腹部损伤PPT课件.ppt

第二十二章第四节腹部损伤abdominal injury第二第二临床医学院外科学教研室床医学院外科学教研室 李天煜李天煜 博士博士1 1.解剖概要解剖概要2 2.第一节 概 论一一 分分类 ：（1 1）按是否有）按是否有伤口分：口分：开放性开放性损伤：穿透：穿透伤（贯通通伤/盲管盲管伤）钝性性伤/非穿透非穿透伤 闭合性合性损伤（2 2）按致）按致伤源分：源分：锐器器伤 钝性性伤 医源性医源性损伤3 3.二 病 因开放性开放性损伤：刀刺、：刀刺、枪弹等等闭合性合性损伤：碰撞、：碰撞、挤压、坠落等暴力落等暴力4 4.三 临床表现 1 1 腹痛腹痛 2 2 恶心、呕吐心、呕吐 3 3 腹腹胀 4 4 肝肝浊音界消失音界消失 5 5 移移动性性浊音音 6 6 腹部腹部压痛、反跳痛和肌痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征等腹膜刺激征 7 7 肠鸣音减弱或消失音减弱或消失 5 5.实质性器官性器官损伤：出血表：出血表现多多见，脉率，脉率快、血快、血压不不稳，甚至休克，甚至休克 空腔空腔脏器器损伤：腹膜炎表：腹膜炎表现多多见，腹痛、，腹痛、腹肌腹肌紧张、压痛、反跳痛、痛、反跳痛、肠鸣音弱音弱 空腔、空腔、实质性器官性器官损伤：出血与腹膜炎：出血与腹膜炎表表现同同时存在。存在。6 6.四 诊断 根据病史、体格根据病史、体格检查，相关，相关辅助助检查，需要注意是否合并其它，需要注意是否合并其它脏器器损伤。7 7.（一）闭合性损伤 1.1.有无内有无内脏损伤：早期出早期出现休克征象者休克征象者 持持续性性剧烈腹痛、烈腹痛、恶心、呕吐心、呕吐 明明显的腹膜刺激征者。的腹膜刺激征者。移移动性性浊音，肝音，肝浊音界音界缩小和腹小和腹胀肠鸣音减弱音减弱/消失消失 呕血、尿血或便血者；呕血、尿血或便血者；直直肠前壁触痛，波前壁触痛，波动或指套有血迹者；或指套有血迹者；临床症状逐床症状逐渐加重者。加重者。8 8.2.2.什么什么脏器器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多心、呕吐、便血、气腹者多为胃胃肠道道损伤；排尿困排尿困难，血尿，外阴或会阴部，血尿，外阴或会阴部牵涉痛涉痛者，提示系泌尿系者，提示系泌尿系脏器器损伤；膈面腹膜刺激表膈面腹膜刺激表现，提示上腹部，提示上腹部脏器器损伤；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。的可能。9 9.3.3.是否有多是否有多发性性损伤 腹内某一腹内某一脏器有多器有多处破裂；破裂；腹内有一个以上腹内有一个以上脏器受到器受到损伤；除腹部除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并外，尚有腹部以外的合并损伤。1010.4.4.常用的常用的辅助助检查（1 1）腹穿）腹穿 诊断性腹腔断性腹腔穿刺及灌洗穿刺及灌洗 1111.（2 2）放射）放射线检查 （3 3）超声波）超声波检查 （4 4）MRIMRI1212.（5 5）CTCT （6 6）腹腔）腹腔镜检查 (5)5)进行行严密密观察察 (6)(6)剖腹探剖腹探查 1313.（二）开放性损伤1.1.开放性开放性损伤腹部有腹部有伤口，口，诊断一般不困断一般不困难，需慎重考，需慎重考虑是否是否为穿透穿透伤。2.2.若若伤口内有内口内有内脏脱出，流出脱出，流出肠内容物或内容物或较多的血液，多的血液，诊断便可肯定断便可肯定 3.3.若无若无伤口，口，须结合病史、各种合病史、各种检查，仔，仔细分析，可疑腹内分析，可疑腹内脏器器伤难以排除以排除时，应及及时进行剖腹探行剖腹探查 1414.五 治 疗（一）急救与（一）急救与护送送 1.1.维持呼吸道通持呼吸道通畅，2.2.恢复血容量：恢复血容量：输液最好用上肢血管液最好用上肢血管 3.3.包扎包扎伤口、妥善口、妥善处理脱出内理脱出内脏1515.（二）非手术治疗 适适应证 1.1.诊断尚不明确。断尚不明确。2.2.生命征平生命征平稳。3.3.症状及体征症状及体征轻。注意事注意事项 密切密切观察，必要察，必要时及早中及早中转手手术。主要措施：主要措施：1.1.禁食。禁食。2.2.补液、液、输血防治休克。血防治休克。3.3.抗菌素、破抗菌素、破伤风抗毒素。抗毒素。4.4.营养支持。养支持。1616.（三）手术治疗 适适应证 1.1.对已确已确诊内内脏损伤者者 2.2.非手非手术治治疗，病情加重。，病情加重。注意事注意事项：1.1.多多选用气管内麻醉。用气管内麻醉。2.2.正中切口。正中切口。3.3.探探查顺序：肝、脾、膈肌、胃、小序：肝、脾、膈肌、胃、小肠、大、大肠、盆腔和胃后壁、胰腺。、盆腔和胃后壁、胰腺。4.4.处理理顺序：序：先先处理出血性理出血性损伤，后，后处理穿理穿孔孔损伤；先；先处理理污染重染重损伤，后，后处理理污染染轻。5.5.冲洗腹腔，放置引流管。冲洗腹腔，放置引流管。1717.第二节 常见内脏损伤的特征和处理一一 脾破裂脾破裂splenid rupturesplenid rupture1.1.发病率高病率高2.2.分分类 中央型破裂中央型破裂 被膜下破裂被膜下破裂 真性破裂真性破裂1818.3.3.特点：特点：(1)(1)延延迟性破裂出血可能性破裂出血可能 (2)(2)脾脾组织脆弱，破裂后不易止血，脆弱，破裂后不易止血，4.4.处理：理：(1)(1)非手非手术治治疗 (2)(2)手手术治治疗：生物胶粘合止血、物理凝固止血、生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修合修补、脾破裂捆扎、脾破裂捆扎、脾脾动脉脉结扎扎、部部分分脾脾切切除除、全全脾脾切切除除及及脾片移植脾片移植术1919.5.脾对人体免疫功能的作用 主要是主要是婴幼儿，脾切后，幼儿，脾切后，对感染的抵感染的抵抗力减弱，甚至抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌生以肺炎球菌为主要主要病原菌的脾切后凶病原菌的脾切后凶险性感染（性感染（OPSIOPSI），），故故坚持持“抢救生命第一，保留脾第二救生命第一，保留脾第二”。2020.二 肝破裂 liver rupture 1.1.1.1.发发病率高。病率高。病率高。病率高。2.2.2.2.分分分分类类：基本同脾破裂。：基本同脾破裂。：基本同脾破裂。：基本同脾破裂。3.3.3.3.特点：特点：特点：特点：基本同脾破裂，可有胆汁基本同脾破裂，可有胆汁基本同脾破裂，可有胆汁基本同脾破裂，可有胆汁性腹膜炎、呕血、黑便的症性腹膜炎、呕血、黑便的症性腹膜炎、呕血、黑便的症性腹膜炎、呕血、黑便的症状状状状2121.4.4.处理：理：非手非手术治治疗：血血液液动力力学学指指标稳定定或或经补充充血血容量后保持容量后保持稳定者定者 注注意意事事项：动态观察察，必必要要时中中转手手 术。n n 手手术治治疗：(1)(1)肝肝单纯缝合合 (2)(2)肝肝动脉脉结扎扎术 (3)(3)肝切除肝切除术 (4)(4)纱布布块填塞法填塞法 (5)(5)肝静脉主干的肝静脉主干的处理理2222.三 胰腺损伤 （pancreatic injury）1.1.发病率病率较低低 2.2.特点：特点：(1)(1)易漏易漏诊 (2)(2)常并常并发胰瘘，胰瘘，死亡率高死亡率高2323.3.3.临床表床表现及及诊断断:(1)(1)上腹部上腹部挤压伤病史。病史。(2)(2)弥漫性腹膜炎表弥漫性腹膜炎表现。(3)(3)血血液液和和腹腹腔腔穿穿刺刺液液淀淀粉粉酶可可升升高高。4)B4)B超超及及CTCT可可发现胰胰周周是是否否积液液,胰胰腺腺轮廓是否完整、是否有血廓是否完整、是否有血肿、囊、囊肿等。等。2424.4.4.治治疗原原则 (1)(1)手手术与非手与非手术治治疗的适的适应症：参考概症：参考概论。(2)(2)手手术方式：方式：a.a.胰胰头断断裂裂者者：结扎扎主主胰胰管管的的头侧断断端端和和缝合合腺腺体体断断端端。尾尾侧断断端端与与空空肠进行行Y Y式式吻合。吻合。b.b.胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者修修补。c.c.体尾部断裂者：行尾体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。腺体切除。2525.(3)(3)术后后必必需需放放引引流流1010天天以以上上，以以防防治治胰胰瘘。瘘。(4)(4)胰胰瘘瘘者者：加加强引引流流、禁禁食食、全全肠外外营养、生养、生长抑素等。抑素等。2626.四四 十二指十二指肠损伤injury of duodenuminjury of duodenum1.1.发生率低生率低2.2.特点：特点：(1)(1)诊断断和和处理理困困难，死死亡亡率率和和并并发症症高。高。(2)(2)位位于于腹腹膜膜后后损伤，腹腹膜膜炎炎体体征征不不明明显，但腹膜后感染症状明，但腹膜后感染症状明显。2727.(3)(3)直直肠指指诊：可可在在骶骶前前扪及及捻捻发音音。提提示气体已达盆腔腹膜后示气体已达盆腔腹膜后组织。(4)X(4)X线腹平片和腹平片和CTCT检查2828.3.3.外科治外科治疗 (1)(1)手手术指指征征：一一经诊断断，尽尽早早手手术。如有如有怀疑，也疑，也应及及时剖腹探剖腹探查。(2)(2)手手术方式：方式：a.a.a.a.修修补 b.b.带蒂蒂肠片修片修补术c.c.损伤肠段切除吻合段切除吻合术d.d.损伤修复加幽修复加幽门旷置置术裂口修裂口修补后，后，应附加减附加减压手手术。2929.五五 小小肠破裂破裂 small intestine ruturesmall intestine ruture1.1.发生高生高 2.2.特点：特点：(1)(1)早期出早期出现腹膜炎。腹膜炎。(2)(2)只有少数病人有气腹征。只有少数病人有气腹征。(3)(3)诊断断及及处理理比比十十二二指指肠损伤易易，术后合并症也后合并症也较少。少。3.3.治治疗：应尽尽早早手手术，以以修修补为主主，必要必要时行行肠段切除。段切除。3030.六六 结肠破裂破裂colon rupturecolon rupture1.1.发生率低。生率低。2.2.特点：特点：(1)(1)一部分一部分结肠位于腹膜后，容位于腹膜后，容易漏易漏诊。(2)(2)肠内液体成分少，含菌含量内液体成分少，含菌含量多故腹膜炎出多故腹膜炎出现晚，但重。晚，但重。(3)(3)肠壁薄、血供差，故壁薄、血供差，故术后愈后愈合差。合差。3131.3.3.手手术方式：方式：(1)(1)一一期期修修补或或一一期期切切除除吻吻合合：适适用用于于少少数数裂裂口口小小、污染染轻的的右右半半结肠损伤者。者。(2)(2)肠造口造口术或或肠外置外置术 (3)(3)一期修一期修补，近端，近端结肠造瘘造瘘3232.七 直肠损伤 rectal rupture1.1.特点：特点：(1)(1)上段上段损伤，可表，可表现为腹膜炎腹膜炎;下下段段损伤则表表现为直直肠周周围感染。感染。(2)(2)直直肠内出血。内出血。3333.2.2.手手术方式：方式：(1)(1)修修补加乙状加乙状结肠双管造瘘双管造瘘 (2)(2)乙乙状状结肠造造瘘瘘加加直直肠周周围间隙隙引流引流术3434.八 腹膜后血肿 retroperitoneal hematoma1.1.特点：特点：(1)(1)可可形形成成巨巨大大血血肿，表表现为内内出出血血征象征象(2)(2)临床表床表现并不恒定并不恒定 (3)(3)术前前B B超、超、CTCT对诊断帮助断帮助较大。大。3535.2.2.治治疗：积极极预防休克和感染、剖腹探防休克和感染、剖腹探查手手术方式：方式：(1)(1)后后腹腹膜膜未未破破损，血血肿有有所所扩展展，则应切切开开后后腹腹膜膜，结扎扎或或修修补破破损血管；如无血管；如无扩展不予切开后腹膜。展不予切开后腹膜。3636.(2)(2)后腹膜已破后腹膜已破损，则应探探查血血肿。(3)(3)血血肿位位于于两两侧腰腰大大肌肌外外缘、隔隔脚脚和和骶骶岬之岬之间，均，均应切开后腹膜探切开后腹膜探查3737.3838.