小儿麻醉及常见问题PPT课件.ppt

小儿麻醉小儿麻醉及常及常见问题1.小儿麻醉相关的解剖生理特点小儿麻醉相关的解剖生理特点药药理学特点及麻醉理学特点及麻醉药药物物选择选择术术前准前准备备与小儿麻醉有关疾病与小儿麻醉有关疾病2.第一部分第一部分 小儿麻醉相关的解剖生理特点小儿麻醉相关的解剖生理特点3.中中 枢枢 神神 经经 系系 统统n儿童儿童神神经经髓鞘形成不完善，但神髓鞘形成不完善，但神经经回路已形成，回路已形成，对对疼痛疼痛刺激敏感刺激敏感。严严重的疼痛会造成神重的疼痛会造成神经经系系统结统结构和功能持构和功能持久性改久性改变变。n新生儿新生儿脑脑血流自血流自动调节动调节差，易差，易发发生生脑脑室内出血室内出血(IVH)，IVH诱发诱发因素包括：因素包括：缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症 手手术术操作刺激、麻醉不全操作刺激、麻醉不全 血血压压波波动动 输输液液过过多或使用高渗溶液多或使用高渗溶液4.温温 度度 调调 节节婴幼儿幼儿体温体温调节调节机制机制发发育不全育不全体表面体表面积积相相对较对较大大皮下脂肪少皮下脂肪少皮肤角化程度低，蒸皮肤角化程度低，蒸发发散散热热多多寒寒战战反反应应弱弱5.辐辐射加温器射加温器室内温度升高、保湿室内温度升高、保湿输输液加温液加温塑制材料皮肤覆盖塑制材料皮肤覆盖保保 温温 措措 施施6.解剖生理特点解剖生理特点 麻醉注意事麻醉注意事项项舌体大舌体大 气道易阻塞及插管困气道易阻塞及插管困难难气管短气管短 气管气管导导管固定很重要管固定很重要喉喉头头位置高位置高 插管困插管困难难，压压迫迫环环状状软软骨帮助暴露声骨帮助暴露声门门漏斗状气管漏斗状气管 最狭窄部位在最狭窄部位在环环状状软软骨，声骨，声门门下通下通过较难过较难 呼呼 吸吸 系系 统统A A 成人气管呈量筒状成人气管呈量筒状B B 儿童气管呈漏斗状儿童气管呈漏斗状7.解剖生理特点解剖生理特点 麻醉注意事麻醉注意事项项鼻腔狭窄鼻腔狭窄 分泌物容易引起气道堵塞分泌物容易引起气道堵塞气管腔窄气管腔窄 气道水气道水肿肿后，管腔内径减少明后，管腔内径减少明显显组织组织脆弱脆弱8.气管插管要点气管插管要点新生儿气管新生儿气管长长度度4-5cm，早，早产产儿儿3cm左右左右气管气管长长度随体重增加而增度随体重增加而增长长:每每1kg增增长长1cm门齿计门齿计算与鼻孔算与鼻孔计计算算长长度相差度相差1.5-2.5cm9.解剖生理特点解剖生理特点 麻醉注意事麻醉注意事项项心室心室顺应顺应性、收性、收缩缩力差力差 对药对药物和病理性刺激反物和病理性刺激反应应能力能力较较低低压压力感受器力感受器发发育不良育不良 对对血容量改血容量改变变适适应应能力差能力差迷走迷走张张力力较较高高 刺激后易出刺激后易出现现心心动过缓动过缓 麻醉中麻醉中阿片阿片类药类药物物导导致心致心动过缓动过缓可能性大可能性大心心 血血 管管 系系 统统10.第二部分第二部分药药理学特点及麻醉理学特点及麻醉药药物物选择选择11.儿童儿童体重的含水量体重的含水量成人成人 水溶性水溶性药药物分布容物分布容积较积较大（如司可林）大（如司可林）增加增加负负荷荷剂剂量才能达到所需的血量才能达到所需的血药浓药浓度度儿童儿童肌肉含量相肌肉含量相对较对较少少 依依赖赖于于肌肌肉肉再再分分布布而而中中止止反反应应的的药药物物，临临床床作作用用时间时间可能延可能延长长（如芬太尼、硫（如芬太尼、硫喷喷妥妥钠钠）12.吸吸 入入 麻麻 醉醉 药药不同年不同年龄龄小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉药药MAC不同不同 MAC：婴婴幼儿、儿童幼儿、儿童 新生儿、成年人新生儿、成年人年年龄龄越小，麻醉越小，麻醉剂剂吸收入肺越迅速，吸收入肺越迅速，诱导诱导越快越快小儿吸入高小儿吸入高浓浓度度强强效麻醉效麻醉药时药时，可引起低血，可引起低血压压13.n n七氟七氟烷烷有有香香味味、无无刺刺激激性性，血血/气气溶溶解解系系数数低低(0.63)，诱导诱导迅速，迅速，苏苏醒快，血流醒快，血流动动力学力学稳稳定定 3-5岁岁七氟七氟烷烷MAC约为约为2.5%显显著著致致兴兴奋奋作作用用，Constant报报道道，接接受受七七氟氟烷烷诱诱导导患儿，患儿，6%发发生抽生抽动动且且术术后后发发生生谵谵妄，燥妄，燥动动 n n异氟异氟烷烷 对对新生儿的心肌抑制作用与氟新生儿的心肌抑制作用与氟烷烷相似相似 14.血血脑脑屏障屏障发育不成熟育不成熟肝肝脏脏内与内与药药物代物代谢谢有关的有关的酶酶系系统统尚尚未健全。未健全。36月月366-36月月341-6月月24新生儿新生儿清淡液体清淡液体(h)固体食物固体食物(h)年年龄龄22.目前小儿常用的目前小儿常用的术术前前给药给药方法方法 术术 前前 用用 药药23.小儿小儿术术前用前用药药方法及方法及剂剂量量0.15-0.5 mg/kg 6-10 mg/kg 0.1-0.2 mg/kg 0.02 mg/kg 0.08 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg 2-4 mg/kg 0.02 mg/kg 0.2-0.3 mg/kg 3 mg/kg 0.25-0.5 mg/kg10-15 g/kg 3-6 g/kg 3-6 mg/kg 0.02 mg/kg 咪达咪达唑仑唑仑吗吗啡啡芬太尼芬太尼氯氯胺胺酮酮阿托品阿托品 直直肠给药肠给药静脉静脉给药给药 肌肉注射肌肉注射 滴鼻滴鼻 口服口服药药物物 24.麻醉相关的小儿疾病麻醉相关的小儿疾病第四部分第四部分25.Cohen等等发发现现，术术前前患患有有上上呼呼吸吸道道感感染染的的患患儿儿行气管插管，呼吸系行气管插管，呼吸系统统并并发发症升高症升高11倍倍呼吸系呼吸系统统并并发发症症发发生率与患儿年生率与患儿年龄龄有关有关 1-5岁岁 中等危中等危险险 5岁岁以后以后 危危险险性性显显著下降著下降并并发发症症 脉氧脉氧饱饱和度下降（和度下降（轻轻）支气管支气管痉挛痉挛，喉，喉痉挛痉挛，甚至呼吸衰竭（重），甚至呼吸衰竭（重）上呼吸道感染上呼吸道感染26.能能 否否 手手 术术 喉喉痉挛痉挛、支气管、支气管痉挛痉挛 气道阻塞气道阻塞 血氧血氧饱饱和度下降和度下降 耽耽误误时间 增加增加费费用用 增加心理增加心理负担担 手手术术延期手延期手术术上呼吸道感染上呼吸道感染27.咽喉痛咽喉痛打打喷喷嚏嚏流鼻涕或鼻充血流鼻涕或鼻充血干咳干咳体温在体温在38.5以上以上喉炎或喉部不适喉炎或喉部不适延期手延期手术术28.支气管哮喘支气管哮喘术术前前评评估估首次首次发发病年病年龄龄及用及用药药情况情况哮喘哮喘严严重程度（有无机械通气病史）重程度（有无机械通气病史）近期有无近期有无发发作（作（择择期手期手术应术应推推迟迟至少至少1个月）个月）药药物控制情况物控制情况29.术术前用前用药药 口服咪达口服咪达唑仑唑仑0.5-1mg/kg 术术前前6月内月内规规律用激素的患儿律用激素的患儿应应加大加大剂剂量量诱导诱导用用药药 硫硫喷喷妥妥钠钠 易引起支气管易引起支气管痉挛痉挛，少用或禁用，少用或禁用 氯氯胺胺酮酮 可松弛平滑肌，可松弛平滑肌，扩张扩张支气管支气管 利多卡因利多卡因 行气管内插管前行气管内插管前1-3min静脉推注静脉推注 1-1.5mg/kg，直接气管，直接气管喷雾喷雾易易发发哮喘哮喘 异丙酚异丙酚 （2.5mg/kg）优优于硫于硫喷喷妥妥钠钠麻醉管理麻醉管理30.麻醉麻醉维维持持 七氟七氟烷烷 减少喉减少喉痉挛痉挛和心律失常的和心律失常的发发生率，生率，扩张扩张支气管支气管 异氟异氟烷烷 有支气管有支气管扩张扩张作用，易作用，易产产生憋气和喉生憋气和喉痉挛痉挛 箭毒和阿曲箭毒和阿曲库铵库铵 引起引起组组胺胺释释放，禁用放，禁用31.癫痫癫痫是否控制是否控制 最后一次最后一次发发作作时间时间 药药物副反物副反应应了解患儿病情了解患儿病情抗抗癫痫药癫痫药治治疗应疗应持持续续至手至手术术当日当日注意抗注意抗癫痫药癫痫药的副作用及与麻醉的副作用及与麻醉药药的相互作用的相互作用防止防止癫痫发癫痫发作作防止低防止低钙钙（长长期用苯巴比妥、苯妥英期用苯巴比妥、苯妥英钠钠等等约约20%患者可患者可发发生生维维生素生素D缺乏）缺乏）癫癫 痫痫32.术术前用前用药药 无特殊禁忌无特殊禁忌麻醉方法麻醉方法选择选择 原原则则上首上首选选全身麻醉，全身麻醉，术术中中给给足量足量的的镇镇静静药药和抗和抗癫痫药癫痫药癫癫 痫痫麻醉管理麻醉管理33.麻醉用麻醉用药药 诱导诱导：异丙酚、硫：异丙酚、硫喷喷妥妥钠钠 维维持：异氟持：异氟烷烷、氧化、氧化亚亚氮、芬太尼等氮、芬太尼等 癫癫 痫痫避免使用避免使用诱发癫痫药诱发癫痫药物（如物（如氯氯胺胺酮酮，恩氟恩氟烷烷和美索比妥）和美索比妥）抗抗癫痫药癫痫药可可诱导诱导肝微粒体肝微粒体酶酶活性增活性增强强，使非去极化肌松使非去极化肌松药药用用药药量增加。量增加。34.谢谢谢谢大家！大家！“只有小手只有小手术术，没有小麻醉，没有小麻醉”35.