环素途径（依前列腺醇）前列环素途径（依前列腺醇）一氧化氮途径（西地拉非）一氧化氮途径（西地拉非）内皮素受体途径（波生坦）内皮素受体途径（波生坦）