小儿麻醉药物石璞PPT课件.pptx

小儿麻醉小儿麻醉药物物 石璞1.小儿不是缩小了的男性或女性，而是有自己独特的治疗范围与标准！美国儿科学之父美国儿科学之父A.JA.J教授教授2.儿童儿童药代代动力学力学1 1儿童麻醉儿童麻醉药物物2 2静脉、静脉、镇痛、肌松、吸入、局麻痛、肌松、吸入、局麻吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄、排泄目目录3.药代代动力学力学01药物的吸收物的吸收02非吸入性非吸入性药物的物的摄取和分布取和分布03代代谢04排泄排泄4.一、一、药物的吸收物的吸收01静脉静脉给药0203经皮皮给药04肺内肺内给药常常见给药途径：途径：05直直肠给药06口腔黏膜或口腔黏膜或经鼻鼻给药口服口服5.1.静脉静脉给药静脉静脉给药时手手术室内室内应用最广泛的用最广泛的给药方式方式静脉注射静脉注射药物几乎立即起效，但是如果物几乎立即起效，但是如果缓慢慢输注高注高浓度的度的药物，起效物，起效时间可能延可能延长，从而得出患者可能需，从而得出患者可能需要更多要更多药物的物的错误结论输注液体注液体时，进样口的死腔口的死腔应用注射液冲洗，或充分用注射液冲洗，或充分稀稀释注射物注射物6.2.口服口服影响影响药物口服后吸收的因素：胃物口服后吸收的因素：胃肠系系统的吸收率、的吸收率、药物理化性物理化性质、消化液、消化液性性质、胃、胃肠道排空速度、道排空速度、肠道血流道血流首首过效效应：药物吸收后物吸收后进入体循入体循环前，前，首先被运往肝首先被运往肝脏进行部分代行部分代谢，称，称为“首首过效效应”新生儿肝新生儿肝肾系系统不成熟，有的因素可不成熟，有的因素可能影响新生儿的首能影响新生儿的首过消除效消除效应7.3.经皮皮给药这种种给药方法可以使芬太尼、可方法可以使芬太尼、可乐定定维持血持血浆中持中持续稳定的定的药物治物治疗浓度度婴儿皮肤特点：角儿皮肤特点：角质层薄、皮肤灌薄、皮肤灌注注较好、表皮水化程度高好、表皮水化程度高新生儿新生儿经皮皮给药有有药物物过量的潜在量的潜在风险8.4.直直肠给药可可经直直肠给予的予的术前前药有硫有硫喷妥妥钠、地西泮、咪达地西泮、咪达唑仑、阿托品、阿托品、对乙乙酰氨基酚等氨基酚等药物置于直物置于直肠齿状状线以下的肛管中，以下的肛管中，吸收后可避开肝吸收后可避开肝脏的首的首过效效应这种种给药方式方式应避免用于有免疫抑制避免用于有免疫抑制的患儿或正在接受化的患儿或正在接受化疗的患儿的患儿9.5.肺内肺内给药肺泡表面活性物肺泡表面活性物质、肾上腺素、吸入麻醉上腺素、吸入麻醉药肺部肺部结构构发育及通气能力（每分通气量、育及通气能力（每分通气量、肺活量、呼吸肺活量、呼吸频率）的率）的变化可改化可改变肺内肺内给药后的沉后的沉积模式模式10.二、非吸入性二、非吸入性药物的物的摄取和再分布取和再分布药物从注射部位的物从注射部位的转移和在效移和在效应部位的分布与部位的分布与药物的物的脂溶性、蛋白脂溶性、蛋白结合率、心排出量、合率、心排出量、组织灌注及血灌注及血组织分配系数有关分配系数有关新生儿和新生儿和婴儿的儿的细胞外液及胞外液及总的体液容的体液容积较大，因此大，因此其血其血浆中水溶性中水溶性药物的物的浓度度较低，如琥珀胆碱低，如琥珀胆碱新生儿体内血新生儿体内血浆蛋白蛋白总量量较少，少，导致未致未结合合药物的增物的增加，加，这种蛋白种蛋白结合合药物的减少，及物的减少，及发育不完全的血育不完全的血脑屏障，会屏障，会导致更多的致更多的药物物进入新生儿的中枢神入新生儿的中枢神经系系统，产生副作用生副作用11.三、代三、代谢相反相反应均依均依赖与与细胞色素胞色素酶P450，细胞色素胞色素酶P450许多多亚型的活性在出生后前两个月内明型的活性在出生后前两个月内明显减弱，大多减弱，大多数数相反相反应酶在在6个月是可达成人水平个月是可达成人水平一些一些相反相反应自自婴儿出生儿出生时即已即已经成熟（磺化作用），而成熟（磺化作用），而其他其他则不然（不然（UGT的不同的不同亚型具有各自的成熟型具有各自的成熟过程），程），所有所有相反相反应酶在在1岁时发展成熟展成熟药物的代物的代谢速率同速率同样取决于取决于诸多其他因素，如多其他因素，如过程本身程本身的速率、肝血流量、腹内的速率、肝血流量、腹内压的升高、患儿使用血管加的升高、患儿使用血管加压药物等物等相反相反应和和相反相反应12.四、排泄四、排泄新生儿新生儿肾血流量血流量仅占心排出量的占心排出量的5%-6%（成人（成人为20%-25%）新生儿的新生儿的肾小球小球滤过率（率（GFR）每）每1.73约为2-4mlmin，在在8-12月月龄时达到成人水平。达到成人水平。肾小管排泄功能在小管排泄功能在1岁时达到达到成人水平成人水平如果某种如果某种药物主要物主要经肾脏排泄，新生儿排泄，新生儿肾功能的不健全功能的不健全可以使可以使药物的消除延物的消除延迟13.儿童麻醉儿童麻醉药物物01静脉麻醉静脉麻醉药02吸入麻醉吸入麻醉药03麻醉性麻醉性镇痛痛药04神神经肌肉阻滞肌肉阻滞药14.外周室外周室药物消除物消除中央室中央室一、静脉麻醉一、静脉麻醉药给药动态平衡平衡15.丙泊酚丙泊酚咪达咪达唑仑新生儿新生儿对咪达咪达唑仑的消除速率的消除速率较成人成人慢，慢，这使得咪达使得咪达唑仑的半衰期在新生的半衰期在新生儿体内延儿体内延长丙泊酚用于小儿麻醉丙泊酚用于小儿麻醉时，年幼儿童所需要，年幼儿童所需要的的诱导剂量及量及输注速率比年注速率比年长儿童高，儿童高，这可能和其分布容可能和其分布容积在年幼儿童相在年幼儿童相对较大有大有一定关系一定关系起效起效30s，消除半衰期，消除半衰期30-60min，总体消体消除率除率1.5-2Lmin，肝，肝脏代代谢，肾脏排泄排泄 生物利用度生物利用度90%以上，消除半衰期以上，消除半衰期1.5-2.5h，总体消除率体消除率0.3-0.4L min16.二、吸入麻醉二、吸入麻醉药17.常用吸入麻醉常用吸入麻醉药七氟七氟烷01异氟异氟烷02氟氟烷03地氟地氟烷0418.NO.1NO.2NO.3NO.4 儿童儿童应用吸入麻醉用吸入麻醉药应注意以下特点：注意以下特点：吸入麻醉吸入麻醉药物的效能取决于其最低肺泡有效物的效能取决于其最低肺泡有效浓度（度（MAC），即），即50%的儿童的儿童对于于伤害性刺激有害性刺激有反反应的的临界界浓度度吸入麻醉吸入麻醉药的需要量与年的需要量与年龄呈反比关系呈反比关系早早产儿的儿的MAC值较足月儿低足月儿低MAC值随年随年龄变化，同一肺泡化，同一肺泡浓度度对于不同年于不同年龄的儿童将的儿童将产生不同的麻醉效果生不同的麻醉效果19.各各类吸入麻醉吸入麻醉药的理化性的理化性质20.影响影响Fe/Fi的因素的因素 Fe：麻醉：麻醉药的呼气末的呼气末浓度度 Fi：麻醉：麻醉药的吸入的吸入浓度度 Fe/Fi是衡量肺和是衡量肺和组织中气体平衡快慢的比中气体平衡快慢的比值，它受麻醉，它受麻醉药物的物的浓度、度、血气分配系数、心排出量的影响。血气分配系数、心排出量的影响。麻醉麻醉药的溶解度越低，的溶解度越低，Fe/Fi上升得越快上升得越快每分每分钟通气量越大，通气量越大，Fe/Fi上升得越快上升得越快心排出量越大，心排出量越大，Fe/Fi上升得越慢上升得越慢21.异氟异氟烷与七氟与七氟烷诱导特点的比特点的比较氟氟烷七氟七氟烷睫毛反射消失睫毛反射消失较慢慢快快麻醉深度麻醉深度较深深较浅浅呼吸系呼吸系统潮气量下降潮气量下降潮气量下降潮气量下降呼吸呼吸频率增加率增加呼吸呼吸频率减少率减少辅助呼吸助呼吸可能不需要可能不需要需要需要心血管系心血管系统心率心率稳定定心率增加心率增加血血压下降下降血血压稳定定22.理想的吸入麻醉理想的吸入麻醉药应具有的特点具有的特点01快速起效且消除迅速快速起效且消除迅速0203无心肌抑制和呼吸抑制无心肌抑制和呼吸抑制04与儿茶酚胺的相互作用小与儿茶酚胺的相互作用小05对心血管系心血管系统及及脑血流的影响小血流的影响小06代代谢后无毒性后无毒性产物物气味芳香，气味芳香，对呼吸道刺激性小呼吸道刺激性小目前尚无任何一种目前尚无任何一种药物符合所有物符合所有标准，但是七氟准，但是七氟烷比比较接近理想接近理想吸入麻醉吸入麻醉剂的的标准准23.三、神三、神经肌肉阻滞肌肉阻滞药去极化肌松去极化肌松药：以每千克公斤体重：以每千克公斤体重计算，算，婴儿儿对琥珀胆碱的需要量琥珀胆碱的需要量较年年长儿童或儿童或成人多，因此成人多，因此婴儿琥珀胆碱的推荐儿琥珀胆碱的推荐剂量是成人的量是成人的2倍（倍（2mg/kg）。然而早）。然而早产儿琥珀胆儿琥珀胆碱的水解速率碱的水解速率较年年长儿童慢，因其肝儿童慢，因其肝脏发育不成熟。有育不成熟。有报道称，合并肌道称，合并肌营养不良的不养不良的不满6岁的男性儿童使用琥珀胆碱后可出的男性儿童使用琥珀胆碱后可出现横横纹肌溶解。肌溶解。非去极化肌松非去极化肌松药：新生儿的神：新生儿的神经肌肉接肌肉接头对NDMRs较成人敏感；但是，其分布成人敏感；但是，其分布容容积同同样增加使此敏感性被平衡掉，因此其初始增加使此敏感性被平衡掉，因此其初始计量并不受影响。然而，由于其消除量并不受影响。然而，由于其消除时间延延长，肌松，肌松药的追加的追加剂量量应减少并延减少并延长间隔隔时间。24.四、麻醉性四、麻醉性镇痛痛药舒芬太尼舒芬太尼：分布半衰期：分布半衰期35-73min,血血浆清除率清除率914ml/min，经肝肝脏代代谢。分娩或。分娩或实施剖施剖宫产期期间婴儿剪断儿剪断脐带之前，静脉内禁止之前，静脉内禁止应用。作用。作为辅助麻醉助麻醉药和麻醉和麻醉诱导用用药，总量每小量每小时不超不超过1ug/kg。瑞芬太尼瑞芬太尼：分布半衰期：分布半衰期1min，血，血浆清除率清除率40ml/min，经血血浆和和组织中的非特异性中的非特异性脂脂酶水解代水解代谢。重症肌无力及易致呼吸抑制病人禁用，支气管哮喘病人禁用，禁与血。重症肌无力及易致呼吸抑制病人禁用，支气管哮喘病人禁用，禁与血液制品液制品经同一路径同一路径给药。2岁以下儿童不推荐使用。以下儿童不推荐使用。25.谢谢大大家家26.