晕厥的诊断与治疗指南解读.ppt

晕厥的诊断与治疗指晕厥的诊断与治疗指南（南（20092009年版）解读年版）解读欧洲心脏病协会（ESC）晕厥的诊断与治疗指南（2009年版）短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引起的短暂意识丧失（起的短暂意识丧失（T-LOC）具有以下特点：具有以下特点：发病晕厥的迅速发病晕厥的迅速 持续时间短持续时间短 自限性，可完全自行恢复自限性，可完全自行恢复 晕晕 厥厥T-LOC判断流程判断流程临床表现摔倒意识改变T-LOCSCD幸存其他昏迷非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理少见原因意识丧失短暂性？突发性？短时？自限性？否是是否 误误 诊诊部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）癫痫发作癫痫发作中毒中毒不伴有意识丧失的失调不伴有意识丧失的失调猝倒猝倒 癔症癔症 颈动脉系统颈动脉系统TIA病理生理病理生理主因：主因：网状激动系统低灌注或脑组织低灌，网状激动系统低灌注或脑组织低灌，脑脑血流中断血流中断6 68 8秒可致意识完全丧失秒可致意识完全丧失正常脑灌注调节机制：正常脑灌注调节机制：脑血管的自主调节能力脑血管的自主调节能力局部代谢和化学调节（低局部代谢和化学调节（低O2、高、高CO2）动脉压力感受器（动脉压力感受器（BP、HR及外周阻力）及外周阻力）血管容量的调节（肾脏、激素）血管容量的调节（肾脏、激素）分分 类类神经反射性晕厥（神经介导晕厥神经反射性晕厥（神经介导晕厥）直立性低血压直立性低血压性晕厥性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 Framingham：神经介导性晕厥21.2%，心源性晕厥9.5%，直立性晕厥9.4%，不明原因36.6%反射性晕厥（神经介导晕厥反射性晕厥（神经介导晕厥）主要是掌控循环的神经系统对于不恰当主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射，引起血管扩张和刺激因子的过度反射，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低灌注的降低血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（VVS)最常见的晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，最常见的晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心）白、恶心）情境性晕厥情境性晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM)可确诊可确诊非典型性晕厥非典型性晕厥 诱因不明，症状不典型。诱因不明，症状不典型。诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性心源性晕厥心源性晕厥心律失常性晕厥心律失常性晕厥最常见心源性晕厥的病因，诱发血流动力最常见心源性晕厥的病因，诱发血流动力学不稳定，心输出量和脑血流量明显降低学不稳定，心输出量和脑血流量明显降低心律失常类型：病窦综合征和严重的房室心律失常类型：病窦综合征和严重的房室传导阻滞，药物导致缓慢性或快速性心律传导阻滞，药物导致缓慢性或快速性心律失常失常器质性心脏病器质性心脏病心血管疾病心血管疾病 急性心肌梗死急性心肌梗死/缺血缺血心肌疾病心肌疾病 肥厚性心肌病肥厚性心肌病心房粘液瘤心房粘液瘤心包疾病心包疾病/压塞压塞先天性冠状动脉异常先天性冠状动脉异常其他：肺栓塞其他：肺栓塞 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 肺动脉高压肺动脉高压直立性低血压直立性低血压/不耐受综合征不耐受综合征典型的直立性低血压（典型的直立性低血压（OH）指站立指站立3分钟内收缩压下降分钟内收缩压下降20mmHg和（或）和（或）舒张压下降舒张压下降10mmHg，见于单纯自主神经功，见于单纯自主神经功能衰竭（能衰竭（ANF）、低血容量或其他类型的）、低血容量或其他类型的ANF初始初始OH指站立即刻血压降低指站立即刻血压降低40mmHg，然后自发、，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状持续时间快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短较短30bpm或或120bpm以上）以及血压的不稳定以上）以及血压的不稳定神经介导晕厥神经介导晕厥为最常见类型为最常见类型，是年轻人群，是年轻人群晕厥最常见的原因晕厥最常见的原因心源性晕厥心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因，住是导致晕厥的第二位原因，住院老年患者心源性晕厥发生率较高院老年患者心源性晕厥发生率较高小于小于4040岁的患者，岁的患者，直立性低血压直立性低血压导致的晕导致的晕厥较为少见厥较为少见流行病学流行病学晕厥在普通人群中常见，首次报告晕厥事件晕厥在普通人群中常见，首次报告晕厥事件年龄在年龄在10-30岁岁15岁左右晕厥发生率最高，女性和男性分别岁左右晕厥发生率最高，女性和男性分别为为47%和和31%Framingham：10.15%经历过一次晕厥，晕厥占急诊患者3%、住院患者6%T-LOC患者初始评价包括详细的病史、体格检患者初始评价包括详细的病史、体格检查（包括卧立位血压）和查（包括卧立位血压）和ECG在此基础上进行下列检查：在此基础上进行下列检查：40岁患者进行岁患者进行CSM既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检查晕厥患者应进行心脏超声检查初始评估初始评估怀疑心律失常晕厥时应即刻怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测监测与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验（卧位至立位直立性试验和立性激发试验（卧位至立位直立性试验和/或或直立倾斜试验）直立倾斜试验）非晕厥性非晕厥性T-LOC应进行其他检查，如神经系应进行其他检查，如神经系统评价或血液相关检查统评价或血液相关检查初始评价应回答以下三个问题：初始评价应回答以下三个问题：是否为晕厥事件？是否为晕厥事件？病因是否已经明确？病因是否已经明确？是否存在心血管事件或死亡的高危因素是否存在心血管事件或死亡的高危因素？疑似疑似T-LOC患者诊断流程患者诊断流程初步评估晕厥非T-LOC引起的晕厥明确诊断治疗不能明确诊断危险分层治疗高危低危，仅一次或很少发生低危，反复晕厥尽快评估早期治疗无需进一步评估根据需要行心脏或神经介导相关检查根据ECG结果进行治疗特殊检查或专家指导明确诊断诊诊 断断 详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别，但有时非常困难鉴别，但有时非常困难应回答以下问题：应回答以下问题：是否完全是否完全LOC？LOC是否一过性伴快速起始和持续时间短？是否一过性伴快速起始和持续时间短？是否自发、完全恢复，不留后遗症？是否自发、完全恢复，不留后遗症？患者是否失去自我控制或肌紧张消失？患者是否失去自我控制或肌紧张消失？如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果如果1个不具备，要首先除外其他原因导致个不具备，要首先除外其他原因导致的的LOC23-50%患者经过初始评价能够明确病因。患者经过初始评价能够明确病因。注意询问关于病因的相关临床资料注意询问关于病因的相关临床资料包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到的情况看到的情况发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）患者的背景资料（患者的背景资料（SCD家族史、既往病史、药物使用）家族史、既往病史、药物使用）很多情况下，需要辅助检查明确很多情况下，需要辅助检查明确诊断实验诊断实验 颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）直立位激发试验直立位激发试验 ECG监测（无创和有创）监测（无创和有创）电生理检查（电生理检查（EPS）三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP）试验）试验心脏超声以及其他影像学检查方法心脏超声以及其他影像学检查方法运动激发试验运动激发试验心导管检查心导管检查精神疾病（状态）评价精神疾病（状态）评价神经系统检查神经系统检查治疗治疗 总总 原原 则则 延长生存期延长生存期 减少外伤减少外伤 预防复发预防复发反射性晕厥反射性晕厥物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法（PCM）、直立倾斜训练）、直立倾斜训练药物治疗：药物治疗：受体激动剂米多君显著降低晕受体激动剂米多君显著降低晕厥的发生率厥的发生率心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引起的血心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引起的血管迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为管迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为主者无效主者无效直立性低血压和不耐受综合征直立性低血压和不耐受综合征教育和生活方式改变明显有效教育和生活方式改变明显有效停用诱发自主神经异常性晕厥药物停用诱发自主神经异常性晕厥药物扩容非常重要，无高血压患者可采取摄入扩容非常重要，无高血压患者可采取摄入足够的水和盐（足够的水和盐（2-3L/日水和日水和10g食盐）食盐）弹力袜和弹力袜和PCM也有助于减轻症状也有助于减轻症状米多君（米多君（520mg,每日三次每日三次)为慢性自主神经为慢性自主神经异常者首选药物，但并不是治愈，也不是对异常者首选药物，但并不是治愈，也不是对所有患者有效，但对部分患者很有效所有患者有效，但对部分患者很有效部分患者对氟氢可的松部分患者对氟氢可的松(0.10.3mg，每日一，每日一次次)亦有效亦有效心律失常性晕厥心律失常性晕厥 窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效房室传导系统疾病：需起搏治疗房室传导系统疾病：需起搏治疗阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管消融导管消融心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入入ICD器质性心脏病相关晕厥器质性心脏病相关晕厥 治疗目标：治疗目标：预防晕厥复发，治疗基础疾病，预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低以及降低SCD风险风险先天性心脏疾病和心肺疾病先天性心脏疾病和心肺疾病严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手术为首选术为首选急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞，应针对病理生理过程进行死或心包填塞，应针对病理生理过程进行处理处理肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻），应针对其心律失常进行相应处理，阻），应针对其心律失常进行相应处理，多数这类患者应植入多数这类患者应植入ICDSCD高危患者高危患者不能解释的晕厥不能解释的晕厥治疗目标治疗目标：降低死亡率降低死亡率即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是需要的，以降低死亡或危及生命事件的发需要的，以降低死亡或危及生命事件的发生生缺血性和非缺血性心肌病缺血性和非缺血性心肌病 有当前指南推荐植入有当前指南推荐植入ICD指征患者，无论是指征患者，无论是否与晕厥相关，均应植入否与晕厥相关，均应植入ICD肥厚性心肌病肥厚性心肌病 近期发生的不能解释晕厥（近期发生的不能解释晕厥（65岁岁晕厥次数为预测再发的最强因子晕厥次数为预测再发的最强因子 如，如，3次晕次晕厥史复发率厥史复发率36%（1年）和年）和42%（2年）年）谢谢 谢谢治疗总结诊断评估反射和直立性不耐受心源性难以解释到和具有SCD高危者难以预测 频繁发作可预测 不发作频繁心律失常器质性疾病（心脏、心肺）例如：ACD、DCM、HOCM、ARVC通道疾病考虑特异性治疗或延迟治疗（依心电图记录为依据）教育、安慰避免诱因一般有效后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider 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