晕厥的诊断与治疗ppt课件.pptx

晕厥的诊断与治疗主要内容晕厥的流行病学晕厥的诊断与分类晕厥的评估 晕厥的治疗一、晕厥的流行病学晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥每年美国1 百万患者(ICD-9-CM 780.2;1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6%每年花费30亿美元National Disease and Therapeutic Index,1997National Disease and Therapeutic Index,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990National Inpatient Sample,2002National Inpatient Sample,2002流行病学分析Framingham研究显示男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6 有将近50 的晕厥因未能明确诊断而不能得到有效治疗。晕厥病人的生活质量评价晕厥晕厥年死亡率年死亡率7.5%，其中心源性达，其中心源性达33%。明显高于非晕厥人群。明显高于非晕厥人群。老年人跌倒的老年人跌倒的10%与晕厥有关，严重致残率与晕厥有关，严重致残率6%，心源性晕厥，心源性晕厥6个月个月死亡率死亡率 10%。二、晕厥的诊断与分类何谓晕厥？何谓晕厥？晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC），特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。2009 ESC晕厥诊断及处理指南晕厥诊断及处理指南晕厥是T-LOC分类中的一种 摔倒摔倒意识改变意识改变是是否否是是一过性？一过性？突然发生？突然发生？短暂？短暂？自限性？自限性？昏迷昏迷SCD幸存幸存其他其他T-LOC非创伤非创伤创伤创伤晕厥晕厥癫痫抽搐癫痫抽搐心理性心理性少见原因少见原因临床表现临床表现 意识丧失意识丧失非晕厥非晕厥!v急性中毒急性中毒(e.g.,e.g.,酒精酒精)v癫痫发作癫痫发作v睡眠障碍睡眠障碍v机能紊乱机能紊乱 (精神性假性晕厥精神性假性晕厥)v外伤外伤/脑震荡脑震荡v低血糖低血糖v过度换气过度换气晕厥的病理生理学晕厥的病理生理学机制机制任何任何原因原因引起急性脑中断引起急性脑中断或严重不足达或严重不足达6-86-8秒或秒或20%20%的脑供氧量减少可导致意识丧失的脑供氧量减少可导致意识丧失。正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生 1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。晕厥的晕厥的病理生理病理生理学机制机制2晕厥的原因体位性体位性心律失常心律失常 结构性心结构性心肺病变肺病变VVSCSS情境性情境性咳嗽咳嗽排尿后排尿后药源性药源性ANS 衰竭衰竭原发性原发性继发性继发性SSSAVBVTSVT4 急性心梗急性心梗主动脉缩窄主动脉缩窄HCM肺动脉高压肺动脉高压主动脉夹层主动脉夹层神经介导神经介导原因不明约占原因不明约占18%脑血管疾病脑血管疾病 ACS主缩主缩HCM肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层4 急性心梗急性心梗主动脉缩窄主动脉缩窄HCM肺动脉高压肺动脉高压主动脉夹层主动脉夹层4 急性心梗急性心梗主动脉缩窄主动脉缩窄HCM肺动脉高压肺动脉高压主动脉夹层主动脉夹层TIA锁下窃锁下窃血血s颈椎病颈椎病其他其他56%2%20%3%1%流行病学调查对晕厥原因的分析迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 2009 ESC晕厥诊断及处理指南晕厥的晕厥的分类分类及病因：及病因：1）血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥（最常见）（最常见）典型典型 非典型非典型2）颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥3）情境性晕厥情境性晕厥 急性出血急性出血 咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）排尿（排尿后）运动后运动后 餐后餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重）其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）非典型性晕厥（诱因不明和/或症状不典型）1、反射性晕厥反射性晕厥(神经介导性晕厥神经介导性晕厥)晕厥的分类及病因：2、直立性晕厥1）原原发发性性自自主主神神经经异异常常性性晕晕厥厥：如如单单纯纯自自主主神神经经调调节节失失常常、多多系系统统萎萎缩缩、伴伴有有植植物物神神经经功功能能障碍的障碍的Parkinsons病。病。2）继继发发性性自自主主神神经经异异常常性性晕晕厥厥：如如糖糖尿尿病病性性神神经病变、淀粉样变性神经病变。经病变、淀粉样变性神经病变。3）药物（和酒精）药物（和酒精）导致的体位性低血压导致的体位性低血压4）血容量不足血容量不足 出血、腹泻、出血、腹泻、Addisons病病晕厥的分类及病因：3、心源性晕厥1 1）心律失常引起的晕厥）心律失常引起的晕厥心动过缓心动过缓心动过速心动过速药物导致的心动过缓和心动过速药物导致的心动过缓和心动过速遗传性心律失常综合征（如长遗传性心律失常综合征（如长QTQT综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征）综合征）2 2）器质性病变引起的晕厥）器质性病变引起的晕厥梗阻性心脏瓣膜病梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死急性心肌梗死/缺血缺血肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤心房粘液瘤主动脉夹层主动脉夹层心包疾病心包疾病/心脏压塞心脏压塞肺栓塞肺栓塞/肺动脉高压肺动脉高压 65 years65 yearsn=684n=68430%23%10%18%19%心源性心源性心源性心源性 血管迷走性血管迷走性血管迷走性血管迷走性 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 未明原因的未明原因的未明原因的未明原因的 其他其他其他其他心源性晕厥意义重大心源性晕厥（心律失常心源性晕厥（心律失常性性晕厥）：晕厥）：1）窦房结障碍2）房室阻滞3）获得性SVT/VT4）遗传性VT/VF5）起搏器、ICD障碍6）药物诱发三、晕厥的评估晕厥评估时医师的观点分歧神经科医生心脏科医生晕厥诊断晕厥诊断评估评估流程图流程图初步评估包括：初步评估包括：仔细询问病史仔细询问病史体格检查（包体格检查（包括直立位血压测括直立位血压测量）量）标准标准ECG。初步评估的重要性：1)典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。2)情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3)直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。4)心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。5)当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。II度II型或III度房室阻滞。交替性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停搏 基于初步评估的诊断基于初步评估的诊断初步评估后进一步倾向性检查心脏评估检查：超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查。神经介导性晕厥的检查：主动站立检查、倾斜试验和颈动脉窦按摩。植入式心电记录仪(ILR)症状症状-心律相关性心律相关性 心脏电生理检查颈动脉窦按摩（CSM）先右后左按摩而不是阻断单侧按摩5-10秒立位或卧位出现3秒长间隙或 50mmHg收缩压下降或症状可诊断，普鲁卡因封闭颈动脉窦后发作减轻。迷走型：有反射性窦性心动过缓，或有房室传导阻滞减压型：主要表现为血压显著下降中枢型：主要表现为晕厥，而血压和心率表现不明显 禁忌：颈禁忌：颈A杂音杂音,已知颈已知颈A疾病，脑梗死史，疾病，脑梗死史，3M以内以内MI主动性站立检查 推荐推荐等级证据水平指征当初步怀疑存在体位性低血压则应行该检查，用血压计分别手测平卧位时和站立3分钟后的血压。对有疑问的患者应用持续性即刻模式转换无创血压检测可能有用。IIibBC诊断标准若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩压下降20mmHg,或舒张压下降10mmHg，则为阳性。若出现无症状性血压下降：收缩压与基线值相比下降20mmHg,或舒张压下降10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下，则为考虑结果为阳性。IIIaCC2009ESC 晕厥诊断及处理指南晕厥诊断及处理指南倾斜试验 心脏抑制型：BP下降伴HR下降，HR10秒，不伴窦性停搏为 IIA型，伴窦性停搏3s为IIB型血管抑制型：BP下降为主，心率下降小于峰值的10%混合型：BP下降伴HR下降，HR=40Bpm或40Bpm但持续时间500 (500 msec)msec)三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏2-3 2-3 秒秒 持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率 40-60 40-60次次/分分 房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室速速 心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常 (起搏器或起搏器或ICD)ICD)低危低危低危低危年龄年龄 50 50岁，无以下病岁，无以下病史史 心血管疾病心血管疾病 症状符合神经反射介症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性晕厥 心血管检查正常心血管检查正常 正常心电图正常心电图中危中危中危中危年龄年龄 50 50岁，有以下既往岁，有以下既往史史 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 充血性心衰充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动性症状性症状 束支阻滞或束支阻滞或QQ波无心电图波无心电图急性演变急性演变 早发家族史早发家族史(50(50岁岁),),不不明原因猝死明原因猝死 症状不符合神经反射介导症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常的证据的证据 医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ 2004四、晕厥的治疗经常发生严重晕厥的人常常会猝死！-Hippocrates,1000 BC一旦明确诊断晕厥，即刻需要治疗谁来进行晕厥的治疗?大内科大内科神内神内Entry Entry PointsPoints急诊急诊家庭及全科医生家庭及全科医生没有治疗没有治疗TLOC/TLOC/晕厥的单一学科晕厥的单一学科多学科治疗多学科治疗 单元单元 (SMU)(SMU)可能有用可能有用ESC ESC ESC ESC 指南提倡指南提倡指南提倡指南提倡心内心内晕厥的治疗原则主要目标：减少复发 降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量ESC推荐的晕厥的治疗流程反反射射性性晕晕厥厥的的治治疗疗 反射性晕厥的治疗PCMS双腿肌肉等长收缩PC2Ms（双腿交叉），或双上肢肌肉等长收缩PCMs（双手紧握和上肢紧绷）倾斜训练药物治疗受体激动血管收缩剂（依替福林和米多君），但疗效不一致OH和直立性不耐受综合征的治疗教育和生活方式的改变：睡眠时床头抬高10，预防夜间多尿腹带、弹力袜PCMs消除药物作用扩张细胞外容量对无高血压患者，应指导摄入足够的盐和水（每天2-3L液体和10g氯化钠）药物：氟氢可的松、米多君心源性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗起搏治疗导管消融植入ICD药物治疗继发于器质性心血管疾病的晕厥的治疗治疗基础疾病心心律律失失常常性性晕晕厥厥的的治治疗疗 推荐意见推荐意见建议级别建议级别证据水平证据水平心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗IB心脏起搏心脏起搏心脏起搏心脏起搏窦性停搏（症状窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴有无症状停搏大于晕厥伴有无症状停搏大于3秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦房结疾病应起搏治疗窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴晕厥伴2度莫氏度莫氏II型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗IB束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗IB导管消融导管消融导管消融导管消融对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性心脏病的患者应行导管消融（房颤除外）心脏病的患者应行导管消融（房颤除外）IC与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融IIbC抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常药药IC对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行导管消融或者失败的患者应予以药物治疗导管消融或者失败的患者应予以药物治疗IIaC植入性心脏复律除颤器植入性心脏复律除颤器(ICD)有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以ICDIB有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以ICDIB有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以ICDIIaB不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征 临床情况床情况建建议级别证据据水平水平备注注缺血性心肌病伴有缺血性心肌病伴有LVEF明明显下降或心衰，根据目前的下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治再同步化治疗指南建指南建议ICD治治疗A非缺血性心肌病伴有非缺血性心肌病伴有LVEF明明显下降或心衰，根据目前的下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治再同步化治疗指南建指南建议ICD治治疗A高危肥厚型心肌病患者高危肥厚型心肌病患者应该考考虑安装安装ICDaC非高危患者非高危患者则考考虑ILR检查高危右室心肌病患者高危右室心肌病患者应该考考虑安装安装ICDaC非高危患者非高危患者则考考虑ILR检查自自发性性1型心型心电图改改变的的Brugada 综合征患者合征患者应该考考虑安安装装ICDaB非自非自发1型心型心电图改改变的患者的患者则考考虑ILR检查长QT综合征有高危因素合征有高危因素应该考考虑阻滞阻滞剂和安装和安装ICD联合合治治疗aB非高危患者非高危患者则考考虑ILR检查缺血性心肌病但缺血性心肌病但LVEF无明无明显下降或心衰，程序下降或心衰，程序电刺激阴刺激阴性性时可以考可以考虑ICDbC考考虑ILR，确定不能解，确定不能解释晕厥的原因厥的原因非缺血性心肌病但非缺血性心肌病但LVEF无明无明显下降或心衰，可以考下降或心衰，可以考虑ICDbC考考虑ILR，确定不能解，确定不能解释晕厥的原因厥的原因晕厥诊治中的特殊问题老年人晕厥应反复进行OH评价,最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。对既往没有晕厥史者,颈动脉窦按摩检查也是特别重要的。评估时，倾斜试验耐受性和安全性均很好。其阳性率与年轻人相仿,特别是在硝酸甘油激发后。如果怀疑血压不稳定(如服药后或者餐后),24 h动态血压监测可能有帮助。由于老年人心律失常发生频率高,对不明原因晕厥的老年人ILR特别有用。晕厥诊治中的特殊问题儿童晕厥诊断评估及治疗策略与成人类似反射性晕厥占病因学绝大部分，很少部分是源于威胁生命的病因。注意患儿心脏方面的评估晕厥诊治中的特殊问题：晕厥患者驾驶的建议 诊断诊断第一组第一组私人驾驶者私人驾驶者第二组第二组职业驾驶者职业驾驶者心律失常心律失常心律失常，药物治疗心律失常，药物治疗植入起搏器植入起搏器消融手术消融手术植入植入ICDICD成功治疗后成功治疗后一周后一周后成功治疗后成功治疗后总体危险性低，按目前总体危险性低，按目前指南应限制指南应限制成功治疗后成功治疗后起搏器功能正常后起搏器功能正常后确认长期有效后确认长期有效后永久限制永久限制反射性晕厥反射性晕厥单次单次/轻度轻度反复反复/严重严重无限制无限制症状控制后症状控制后无限制，除非有高危活动无限制，除非有高危活动除非有效治疗，否则永久限制除非有效治疗，否则永久限制不明原因的晕厥不明原因的晕厥无限制，除非无先兆，无限制，除非无先兆，驾驶时发作，或有严重驾驶时发作，或有严重器质性心脏病器质性心脏病明确诊断和治疗后可以驾驶明确诊断和治疗后可以驾驶晕厥的预后预后不佳 器质性心脏病预后良好 45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field