腹壁疝的治疗.ppt

腹部切口疝的治疗腹部切口疝的治疗腹壁切口疝腹壁切口疝腹部外科手术后常见的并发症，为2%-11%.无自愈可能其发生率，需要外科手术治疗腹部切口疝腹部切口疝的的危害危害腹部不适影响美观和运动肠粘连不全梗阻嵌顿疝南通市中医院切口疝形成因素切口疝形成因素全身因素全身因素 n 年龄偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血症、贫血、营年龄偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血症、贫血、营养不良、过度肥胖、腹水、使用肾上腺皮质激素、并发代养不良、过度肥胖、腹水、使用肾上腺皮质激素、并发代谢性疾病等谢性疾病等局部因素局部因素n 切口感染是切口疝最主要的病因，据统计，切口感染切口感染是切口疝最主要的病因，据统计，切口感染后切口疝的发生率是一期愈合切口的后切口疝的发生率是一期愈合切口的5 51010倍，直切口多于倍，直切口多于横切口。横切口。促发因数促发因数 张力增加及受力不均；骤升性高压或持续高压；张力增加及受力不均；骤升性高压或持续高压；重视伤口愈合重视伤口愈合切口疝形成的关键原因切口疝形成的关键原因切口疝的切口疝的发生与切口感染，愈合不良有密切关系生与切口感染，愈合不良有密切关系如切口获得一期愈合，切口疝的发病率通常在1以下如切口发生感染，则发病率可达10 伤口裂开者甚至可高至30 切口感染引起的腹部切口疝占全部病例的50左右 腹部手术切口疝的分类腹部手术切口疝的分类中线切口疝中线切口疝-77%脐上中线脐上中线脐下中线脐下中线脐上下中线脐上下中线切口疝部位切口疝部位侧腹壁切口疝侧腹壁切口疝-17%肋缘下区肋缘下区腹股沟区腹股沟区肋髂间区肋髂间区 髂部疝髂部疝-6%依据腹壁缺损的大小依据腹壁缺损的大小中切口疝3-5CM小切口疝3CM大切口疝5-10CM巨大切口疝10CM腹壁松弛腹部切口疝的手术治疗腹部切口疝的手术治疗腹部手术切口疝不能自愈，均需手术治疗。对于全身情况差心肺功能不全或有其它内科合并症的病人，要进行积极的术前准备后再选择手术时机。手术方式有开放性手术、腹腔镜手术外科手术是治愈切口疝的唯一办法。切口疝修补方法的选择和复发率切口疝修补方法的选择和复发率南通市中医院直接缝合缺损法：切除疝囊及其周围的瘢痕组织，利用坚实而健康的肌腱膜缝合关闭缺损，适用于腹壁缺损小于cm的切口疝；复发率可达复发率可达31%31%49%49%自体组织移植修补法：利用自体的皮肤、筋膜作为修补材料，因其易感染，手术范围大而对取材部位不利,目前已被淘汰开腹无张力网片修补又称合成材料修补法：利用人工合成材料修补腹壁缺损；复发率复发率 0%0%10%10%腹腔镜下应用补片修补：通过腹腔镜技术后入路利用人工合成补片材料修补腹壁缺损。复发率复发率1%1%9%9%南通市中医院目前使用最多的是合成材料修补法目前使用最多的是合成材料修补法人工合成材料修补法有三种人工合成材料修补法有三种人工材料的类型及选择人工材料的类型及选择生物材料 Coviden PermacolPermacol生物补片生物补片生物补片生物补片 聚丙烯材料 Coviden SurgiproSurgipro MeshMesh聚丙烯网片聚丙烯网片聚丙烯网片聚丙烯网片 Coviden Parietene Meshesh聚丙烯网片或轻量聚丙烯网聚丙烯网片或轻量聚丙烯网聚丙烯网片或轻量聚丙烯网聚丙烯网片或轻量聚丙烯网聚脂材料 Coviden Parietex MESH 聚酯聚酯3D编织平片编织平片膨化聚四氟乙烯防粘连材料 Coviden PCO Mesh Parietex Composite Mesh聚酯防聚酯防粘连补片粘连补片组织相容性舒适感和顺应性耐受感染的能力强度(抗张拉力的持续时间)补片感染的处理方法因补片的类型不同而不同:聚丙烯补片是可以抵御感染的，对未用丝线固定的早期感染可不急于把补片取出,有的需个月后行感染部分的补片清除.膨化聚四氟乙烯不能耐受感染，一旦感染补片必须完全取出，否则，感染不能消除.因组织不能长入，补片很容易取出.疝修补材料应用相关并发症 移动、补片感染、粘连形成和补片腐蚀进入内脏等都是补片的潜在并发症。聚丙烯补片不能单放入腹腔内，否则容易引起腹腔内粘连形成和补片腐蚀.TEP手术要注意腹膜有无缺损。TAPP手术时需妥善关闭腹膜。补片感染与无菌操作不当和术中损伤胃肠道有关，需严格消毒和预防肠道损伤.缝线的选择缝线的选择推荐使用单股缝线推荐使用单股缝线推荐使用单股缝线推荐使用单股缝线单股聚丙烯线Coviden SurgiproSurgipro SutureSuture 单股可吸收线Coviden MaxonMaxon SutureSuture 减少丝线的使用是关键开放手术方法开放手术方法小切口疝建议使用1-0的聚丙烯线连续缝合关闭疝环缺损，所用缝线的长度和切口长度比最好为4：1中切口疝可用直接缝合方法，但在拉拢对合组织有张力时，需使用修补材料修补 大切口疝包括巨大切口疝最好采用修补材料修补手术的最终结果取决于修补的材料覆盖式（覆盖式（Onlay）修补法）修补法南通市中医院缝线缝线Sutures腹膜前修补式（腹膜前修补式（Underlay）修补术）修补术 网网 片片Coviden Surgipro Mesh聚丙烯网片聚丙烯网片聚丙烯网片聚丙烯网片Surgipro 补片补片n价格便宜价格便宜易于展平易于展平聚丙烯材料聚丙烯材料 抗张强度好抗张强度好Coviden Parietene Mesh聚丙烯网片或轻量聚丙烯网聚丙烯网片或轻量聚丙烯网网孔大网孔大 组织易长入组织易长入组织易长入组织易长入柔软柔软 病人术后舒适病人术后舒适病人术后舒适病人术后舒适聚丙烯材料聚丙烯材料 抗张强度好抗张强度好抗张强度好抗张强度好南通市中医院Light六边形孔六边形孔多方弹性多方弹性重量仅38g/sqm Coviden TEC-TECRParietex MESH 聚酯聚酯2D编织平编织平片片组织反应小组织反应小生物长入佳生物长入佳褶皱率低褶皱率低柔软柔软 病人术后舒适病人术后舒适少发生积液少发生积液切开无脱落颗粒切开无脱落颗粒顺应性好顺应性好耐受力耐受力40 kg(chain)&70 kg(weft)南通市中医院Polyester-聚酯聚酯Polypropylene-聚内烯聚内烯Coviden TETParietex MESH 聚酯聚酯3D编织平编织平片片nTET Parietex MESH3D编织编织聚酯平片聚酯平片n3D编织结构编织结构 大网孔大网孔 不易褶皱不易褶皱 不易复发不易复发 n柔软柔软 病人术后舒适病人术后舒适n组织长入性高组织长入性高 不易复发不易复发 n价格适中价格适中腹膜内（Inlay&IPOM）修补法注意防止粘连的发生(开放手术和腹腔镜手术开放手术和腹腔镜手术)南通市中医院随着腹腔内防粘连补片的问世切口疝变成了“开关”手术!22Permacol Biological ImplantPorcine dermisExtraction of fat Extraction of Cells,RNA,DNA Cross-linking for resistance 3D Collagen structure maintainedManufacturing time=6 weeksCross-linking增加了耐久性和强度Cross-linking betweencollagenmoleculesCoviden PermacolPermacol生物补片生物补片生物补片生物补片 Permacol Biological ImplantPermacol Biological ImplantWill Coming SoonCoviden PCO mesh Parietex Composite(PCO)MESH防粘连复合聚酯腹壁疝修补片防粘连复合聚酯腹壁疝修补片 PCO复合聚酯补片复合聚酯补片防粘连层为亲水薄膜:胶元;聚乙烯乙二醇和丙三醇防粘连层完整性为12天,完全吸收期为20天防粘连层透明:术野清晰防粘连薄膜超过片基片基为亲水材料立体编织的聚酯唯一使用立体编织片基的补片唯一防粘连层渗透到片基里的补片唯一不分层的复合补片唯一由亲水材料打造的补片唯一片基360度弹性良好的补片为何使用为何使用PCO 腹壁疝专用补片腹壁疝专用补片1.普通补片具有对脏器浸蚀的威胁，PCO系列补片的防粘连胶原涂层更好的提供了组织屏障效应，更好的防止粘连的发生。2.减少皱缩，降低复发率3.柔软，患者术后更舒适4.真正无张力修补，全方位加固腹壁5.根据切口疝的分型，提供不同成型的补片Coviden PCO mesh Parietex Composite(PCO)MESH防粘连复合聚酯腹壁疝修补片防粘连复合聚酯腹壁疝修补片PCO SO SeriesOpen SurgeryPCO SO SeriesOpen&Laparoscopy SurgeryAbdominal Wall Elasticity腹壁弹性腹壁弹性nAfter the Intra-abdominal pressure,another importantnfactor in the abdominal wall repair is the abdominal wall elasticity.在腹内压力的作用下,腹壁弹性是另外一个影响腹壁修复的重要因素Abdominal Wall Elasticity腹壁弹性腹壁弹性nThe abdominal wall of a women is more elastic than the abdomen of a man女性的腹壁弹性比男性腹壁弹性要大nAbdominal wall elasticity is greater on the vertical axis腹壁的纵轴弹性更大nAt a strain of 16N an ideal mesh should show an elasticity of at least 25%in vertical stretching and 15%in horizontal stretching to achieve almost physiological properties.在16N的压力下,理想的补片纵轴能够表现出25%的延展,横轴能够表现出15%的延展以适应腹壁生理性变化Relative Abdominal wall distention vs elasticity of various meshes腹壁膨胀与补片弹性的相关性腹壁膨胀与补片弹性的相关性 3D聚酯PCO 3D聚丙烯PPCO 2DPARIETENE轻质补片 2D重质聚丙烯补片(PROLENE)Recent study最新研究最新研究Earn R Saberski,presented the results of an evaluation of 6 differentpolypropylene,polyester and ePTFE based synthetic meshes that underwent biomechanical tension testing.6种不同的人工合成补片聚丙烯,聚酯和彭体聚四氟乙烯生物力学测试评估Conclusions:since intra-abdominal pressure is known to stretch the vertical plane of the abdomen twice more than the horizontal plane,mesh implantation with the rigid axis oriented vertically would predispose patients to deleterious physiologic sequelae.结论:在腹内压力的作用下,腹壁的纵轴延展性为横轴的2倍,如果放置补片的时候将补片刚性的轴顺着腹壁纵轴来放置对患者的腹壁生理调节会产生不利影响Overall,understanding of mesh anisotropy and proper mesh orientation during hernia repair to match elastic properties of native abdominal wall are paramount for effective herniorraphy.总之,因为补片的弹性各向不同,所以放置补片的弹性方向和腹壁弹性方向相一致对于疝气的治疗是极为重要的Presented at the American Hernia Society -Orlando March 17-20,2010Coviden PCO mesh Parietex Composite(PCO)MESH防粘连复合聚酯腹壁疝修补片防粘连复合聚酯腹壁疝修补片 Covidien|February 27,2024IAL35|植入体内后1周与6周后腹膜再生情况Coviden PCO mesh Parietex Composite(PCO)MESH防粘连复合聚酯腹壁疝修补片防粘连复合聚酯腹壁疝修补片lElasticity of the prosthesis is a key factor in ventral hernia repair 材料的弹性在腹部疝气修补中是关键因素lEasy to place 容易展平lDecreased adhesion formation 减少粘连的形成lGood tissue ingrowths 优越的组织长入性lDecreased mesh contraction 减少网片的褶皱Moisten MeshFixation MeshHorizontal axis-ElasticityVertical axis-ElasticityAdhesion prevention防粘连性防粘连性在第7天时补片的防粘连性在第30天时补片边缘和组织的结合率 Covidien|February 27,2024IAL38|Covidien|February 27,2024IAL39|Procedure-specific 18.42cm short shaft gives the surgeon ergonomic access to defect Provides secure,temporary mesh fixation Use with all applicable mesh sizes and tissue types(Refer to IFU)Available in 20-tack loadIntuitive Easy-to-use point-and-shoot design similar to thegold standard Stat Tack fixation device Ratcheted handle provides tactile feedback when firing Pistol-grip handle designed for any preferred angle of approachSafe for Patient,Surgeon and OR Team Screw-in design of the tack requires no piloting sharps to place the tack during palpation of abdominal wall Patients and surgical staff will not be exposed to additional sharps in the OR Eliminates the need for in-service training for handling sharpsNew AbsorbaTack 20 Short Fixation Device and Parietex PCO OS Mesh Covidien|February 27,2024IAL40|The Comprehensive System for Open Ventral Hernia RepairStep 1Preparation of the MeshStep 2Placement of MeshStep 3Fixation of MeshStep 4Placing AbsorbaTack TacksStep 5Completing the Repair腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术n手术适应症：需要用网片植入修补的切口疝病人。n手术禁忌症：腹腔广泛粘连、不能耐受全麻和气腹者。腹腔镜腹壁疝修补术的历史腹腔镜腹壁疝修补术的历史1982年Ger实施了世界上第1例腹腔镜疝修补术.1990年以后,无张力疝修补术基础上发展起来腹腔镜下腹壁疝修补术才得到不断发展.腹腔粘连分离可靠、安全。腹腔粘连分离可靠、安全。创伤小，早期下床活动、肠道功能恢复快、缩短住院时间。创伤小，早期下床活动、肠道功能恢复快、缩短住院时间。可同可同时诊时诊断、治断、治疗疗腹腔内的其他疾病腹腔内的其他疾病。伤口小，美容效果好。伤口小，美容效果好。复发率低复发率低腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术优腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术优点点修补手术时机修补手术时机无切口感染史的初发切口疝和复发切口疝无切口感染史的初发切口疝和复发切口疝3 36 6月。月。有切口感染史的初发切口疝和复发切口疝有切口感染史的初发切口疝和复发切口疝1 1年（愈合后）年（愈合后）使用生物材料修补并感染所致复发切口疝使用生物材料修补并感染所致复发切口疝切口愈合切口愈合1 1年年后，细菌培养。后，细菌培养。腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术与开放修补的比较与开放修补的比较与直接修补切口疝相比与直接修补切口疝相比(复发率复发率50%),应用补片方法大大降低了复发率应用补片方法大大降低了复发率(3%11%);开放方法：广泛游离增加感染、浆液肿、开放方法：广泛游离增加感染、浆液肿、疼痛机会疼痛机会 导致修补失败；导致修补失败；优点：创伤较小，可发现隐匿疝，感染优点：创伤较小，可发现隐匿疝，感染较少，疼痛减轻，恢复较快较少，疼痛减轻，恢复较快腹腔镜下腹壁切口疝腹腔镜下腹壁切口疝防粘连补片选择防粘连补片选择防粘连和组织长入都是首要考虑的因素质地柔软，可以让补片顺利地卷裹于质地柔软，可以让补片顺利地卷裹于trocar内内防粘连和组织长入都是首要考虑的因素质地柔软，可以让补片顺利地卷裹于质地柔软，可以让补片顺利地卷裹于trocar内内腹腔镜下腹壁切口疝腹腔镜下腹壁切口疝防粘连补片选择防粘连补片选择n粘连不可避免？49|Protack fixation device vs Absorbatack fixation PCOPCOPCOPCO补片与组织相容性好补片与组织相容性好补片与组织相容性好补片与组织相容性好Coviden PCO mesh Parietex Composite(PCO)MESH防粘连补片防粘连补片PCO/Protack Fixation Device 30days No AdhesionPCO/Absorbatack Fixation 30days No Adhesion防粘连补片的应用防粘连补片的应用适用于5mm套管30颗螺旋形钛钉独特传送轴设计35.5cm黑色，在腔镜下无反光人体工程学设计的握把 一次性使用 Covidien ProTack 螺旋钉枪螺旋钉枪“天下第一天下第一枪”腹腔腹腔镜疝手疝手术不可缺少不可缺少腹腔镜下腹壁切口疝腹腔镜下腹壁切口疝 腔内钉合器选择腔内钉合器选择 Covidien|February 27,2024IAL51|AbsorbaTack 5mm 可吸收可吸收钉疝修补固定器钉疝修补固定器为疝修补术提供安全安全,短期短期,无负担无负担的外科补片固定方式Violet will coming soonCovidien Endo Universal*65 Endo Hernia*0 Endo Universal*65 Endo Hernia*0 Endo Universal*65 Endo Hernia*0 Endo Universal*65 Endo Hernia*0 文字钉枪文字钉枪文字钉枪文字钉枪注意事项注意事项注意事项注意事项 预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用感染伤口(Clean-contaminated wound)污染伤口（Contaminated wound）清洁伤口清洁伤口（Clean wound）但存在感染风险，需植入假体假体，心脏手术，神经外科手术，血管外科手术预防性抗菌素应用于存在术后感染风险或虽然感染风险不高但感染将导致较严重后果的病人注意事项注意事项 疝复发疝复发复发的原因多为术者经验缺乏、补片太小、补片固定不良、补片感染等有关。治疗可通过再次腹腔镜或开放修补.穿刺口疝穿刺口疝多发生肥胖患者;手术时未缝合穿刺口或缝合不严,拔除套管时腹压过高有关,重视手术中上述操作可以预防.注意事项注意事项 其他其他腹腔镜疝修补术的阴囊肿胀、淤血、尿潴留、便秘、伤口感染并发症和传统疝修补术的相同，需加以重视和防范.