晕厥的诊断与治疗晕厥-PPT.pptx

你们好你们好晕厥的诊断与治疗晕厥的诊断与治疗2一、晕厥的定义一、晕厥的定义3一、晕厥的定义一、晕厥的定义一过性一过性广泛性脑供血不足广泛性脑供血不足所致的所致的短暂意识丧失短暂意识丧失状态状态(transient loss of consciousness(transient loss of consciousness，T-LOC)T-LOC)，特点：发生迅速、一过性（秒）、自限且完全恢复特点：发生迅速、一过性（秒）、自限且完全恢复容易与晕厥误诊的临床状态：昏迷、癫痫、脑血管晕厥容易与晕厥误诊的临床状态：昏迷、癫痫、脑血管晕厥（TIATIA）、代谢性疾病（低血糖、过度换气综合征）等）、代谢性疾病（低血糖、过度换气综合征）等45概念区分概念区分1、眩晕：常伴以客观的平衡障碍，如姿势不稳或躯体向一侧倾跌；病人感到周围景物向一定方向转动或自身的天旋地转；与晕厥的主要区别就是有无意识丧障碍。2、昏迷：是严重的意识障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损所引起；与晕厥的鉴别要点：意识丧失时间较长，不易迅速逆转。3、休克：多种刺激因素引起全身急性血液循环障碍，使组织或器官微循环灌注不足而导致发生功能及结构障碍的病理过程。一旦发生，持续时间长，后果严重；而晕厥持续时间较短，多能自行恢复意识。4、心脏骤停：心脏射血功能的突然终止；发生之前没有任何前兆，10秒左右可出现意识丧失；典型表现：叹息样呼吸、皮肤苍白或发绀、瞳孔散大、大小便失禁等。6二、晕厥的分类及诊断二、晕厥的分类及诊断7二、二、(一一)晕厥的分类晕厥的分类1.1.神经介导的反射性晕厥神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥情境性晕厥颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型晕厥不典型晕厥2 2.体位性低血压及直立不耐受综合征体位性低血压及直立不耐受综合征3.3.心源性晕厥心源性晕厥:心律失常性晕厥心律失常性晕厥器质性心血管疾病性晕厥器质性心血管疾病性晕厥8(二二)晕厥的病因诊断：神经介导的反射性晕厥晕厥的病因诊断：神经介导的反射性晕厥刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)详解J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.1 1、血管迷走性晕厥：、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。等。一般无心脏病史，青年人多见。机制：各种刺激通过迷走神经介导反射，导致外周血管扩张、静机制：各种刺激通过迷走神经介导反射，导致外周血管扩张、静脉回流减少、心率减慢导致血压降低、脑部缺氧表现为动脉低血脉回流减少、心率减慢导致血压降低、脑部缺氧表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。综合征。92 2、情境性晕厥：、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛吞咽、排便、腹痛)、排尿、排尿(排尿排尿性晕厥性晕厥)、运动后、餐后、其他、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重如大笑、操作、举重)3 3、颈动脉窦过敏综合征：、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。10(二二)晕厥的病因诊断：体位性低血压及直立不耐受综合征晕厥的病因诊断：体位性低血压及直立不耐受综合征刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)详解J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.1 1发生在起立动作后发生在起立动作后2 2晕厥时记录到血压降低晕厥时记录到血压降低3 3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史的应用病史4 4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等5 5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足11(三三)晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)详解J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.窦房结功能异常窦房结功能异常房室传导系统疾患房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长遗传性心律失常（如长QTQT综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征、综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、植入设备（起搏器、ICDICD）功能障碍）功能障碍药物诱发的心律失常药物诱发的心律失常12(三三)晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥常见心电表现晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥常见心电表现刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)详解J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.清醒状态下持续性窦性心动过缓清醒状态下持续性窦性心动过缓403 S3 S和或收缩压下降和或收缩压下降5050时，为颈动脉窦高时，为颈动脉窦高敏感敏感(CSH)(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥脉窦性晕厥(CSS)(CSS)。整个过程持续心率和血压监测。整个过程持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作颈动脉有斑块的患者不能作CSMCSM，以免，以免引起脑栓塞。引起脑栓塞。22四、辅助检查四、辅助检查（九）神经评估（九）神经评估可疑为癫痫的患者考虑晕厥为ANF所致CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值。注意“锁骨下窃血”综合症23五、治疗原则五、治疗原则延长生命，防止躯体延长生命，防止躯体损伤，预防复发损伤，预防复发病因和机制评估决定病因和机制评估决定最终治疗方案。最终治疗方案。针对病因隐形特异治针对病因隐形特异治疗和预防。疗和预防。病因不明，根据危险病因不明，根据危险分层进行合适的治疗分层进行合适的治疗24五、治疗五、治疗1预防策略：其目的：减少晕厥事件发生的频率及减少外伤。治疗原则：以宣传教育为主，鼓励患者增加水钠摄入（每天至少2L液体和7g盐），尽量避免触发因素，出现前驱症状时，立即平躺，屈伸手臂和小腿，避免外伤（与骨骼肌泵作用增加静脉回流有关）（一）反射性晕厥（一）反射性晕厥25五、治疗五、治疗2治疗方法：(1)物理治疗物理反压动作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)：非药物性“物理”治疗已经成为反射性晕厥的一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间，“倾斜训练”可减少晕厥复发。（一）反射性晕厥（一）反射性晕厥26四、治疗四、治疗2治疗方法：(2)药物治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳。包括受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5-羟色胺重吸收抑制剂等。受体阻滞剂治疗机制：阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。（一）反射性晕厥（一）反射性晕厥27四、治疗四、治疗对于心律失常性晕厥必须采取及时有效的治疗,因为多数患者具有发生心源性猝死(S C D)的潜在危险性。而致命性心律失常的治疗措施包括药物和器械装置治疗。最常用的抗心律失常药物有受体阻滞剂(美托洛尔)、钠通道阻断剂的类抗心律失常药、类药物(胺碘酮)埋藏式心脏复律除颤器(I C D)可用于各种快速型心律失常(如心房颤动和心室颤动)。心导管射频消融可用于治疗阵发性室上性心动过速、预激综合征及心房颤动的治疗,临床疗效肯定永久性起搏器治疗（二）心律失常性晕厥的治疗（二）心律失常性晕厥的治疗28四、治疗四、治疗药物所致的自主神经功能障碍可能是体位性低血压最常见的原因。治疗原则是避免不良反应;辅助治疗原则是采用单一或复合治疗,适当考虑个体患者的基础条件。(1)保持正常的食盐和液体的摄入量(2 2.5 L/d)(2)抬高床头位置,以免睡眠时头位下沉;(3)采用腹带或穿长袜及紧身衣服,从而避免重力所致的血管容量降低;(4)在医生指导下进行腿交叉、握力或下蹲活动锻炼;(5)采用药物增加周围血管阻抗(如甲氧福林 5 15 mg,t i d)。（三）体位性低血压的治疗（三）体位性低血压的治疗29五、总结五、总结不明原因晕厥不明原因晕厥排除心源性晕厥，排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好即使原因不明，预后相对较好长期随诊长期随诊30