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癌症疼痛规范化处理诸暨市人民医院肿瘤内科（一）魏莉2014年4月内容提要内容提要一、概述二、癌痛的评估三、癌痛治疗一、概述一、概述癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%60%，其中1/3为中度疼痛。重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600万以万以上上据据WHOWHO统计，全球每年至少有统计，全球每年至少有500500万癌症患者在遭万癌症患者在遭受疼痛的折磨受疼痛的折磨n n新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛n n接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛n n70%70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%30%具有难以具有难以忍受的剧烈疼痛忍受的剧烈疼痛癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展n n影响睡眠影响睡眠n n食欲下降食欲下降n n免疫力下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一癌痛控制目标WHOWHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作n n在姑息治疗中，在姑息治疗中，WHOWHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地首先把癌痛提到重要和优先解决的地位位n n癌症的早期一般无疼痛，一旦出现疼痛，往往已向周围侵犯，癌症的早期一般无疼痛，一旦出现疼痛，往往已向周围侵犯，甚至进入晚期，治疗原发病灶很困难，将症状治疗放在首位，甚至进入晚期，治疗原发病灶很困难，将症状治疗放在首位，以期达到无痛状态，提高生活质量。以期达到无痛状态，提高生活质量。“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理影响癌痛治疗的因素医务人员1不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识不足影响癌痛治疗的因素医务人员2对镇痛药物、辅助药物知识不足对镇痛药物、辅助药物知识不足选择药物不合理选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目用药时机及制定方案盲目不熟悉政策，过度担心滥用及流弊不熟悉政策，过度担心滥用及流弊误认为非阿片类药物更安全误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片过度恐惧阿片“成瘾成瘾”、呼吸抑制、呼吸抑制对镇痛辅助用药认识不足对镇痛辅助用药认识不足影响癌痛治疗的因素药品供应及管理镇痛药品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物不够方便镇痛药品费用较高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药影响癌痛治疗的因素患者及家属缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心阿片类药物成瘾、不良反应等 吸毒？成瘾？吸毒？成瘾？精神异常？精神异常？“过早过早”用阿片今后无法控制疼痛？用阿片今后无法控制疼痛？用阿片类药物意味接用阿片类药物意味接近死亡？近死亡？担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效不愿告诉医生止痛治疗无效宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服及无创途径给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有 天花板效应天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”现在强调选择药物的原则是达到最大的镇痛效应，最小的副作用，最好的功能，最高的生活质量。口服或无创给药是主要的、首选的给药途径是主要的、首选的给药途径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解现在更主张对持续性疼痛给与控缓释药物，对暴发性疼痛临时加用起效快，作用强的速释药物。镇痛药的给药原则过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案给药不仅要按时，还应足量。小量分次逐渐增量的给药方式不足取。个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量按阶梯给药法并非一成不变，对一个就诊时就呈剧烈疼痛的患者，应立即给予强效镇痛药物骨转移性疼痛、神经病理性疼痛在用阿片类药同时，根据患者疼痛原因加用辅助药物注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除树立正确观念是成功推行树立正确观念是成功推行WHOWHO三阶梯止痛原则的关键三阶梯止痛原则的关键对待晚期癌对待晚期癌症病人的态症病人的态度度对癌痛的认对癌痛的认识识对病人疼痛对病人疼痛主诉的态度主诉的态度对吗啡的一对吗啡的一些看法些看法过去(错误的)现在（正确的）基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解疼痛可缓解，90%以上可完全缓解疼痛应控制满意，并尽早使用科学评估疼痛是规范化治疗的关键癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步二、癌痛的评估二、癌痛的评估疼痛评估的原则相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌痛评估方法疼痛强度评估n n数字分级法（数字分级法（NRSNRS）n n根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（VRSVRS）n n目测模拟法（目测模拟法（VASVAS）n n脸谱法（脸谱法（Wong-BakerWong-Baker脸）脸）评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法视觉模拟法(VAS(VAS、划线法、划线法)无痛最痛评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛0123456789107岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛控制疼痛的标准-3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分三、癌痛治疗三、癌痛治疗思想观念的转变是治疗癌痛的基本前提癌痛能否被完全控制？癌痛治疗的最终目标是什么？是医生和患者及家属都需要转变的观念要求止痛是病人的权利为病人减轻痛苦是医生应尽的责任和必须承担的义务癌症疼痛治疗的主要目的持续有效地消除疼痛降低药物的不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量癌痛治疗的最终目标疼痛完全消失，持续无痛，白天能安静休息，夜间能平稳入睡日常能自由活动，生活质量恢复正常晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世癌痛的规范化治疗 Good Pain ManagementGood Pain Management定义定义n n按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗及方法，进行癌痛治疗原则原则n n早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛n n限制药物的不良反应限制药物的不良反应n n对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低n n最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量癌痛治疗的基本思路去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径常见癌痛治疗方法针对肿瘤病因的治疗：针对肿瘤病因的治疗：手术、化疗、放疗等方法，使肿瘤体积缩小，减轻手术、化疗、放疗等方法，使肿瘤体积缩小，减轻疼痛，疼痛，镇痛药物治疗：镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，癌痛治疗的主要方法，WHOWHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使可使80%80%以上的患者达到满意的镇痛效果以上的患者达到满意的镇痛效果其它：其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法精神心理疗法常见癌痛治疗方法镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法止痛药物的选择与用药步骤第一步：选镇痛药物（非甾体类、阿片类、或复方制剂）第二步：选用辅助药物止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）n n作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯 疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递阿片类药物阿片类药物n n作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果果环氧化酶（）（）NSAIDs非阿片类药物非阿片类药物：n nNSAIDsNSAIDs癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药n n解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用n n无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性n n有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）n n如近限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如近限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物非甾体抗炎药不良反应血液系统：血液系统：COX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成，引起血小板聚集及的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血胃肠道反应：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响：长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过肝功能的影响：长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：n n激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因可待因n n部分激动剂：丁丙诺菲部分激动剂：丁丙诺菲n n拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮弱阿片类药和强阿片类药是两类不同的药，弱阿片类药，增加剂量不会变成强阿片类药。阿片类药物阿片类药物：n n癌痛治疗基础用药n n供选择种类多、剂型也多n n无剂量极限性（无天花板效应）n n剂量滴定个体差异明显n n首选无创途径给药阿片类药虽无封顶作用，现在强调区分疼痛性质，注重多模式的联合镇痛。阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）即释吗啡滴定方案：n n第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4hn n第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%n n依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛 2 2，改用等效量控释吗啡，改用等效量控释吗啡阿片类药虽有多种药物供选择，但吗啡仍是标准的供其他药物类比的强效镇痛药。控释吗啡滴定方案：n n第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片101030mg q12h30mg q12h 解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4hn n第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%n n依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛 2 2阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）口服控缓释阿片TIME原则：T Titrateitrate 如有必要，如有必要，24-3624-36小小小小时剂量滴定一次时剂量滴定一次I Increasencrease 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25%-50%25%-50%；不；不；不；不需增加给药次数需增加给药次数,疼痛评分在疼痛评分在7-107-10分可以按分可以按50-100%50-100%增加。高剂量阿片类转换，应在此基础上减增加。高剂量阿片类转换，应在此基础上减50-70%50-70%。MManageanage 突发性疼痛发作时给予相当于突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h1/4-1/3 Q12h剂量的即释剂量的即释 阿片类药物阿片类药物E Elevatelevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2 2次，需次，需 要增加每次剂量要增加每次剂量阿片类药物剂量换算表 药物口服非胃肠给药 等效剂量 吗啡30mg10mg非胃肠道：口服1:3 可待因200mg130mg非胃肠道：口服1:1.2吗啡:可待因1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮1:0.5（口服）芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼透皮贴剂g/hq72h剂量1/2X口服吗啡mg/d剂量10mg辅助药物的使用辅助用药：n n辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯n n减少阿片类镇痛药用药量及不良反应n n改善终末期癌症患者其他症状n n显效多缓慢（除皮质醇类外）n n缺乏统一用药标准辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效关于阿片类药“成瘾性”的几个问题耐药性定义：阿片类药短期内重复应用，药效下降，作用时间缩短，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果，称为产生了耐药性。耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，随着用药时间的延长，患者逐渐适应，镇痛效果和副作用均减弱，不得不提高剂量以恢复原镇痛水平，这是的副作用减弱有利于继续用药。躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成 瘾(心理依赖)定义：停用阿片类药物后出现戒断症状者如烦躁不安、肌定义：停用阿片类药物后出现戒断症状者如烦躁不安、肌肉震颤、腹痛、呕吐、流涎、出汗及失眠等称为成瘾。肉震颤、腹痛、呕吐、流涎、出汗及失眠等称为成瘾。其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感欣快感”，这种对药物的，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用渴求行为导致药物的滥用对心理依赖对心理依赖(成瘾成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见瘾者极其罕见口服或经皮肤给药，血药浓度仅能稳定在有效镇痛范围内，口服或经皮肤给药，血药浓度仅能稳定在有效镇痛范围内，一般不会到达毒性区域而出现欣快感与嗜睡等毒性症状，一般不会到达毒性区域而出现欣快感与嗜睡等毒性症状，故成瘾的可能性极小。故成瘾的可能性极小。