如何做精准的吸入麻醉PPT学习课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,如何做精准的吸入麻醉,王明玲,1,1963,年,Eger,和,Menkel,首先提出,MAC,1964,年此概念应用到人类氟烷麻醉,1965,年,Eger,提出,MAC,可在人类比较吸入麻醉药效能与强度，类似于药理药中反映量,-,效曲线的,ED50,MAC,是指在一个大气压下，,50%,动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。,MAC,minimal alveolar concentration,概念,2,目标的量化指标,静脉麻醉的量化指标,ED,50,ED,95,（经验量效关系）,TCI,的计算值联合脑电监测综合评估,吸入麻醉的量化指标,最低肺泡气浓度：,MAC,，,MAC,awake,MAC,ET,，,MAC,bar,呼出气浓度,最接近肺泡气浓度,3,MAC,的扩展值,常用的,MAC,的扩展值,目标的,MAC,MAC,扩展值,MACawake,1/3,MAC,MAC,95(,切皮无体动）,1.3MAC,MAC EI,50,1.5MAC,MAC EI,95,1.9MAC,MAC bar,1.7MAC(,七氟烷,2.2MAC),4,MAC,的扩展值,常用吸入麻醉药,MAC,awake50,值,吸入麻醉药,MAC,awake,MAC,awake,/,MAC,氧化亚氮,68%,0.64,氟烷,0.41%,0.55,异氟烷,0.49%,0.38,七氟烷,0.62%,0.34,地氟烷,2.5%,0.34,5,阿片与吸入麻醉的协同效应,-75%,6,芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响,BJA 1994;73:322-325,.,7,意识消失心血管反应受抑,阿片类药物对,MACaw,影响小,但能显著降低伤害性刺激的反应,8,阿片与吸入麻醉的协同效应,芬太尼,1.5g/kg,异氟醚,MAC,bar,降至,0.55MAC,地氟醚的,MAC,bar,0.40MAC,增加芬太尼,3g/kg,并不进一步降低,MAC,bar,9,Br.J.Anaesth.(2002)89(1):156-166.,10,三种阿片类药物均可显著降低七氟烷,MAC,bar,值，其中强效镇痛药舒芬太尼降低七氟烷,MAC,bar,的效能较低，而瑞芬太尼在,3 ng,ml,时就可以有效的降低其,MAC,bar,达,93,阿片与吸入麻醉的协同效应,荟萃分析：,11,张薇等报道：,1 ng,ml,瑞芬太尼，,异氟烷,MAC,bar,0,48,(0,4,0,59,),0,1 ng,ml,舒芬太尼，,异氟烷,MAC,bar,为,0,51,(0,4,0,65,),4 ng,ml,瑞芬太尼靶浓度,0,4 ng,ml,舒芬太尼靶浓度，,异氟烷,MAC,bar,值降低幅度加大，但脑电双频指数,(bispectralindex,，,BIS),值屡次高于,60,，反映大脑麻醉状态不深，会发生术中知晓，所以中止了这两组研究。,12,吸入麻醉复合阿片类药物,单纯的血流动学指标监测指导全身麻醉可能导致术中知晓，脑电监测或麻醉深度监测有必要。,13,中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范专家共识,14,如何达到目标靶浓度,吸入麻醉药的肺泡摄取曲线,O-A,段,（预充阶段）,A-B,段,（诱导阶段）,B,点后,（维持阶段,）,15,如何达到目标靶浓度,麻醉机和肺的预充,(,OA,段,),血液的预充,(AB,段,),麻醉药从血液向脑的转移,(B,点之后）,16,如何达到目标,F,D,，,F,I,，,F,A,的关系：,F,D,（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度,F,I,回路吸气端的麻醉气体浓度,F,A,肺泡内麻醉气体浓度，通常以,呼出气浓度,表示,17,如何达到目标要点,让,FA/FI,迅速上升,让,FA,尽快达到目标值,18,FA/FI,的上升速度与多种因素有关,吸入麻醉药物的血,/,气分配系数,新鲜气体流量,肺泡通气量,心输出量,肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差,19,通气对,F,A,/F,I,的影响,分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比,避免通气不足,过度通气的问题,20,时间常数,回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后,与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比,时间常数如用数字表示可描述如下：,1,T,时,回路中麻醉气体浓度达到,63,%,设定值,2,T,时,回路中麻醉气体浓度达到,86,%,设定值,3,T,时,回路中麻醉气体浓度达到,95,%,设定值,新鲜气体流量：系统的时间常数,新鲜气体流量,(,L/min,),0.5,1,2,4,8,时间常数（,min,）,50,11.5,4.5,2.0,1.0,新鲜气体流量越大，时间常数越小！,V,S,系统的总容积；,V,Fg,：新鲜气体流量；,V,U,：人体摄取的气体容量,（假设回路容积,4L,，,FRC4L,）,21,举例：,麻醉回路容积为,5,升，肺残余气量为,3,升。,新鲜气流量为,8,升,/,分，一个时间常数为一分钟；,流量,1,升,/,分，时间常数为,8,分钟；,流量为,800,ml/,分时，时间常数则为,10,分钟。,系统时间常数：反映肺泡气体浓度与回路中麻醉气体浓度平衡所需的时间。,与何种气体无关。,22,吸入麻醉挥发罐,/,肺泡时间常数,时间常数,1,2,3,4,5,具体时间,1min,2min,3min,4min,5min,达到,Vap%,百分比,63%,86%,95%,98%,99%,时间常数,-,具体时间,-,替换比例的关系,23,麻醉药气,/,血平衡时间,(,血液预充时间,),的计算,肺泡,/,血时间常数,时间,=,2,、,麻醉药从肺向血液转移的时间计算,24,例,心输出量正常时的时间计算,心输出量：,5000,ml/min,，,吸入浓度：,2.66%,，,呼出浓度：,1.6%,，,摄取率：,0.4,，,有效通气量：,3000,ml/min,，,安氟醚血,/,气系数为：,1.9,，,时间,=4.7,分钟,25,例 心输出量为正常的一半时的时间计算,时间,=2.35,分钟,26,麻醉药的脑,/,血平衡时间,组织,/,血时间常数,=,组织重量,组织/血分配系数组织血流量,3,、麻醉药从血液向脑转移的时间计算,27,吸入麻醉药的药动学,吸入麻醉药转运过程,麻醉装置,肺泡,动脉、静脉,血流丰富的组织脑、心、肾,血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等,28,组织群,组织群特性,VRG,MG,FG,VPG,占体重（,%,）,10,50,20,20,占心排量（,%,）,75,19,6,0,29,吸入麻醉药排出（短时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,30,吸入麻醉药排出（长时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,31,时间常数的意义：,估计,FA/FI,1,的时间,估计脑内浓度与肺泡浓度平衡的时间,估计各种,MAC,值所需的时间,估计患者苏醒时间,理论上,3,个时间常数药物浓度基本达到平衡,32,七氟醚是适合吸入诱导的药物,低,B/G,系数，,FA/FI,上升速度快,高浓度使用无气道激惹,可以使用“超射”浓度吸入,可以高浓度吸入达到,MAC,intubate,（,1.8,2MAC,）,33,吸入麻醉苏醒期的管理,药物和苏醒速度相关（最快：地氟醚笑气）,手术时间和吸入麻醉的苏醒速度相关,苏醒策略和苏醒速度相关,34,如何快速苏醒,短时间手术,8L/min,）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降,长时间手术快速苏醒的要点,减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积,35,减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略,方案一：缓慢洗出（适合,B/G,系数较高的吸入麻醉药）,手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度,FGF,降至,0.3-0.5 L/min,，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大,FGF,，加快洗出速度,适用于手术后期刺激弱且较固定的手术,方案二：手术结束前,40,60min,，停用吸入麻醉药改用,TIVA,维持（垂直静吸复合）,36,方案三：手术结束前,60min,，加用,50,60%N,2,O,，,挥发性麻醉药浓度控制在,0.3,0.5MAC,左右，（实际总效能,0.8,1.0MAC,），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以,50,60%N,2,O,维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱,N,2,O,37,预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度。,方法：排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将蒸发器调至,8%,，新鲜气流量,6-8L/min,，然后放开呼吸囊，并持续,60,秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟烷。,吸入麻醉快速诱导重要事项,预先呼吸回路填充,38,常用诱导方式,肺活量法（高浓度快诱导法）,预先作呼吸回路的填充,患者（通常大于,6,岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入,8%,的七氟烷（氧流量,6L/min,），并且屏气，患者在,20-40,秒内,意识消失,随后降低七氟烷浓度至,3.5%-4.5%,，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术,诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作,39,并非所有药物都适合高浓度吸入,100,50,Des,Iso,Sevo,呼吸道激惹：,咳嗽，屏气，喉痉挛和唾液腺分泌增加,吸入诱导的呼吸道激惹：吸入,2MAC,40,常用诱导方式,潮气量法,七氟烷蒸发器起始刻度为,8%,患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸,当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制,麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度,诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法,41,常用诱导方式,浓度递增诱导法,七氟烷蒸发器起始刻度为,0.5%,，新鲜气流,6L/min,患者平静呼吸，每,35,次呼吸增加,0.5%,，直到意识消失后,改为辅助呼吸,可辅助其他全麻药或镇静药或阿片类,诱导速度慢，过程中出现呛咳，挣扎、喉痉挛、气道梗阻,42,诱导终点,无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降,呼气浓度,2MAC,以上超过,3,分钟,如此时要求插管，要求,ET Sev,浓度在,2.2MAC,以上，并同时合用,1-2mcg/kg,芬太尼肌松药，可以完成插管,43,维持阶段,人工气道建立后,通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达,2.5MAC,以上,此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至,4L/min,，,ET Sev,迅速（,2,分钟内）降至,1MAC,当,ET Sev,浓度接近,1MAC,时，重新开启挥发罐至,2.5%-3%,区域，并降低新鲜气流量至,1,2L/min,以减少气体浪费,44,苏醒阶段,从关闭气体打开流量洗脱回路,5min,后，,ET SEV,（肺泡内药物分压,PA,）降至,0.3MAC,，在洗脱回路,7.5min,可达到,0.2MAC,水平（通常），,3min,后肺泡内药物分压,PA,可降至该水平，,95,患者苏醒,.,45,平稳苏醒的要点,合理的镇痛,联合区域阻滞或其他局部麻醉方式,阿片类药物的滴定治疗,通气的评估与支持（充分的肌松拮抗）,不要在,0.2,0.3MAC,时给予患者恶性刺激,联合使用静脉药物,右旋美托米啶,雷米芬太尼,0.02,0.03mcg/kg/min,46,阿片类药物的滴定治疗要点,恰当剂量的阿片是麻醉的艺术,根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼使用的总量,浅表手术,1,2mcg/kg,下腹部和绝大部分微创手术,3,5mcg/kg,上腹部及开胸手术,7,9mcg/kg,尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半程刺激较强的步骤，不推荐长效阿片药物持续静注或定时推注,47,谢 谢！,48,