小儿吸入麻醉PPT课件.ppt

小儿吸入麻醉江西省人民医院麻醉科王凤芝1 1.术前准备工作1.术前评估小儿由于住院，离开家庭及父母，可产生严重的心创伤，麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。应对麻醉操作及手术的必要性进行解释，减少其恐惧心理。术前放映录象或利用含图片的小册子介绍手术室设备、麻醉机、面罩等使小儿熟悉手术室环境，可消除其恐惧不安心理，减少精神创伤，从而避免术后产生抑郁、焦虑、夜梦及其它行为改变。麻醉前访视除了解病儿心理状况外，应从家长处了解病史及过去史，有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史。应注意患儿体重，并与预计体重（年龄（岁）2+8kg）比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。2 2.体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。脱水程度可从皮肤张力、囟门、眼球、神志、血压等体征来估计（见下表）。如有脱水，应在麻醉前纠正，每脱水1%需输液10ml/kg表脱水程度估计体征脱水程度（占体重%）皮肤张力低、舌唇粘膜干燥5前囟凹陷、心动过速、少尿10眼球凹陷、低血压15昏迷203 3.2.注意事相应注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术。此外，还应了解拟施手术的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量。小儿不易合作，即使应用部位麻醉（包括局部麻醉）也应按全身麻醉准备。应向父母强调空腹的重要性，说明麻醉诱导前保持胃空虚，可减少呕吐误吸危险，保证麻醉安全。小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜。近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间，如下表所示。4 4.表表 小儿小儿术术前禁食前禁食时间时间（h）固体食物、牛奶固体食物、牛奶 糖水、果汁糖水、果汁 6月以下月以下 4 2 636月月 6 3 36月月 8 33.术前用药麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用量较大。鉴于硫喷妥钠、羟丁酸钠、氯|胺酮、琥珀胆碱等药均需应用阿托品以对抗其副反应（迷走神经兴奋或唾液分泌增加），因此，阿托品在小儿麻醉前用药中占重要地位，剂量为0.02mg/kg，肌肉注射，其作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时追加阿托品（追加量0.01mg/kg静脉注射）才能达到预期目的。阿托品的副反应是引起热潴留，对已有高热或脱水的病儿，可应用术前静脉注射给药（剂量较肌注量减半）。5 5.1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以上小儿，可加用镇痛药，哌替啶1mg/kg或吗啡0.080.1mg/kg肌肉注射，其镇静镇痛作用常很满意。哌替啶和吗啡可产生呼吸抑制，近年已较少应用。目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯|胺酮34mg/kg混合后肌肉注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。咪达唑仑0.050.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效，1015min达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦虑作用。6 6.肌肉注射的缺点是注射时疼痛，对小儿是不良刺激，现改用口服法给药，常用咪达唑仑0.250.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后1015min即产生镇静作用，2030min作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响术后苏醒时间，故小手术也可应用。曾比较小儿口服咪达唑仑不同剂量（0.25，0.5，1.0mg/kg）术前用药效果，发现三组镇静及抗焦虑效果相同，但0.5mg/kg及1.0mg/kg组起效较快。口服氯|胺酮46mg/kg及阿托品0.020.04mg/kg，用药后1015min可使小儿保持安静。氯|胺酮大剂量（810mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，不宜应用。而氯|胺酮（46mg/kg）与咪达唑仑0.250.5mg/kg伍用，镇静深度可增加。应用氯|胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg），以减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性。对某些较大儿童或急诊手术，术前用药可以采用静脉注射途径，常用咪达唑仑0.05mg/kg或氯|胺酮0.51mg/kg静脉注射，可达到镇静效果。7 7.吸入麻醉药 吸入麻醉吸入麻醉药药一直是小儿麻醉的基石，充分一直是小儿麻醉的基石，充分认识认识其理化其理化特性可确保其在特性可确保其在婴婴儿及儿童中安全儿及儿童中安全应应用用。常用吸入麻醉常用吸入麻醉药药：n n七氟七氟烷烷为为含氟的吸入麻醉含氟的吸入麻醉药药。其最小肺泡内。其最小肺泡内浓浓度（度（MACMAC），在氧及氧化），在氧及氧化亚亚氮的混合气体氮的混合气体中中为为0.660.66；在；在纯纯氧中氧中为为1.71.7；与；与恩氟恩氟烷烷者相似，者相似，为为氟氟烷烷者的者的1 12 2。其。其半数致死半数致死浓浓度度（LC50LC50）MACMAC比恩比恩氟氟烷烷者大。者大。诱导诱导时间时间比恩氟比恩氟烷烷、氟、氟烷烷者者为为短，短，苏苏醒醒时间时间三三者无大差异。麻醉期者无大差异。麻醉期间间的的镇镇痛、肌松效痛、肌松效应应与恩氟与恩氟烷烷和氟和氟烷烷者相同。者相同。8 8.本品的呼吸抑制作用本品的呼吸抑制作用较较氟氟烷烷者小；者小；对对心血管系心血管系统统的影的影响比响比异氟异氟烷烷者小；者小；对脑对脑血流量、血流量、颅颅内内压压的影响与异氟的影响与异氟烷烷者相似。本品不引起者相似。本品不引起过过敏反敏反应应，对对眼粘膜刺激眼粘膜刺激轻轻微。微。以以2 24 4浓浓度度进进行行诱导诱导麻醉、以麻醉、以3 3维维持持时时，吸入后，吸入后10101515分分钟钟血血药浓药浓度达度达稳态稳态，约约360mol360molL L；停；停药药5 5分分钟钟后后则约为则约为90mol90molL L；停；停药药6060分分钟钟后后为约为约15mol15molL L。血。血浆浆消除消除t1/2t1/2呈三相；呈三相；2.72.7分分钟钟、9.049.04分分钟钟、30.730.7分分钟钟。血气分配系数。血气分配系数为为0.630.63（恩氟（恩氟烷烷者者为为1.91.9，氟，氟烷烷者者为为3.23.2）。本品主要）。本品主要经经呼气排泄，停止吸入呼气排泄，停止吸入1 1小小时时后后约约4040以原形以原形经经呼气排出。它在体内可被代呼气排出。它在体内可被代谢为谢为无机无机氟由尿排出，按尿中氟量氟由尿排出，按尿中氟量计计，其代，其代谢谢率率为为2.892.89，比，比恩氟恩氟烷烷者（者（0.960.96）高，比氟）高，比氟烷烷（15.715.7）低）低。9 9.n n恩氟恩氟烷烷常常规剂规剂量量 视视病人情况及手病人情况及手术术需要而定。需要而定。须备须备用准确精密的用准确精密的蒸蒸发发器器才能使用。（才能使用。（1 1）诱导诱导麻醉，蒸气麻醉，蒸气浓浓度一般要逐度一般要逐渐渐增至增至3.0%3.0%，以，以4.5%4.5%为为极限。（极限。（2 2）维维持全麻，蒸气持全麻，蒸气浓浓度度0.5%0.5%已足已足够够，3.0%3.0%为为极限。极限。儿童常儿童常规剂规剂量量 用量酌减。余同成人。用量酌减。余同成人。1010.n n异氟异氟烷烷异氟异氟烷为烷为恩氟恩氟烷烷的异构体，属吸入性的异构体，属吸入性麻醉麻醉药药，麻醉，麻醉诱导诱导和复和复苏苏均均较较快。麻快。麻醉醉时时无交感神无交感神经经系系统兴奋现统兴奋现象，可使象，可使心心脏对肾脏对肾上腺素的作用稍有增敏，有上腺素的作用稍有增敏，有一定的肌松作用。本品在肝一定的肌松作用。本品在肝脏脏的代的代谢谢率低，故率低，故对对肝肝脏脏毒性小。毒性小。吸入麻醉异氟吸入麻醉异氟烷烷的的雾雾化器要化器要严严格校准格校准以使能准确控制投入的以使能准确控制投入的麻醉麻醉剂剂的的浓浓度。度。异氟异氟烷烷的的MACMAC值值随年随年龄龄而改而改变变，不同，不同年年龄组龄组的平均的平均MACMAC值值如下如下：1111.年年龄龄 在在纯纯氧中氧中MACMAC平均平均值值(%)(%)0 01 1月月 1.601.601 16 6月月 1.871.876 61212月月 1.801.801 15 5岁岁 1.601.60中位数中位数:20:20岁组岁组 1.281.28中位数中位数:60:60岁组岁组 1.051.051212.上表说明，年龄与吸入麻醉药MAC之间大致存在反比关系，小儿MAC相对较大，1一6个月婴儿MAC最大，此后随年龄增长而减小。附：成人常用吸入麻醉药MAC乙乙醚醚氟氟烷烷甲甲氧氧氟氟烷烷恩恩氟氟烷烷异异氟氟烷烷七七氟氟烷烷地地氟氟烷烷氧氧化化亚亚氮氮1.921.920.770.770.160.161.681.681.151.151.711.717.257.25105.0105.01313.全麻并发症小儿全身麻醉并小儿全身麻醉并发发症的症的发发生，多与麻醉生，多与麻醉方法、用方法、用药药、手、手术术种种类类及患儿年及患儿年龄龄、体、体质质、生理和病理改生理和病理改变变有密切关系有密切关系。小儿。小儿对对麻麻醉的代醉的代偿偿能力有限，能力有限，术术中并中并发发症的症的发发生率生率比比较较高，如不及高，如不及时发现时发现和有效和有效处处理，可造理，可造成成严严重后果重后果。1414.11呼吸系呼吸系统统并并发发症及其症及其处处理理1 111术术前是否有上呼吸道感染与呼吸并前是否有上呼吸道感染与呼吸并发发症的症的关系关系 李蕾等李蕾等报报道道3434例小儿例小儿术术前前1 1个月内有个月内有过过上呼吸道感染上呼吸道感染(上感上感)，在，在发发生呼吸并生呼吸并发发症症2929例患儿中有例患儿中有2222例是上感初愈者。据例是上感初愈者。据报报道，上道，上感的患儿喉感的患儿喉痉挛发痉挛发生率生率为为95958 8。另有研。另有研究究报报道上感患儿又需气管插管者，道上感患儿又需气管插管者，发发生呼吸生呼吸并并发发症增加症增加1111倍。倍。发发生生过过上感的小儿呼吸道上感的小儿呼吸道黏膜充血水黏膜充血水肿肿并未完全消退，并未完全消退，对对刺激敏感，刺激敏感，且分泌物多，可能是促成呼吸道并且分泌物多，可能是促成呼吸道并发发症的原症的原因。特因。特别别是是对对唇腭裂畸形小儿因鼻腔、口腔唇腭裂畸形小儿因鼻腔、口腔发发育异常易育异常易发发生吸人性肺炎，因此生吸人性肺炎，因此术术前前检查检查患儿是否有上呼吸道感染很重要。患儿是否有上呼吸道感染很重要。1515.若若有上呼吸道炎症者，择期手术应延期进行，若必须行急诊手术，最好在全麻插管下进行，尽量缩短麻醉与手术时间，争取早期苏醒，恢复咳嗽、排痰功能。有哮喘病史及慢性呼吸道炎症史的患儿，因其迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激状态，术中应避免使用兴奋迷走神经的药物(如硫贲妥钠，一羟基丁酸钠)及肌松剂。秦秦等报道3例喉痉挛及4例喉水肿的发生，均与麻醉者的操作有关。掌握好拔管时机，拔管吸痰动作轻柔，避免过度刺激或损伤咽喉部，拔管前后静注地塞米松是预防喉水肿的良好办法。因此，充分细致的术前准备是减少麻醉并发症的重要环节。1616.12小儿年龄与呼吸并发症的关系小儿与成人比较。舌较大，呼吸道狭小，软骨柔软缺乏弹力组织，黏膜柔嫩、血管丰富，易受损伤而发生水肿和出血。麻醉期间小儿比成人更易发生呼吸道梗阻。1岁小儿呼吸并发症明显高于其他年龄组，尤其在6个月的小儿，随着年龄的增长，呼吸并发症的发生率有所下降。小儿气管黏膜丰富，内径小、轻微的病理变化都可导致严重呼吸困难。再加上小儿呼吸系统的解剖特点如喉及气管又较细小，而扁桃体及增殖体均较肥大，舌粗厚，又常紧贴上腭，在麻醉过程中若按常规托下颌，鼻咽部则易为舌所阻；小儿呼吸中枢发育尚未成熟，对麻醉技术中缺氧及二氧化碳蓄积代偿力差，小儿肋间肌及副呼吸肌发育不全。有些麻药及其辅助用药可使呼吸受到不同程度的抑制，更易出现呼吸困难。1717.n n唇裂修唇裂修补术补术中中婴婴幼儿占多数，幼儿占多数，婴婴儿呼吸系特儿呼吸系特征是呼吸征是呼吸节节律不律不规则规则，呼吸肌力量弱，容易，呼吸肌力量弱，容易出出现现呼吸抑制。呼吸抑制。婴婴儿的有效肺泡面儿的有效肺泡面积积kgkg是是成人的成人的1 13 3，而耗氧量，而耗氧量kgkg却是成人的却是成人的2 2倍，倍，说说明明换换气效率欠佳；唇裂修气效率欠佳；唇裂修补术补术常在基常在基础础加加局麻下局麻下进进行，麻醉医生又行，麻醉医生又远远离患儿的呼吸道，离患儿的呼吸道，观观察不察不细细，处处理不及理不及时时，就可能，就可能导导致致严严重的重的后果。后果。婴婴儿唇裂修儿唇裂修补术补术中的麻醉并中的麻醉并发发症以呼症以呼吸系吸系统为统为常常规规，只要加，只要加强强围术围术期管理，及期管理，及时时发现发现并正确地救治，便可将并并正确地救治，便可将并发发症的症的发发生率生率降到最低，从而提高麻醉的安全性。降到最低，从而提高麻醉的安全性。1818.n n腭裂修复腭裂修复术术的手的手术术区域位于上呼吸道，手区域位于上呼吸道，手术术损伤损伤和器械和器械压压迫舌根，造成舌、腭咽水迫舌根，造成舌、腭咽水肿肿及及呼吸通路的改呼吸通路的改变变，加之小儿呼吸系，加之小儿呼吸系统统解剖生解剖生理上的特点，极易理上的特点，极易发发生呼吸道梗阻，生呼吸道梗阻，严严重重时时威威胁胁患儿的生命安全，患儿的生命安全，这这是腭裂是腭裂术术后后发发生率生率最高的麻醉并最高的麻醉并发发症。以上情况症。以上情况经经吸氧、托下吸氧、托下颌颌、牵牵拉舌体、使用口或鼻咽通气道以及重拉舌体、使用口或鼻咽通气道以及重新置管，及新置管，及时时抽吸分泌物等抽吸分泌物等处处理，均可理，均可顺顺利利恢复。小儿腭裂恢复。小儿腭裂术术后麻醉并后麻醉并发发症的症的发发生率最生率最高的是气道梗阻，早期高的是气道梗阻，早期发现发现和解除梗阻是避和解除梗阻是避免免严严重后果的关重后果的关键键。近年来有研究。近年来有研究报报道，采道，采用异氟用异氟醚醚吸人复合吸人复合间间断静注小断静注小剂剂量芬太尼麻量芬太尼麻醉使小儿腭裂醉使小儿腭裂术术后麻醉并后麻醉并发发症大大减少。而症大大减少。而腭裂患儿年腭裂患儿年龄龄越小，麻醉并越小，麻醉并发发症的症的发发生率越生率越高，麻醉的高，麻醉的风险风险越大。越大。1919.13麻醉的深浅与呼吸并发症的关系吸入性全麻药可以抑制患儿的呼吸功能，与药物的剂量、麻醉深度成正比，严重者可使呼吸停止。静脉全麻药硫喷妥钠可直接抑制延髓及脑桥的呼吸中枢，使呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，而发生呼吸抑制。麻醉性镇痛药具有强大的呼吸中枢抑制作用，特别对甲状腺功能低下、呼吸功能不全、呼吸道梗阻和颅内压增高的患儿更明显。吸人全麻药过量应实行有效的人工呼吸，促进麻醉药的排泄。麻醉过深则应减浅麻醉。硫喷妥钠引起的呼吸抑制，可通过切割皮肤或气管内吸引等强烈刺激，使呼吸恢复正常。纳络酮能迅速有效地拮抗镇痛药过量。2020.22循循环环系系统统并并发发症及其症及其处处理理麻醉和手麻醉和手术术不不仅仅可以影响小儿的呼吸系可以影响小儿的呼吸系统统功能，同功能，同时时也可影响循也可影响循环环系系统统的功能；又因小儿的功能；又因小儿对对麻醉和手麻醉和手术术的的代代偿偿能力差，故麻醉期能力差，故麻醉期间间必必须严须严密密观观察。麻醉察。麻醉诱导诱导、维维持和恢复持和恢复过过程中，随程中，随时时都可出都可出现现危及患儿生命的危及患儿生命的紧紧急情况。急情况。临临床多床多见严见严重的并重的并发发症是休克。如麻醉症是休克。如麻醉药药物物的抑制，全麻的抑制，全麻药药加深麻醉可抑制心血管系加深麻醉可抑制心血管系统统的功能；的功能；失血或失液失血或失液过过多，多，术术中突然大出血，中突然大出血，长时间组织长时间组织广泛广泛渗血或蒸渗血或蒸发发失水失水过过多，使血容量减少，血管充盈不足，多，使血容量减少，血管充盈不足，静脉回流血量减少，心排出血量降低，静脉回流血量减少，心排出血量降低，继继而血而血压压下降。下降。麻醉期麻醉期间间低血低血压压是否是否进进行行处处理，要理，要结结合全身情况合全身情况进进行行分析。如末梢循分析。如末梢循环环良好，脉良好，脉压压不低，脉搏有力，尿量不低，脉搏有力，尿量正常，不需要特殊正常，不需要特殊处处理。若有影响理。若有影响组织组织灌流灌流时时，应积应积极极处处理，充分供氧，理，充分供氧，暂暂停麻醉停麻醉药药和手和手术术，做好，做好观观察，察，然后根据情况再然后根据情况再进进一步一步处处理。休克理。休克时应积时应积极抗休克治极抗休克治疗疗。2121.康荣田报道7例施行唇裂修补术的患儿出现心动过速，术中心率达180210次min，均发生在硫喷妥钠复合冬眠1号组，原因主要为氯丙嗪所致。说明冬眠1号用于小儿易引起心动过速。秦秦等报道7例休克患儿，麻醉中休克者5例：3例因为输血不及时而发生失血性休克，平均年龄3岁，1例3岁5个月肠梗阻伴中毒性休克患儿，术前虽经抗休克治疗，术中切除坏死小肠10m，手术时间长，创伤大，再次出现休克患儿。1例肠梗阻患儿伴中毒性休克，术前抗休克治疗欠佳，在全麻插管下手术。术中病情恶化，术后第2d死亡。1例行上肢手术，松止血带后出现冷汗、烦躁不安、血压下降、心率减慢至52次min；1例行斜视矫正术，术者压迫眼球致眼心反射，心率下降至50次min。3例术中失血性休克，2例是俯卧位，静脉通路不畅，1例是因术中低估失血量，未及时补充而发生失血性休克。需要特殊体位手术时，一定要注意保护静脉通路的畅通及生命体征的监测。2222.3麻醉期间呕吐和误吸及其处理麻醉期间的呕吐、误吸是小儿麻醉期内死亡的常见原因。秦秦等通过临床实践分析认为呕吐主要发生在诱导期及恢复期，可能是麻醉药的致吐作用在手术麻醉期被它本身的麻醉作用所阻断。所总结的病例呕吐的发生率较文献报道为少，可能：与异丙酚在小儿麻醉中的广泛应用有关，异丙酚可能有抗呕吐活性。强效、高选择性5HT3受体阻断剂枢丹的使用，使围术期呕吐发生明显减少，值得推广。有研究报道误吸病死率可高达60，应引起高度重视。对饱食及上腹部手术患儿，术前应常规胃肠减压，入手术室，麻醉前先用吸引器抽吸胃内容物后，再开始麻醉。小儿贲门括约肌发育不全，胃排空时间较长，故麻醉时呕吐可能性较大。氯胺酮麻醉后喉反射有抑制，饱胃患儿易致呕吐误吸。故小儿麻醉前应禁食6h，婴儿禁奶4h，急诊饱胃患儿，腹胀明显者应行有效的胃肠减压，减少咽喉刺激的发生，从而防止呕吐误吸。2323.总总之，多数并之，多数并发发症是能症是能够预够预防和避免的，做小防和避免的，做小儿麻醉一定要重儿麻醉一定要重视视小儿的解剖和生理特点，做小儿的解剖和生理特点，做好好术术前准前准备备、术术中管理和中管理和术术后后监护监护，并重，并重视视小小儿麻醉操作和用儿麻醉操作和用药药的特殊性。的特殊性。2424.