重症肺炎-PPT课件.ppt

1重症肺炎的治疗策略重症肺炎的治疗策略2重症肺炎重症肺炎n n目前许多国家都制定了重症目前许多国家都制定了重症目前许多国家都制定了重症目前许多国家都制定了重症CAPCAPCAPCAP诊断标准，虽有所不同，诊断标准，虽有所不同，诊断标准，虽有所不同，诊断标准，虽有所不同，但均注重但均注重但均注重但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态n n我国重症我国重症我国重症我国重症CAPCAPCAPCAP标准如下：标准如下：标准如下：标准如下：n n.意识障碍；意识障碍；意识障碍；意识障碍；n n.呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30303030次分；次分；次分；次分；n n.PaO260mmHg.PaO260mmHg.PaO260mmHg.PaO260mmHg、PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2300300300300，需机械通气治疗，需机械通气治疗，需机械通气治疗，需机械通气治疗n n.血压血压血压血压9090909060mnHgI60mnHgI60mnHgI60mnHgI；n n.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48484848小时内病变扩大小时内病变扩大小时内病变扩大小时内病变扩大50505050；n n.少尿：尿量少尿：尿量少尿：尿量少尿：尿量20ml20ml20ml20mlh h h h，或，或，或，或80ml80ml80ml80ml4h4h4h4h，或急性肾衰竭需要，或急性肾衰竭需要，或急性肾衰竭需要，或急性肾衰竭需要透析治疗透析治疗透析治疗透析治疗n n符合一条或以上者即可符合一条或以上者即可符合一条或以上者即可符合一条或以上者即可诊诊断断断断为为重症肺炎。重症肺炎。重症肺炎。重症肺炎。n n（肺炎患者需要呼吸支持、循（肺炎患者需要呼吸支持、循（肺炎患者需要呼吸支持、循（肺炎患者需要呼吸支持、循环环支持和加支持和加支持和加支持和加强监护强监护和治和治和治和治疗疗者）者）者）者）3CAPCAP的常见致病原的常见致病原门诊治疗患者门诊治疗患者门诊治疗患者门诊治疗患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体 呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒 普通病房患者普通病房患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌 吸入性细菌吸入性细菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 ICUICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌嗜肺军团菌G G-杆菌杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 4CAPCAP的抗菌素治疗的抗菌素治疗n n推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗n n重症重症重症重症CAPCAPCAPCAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因n n目前研究发现，目前研究发现，目前研究发现，目前研究发现，CAPCAPCAPCAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体多是混合感染，不推荐针对某单一病原体多是混合感染，不推荐针对某单一病原体多是混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗进行治疗进行治疗进行治疗n n防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合抗生素组合抗生素组合抗生素组合n n治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响n n抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始开始开始开始n n对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP CAP CAP CAP 5n n门诊治疗患者门诊治疗患者门诊治疗患者门诊治疗患者n n既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者：既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者：既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者：既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者：大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多西环素西环素西环素西环素n n存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去制剂；过去制剂；过去制剂；过去3 3 3 3个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺炎链球菌感染危险因素患者：炎链球菌感染危险因素患者：炎链球菌感染危险因素患者：炎链球菌感染危险因素患者：n n呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星）呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星）呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星）呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星）n n或者或者或者或者-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）CAPCAP的抗菌素治疗的抗菌素治疗6CAPCAP的抗菌素治疗的抗菌素治疗n n非非ICUICU病房住院患者病房住院患者n n呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮n n-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟，大环内酯类药物（头孢噻肟，大环内酯类药物（头孢噻肟，大环内酯类药物（头孢噻肟，头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）n n两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用药历史选择其一药历史选择其一药历史选择其一药历史选择其一 7CAPCAP的抗菌素治疗的抗菌素治疗n nICUICUICUICU住院患者住院患者住院患者住院患者 n n-内酰胺类药物内酰胺类药物内酰胺类药物内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）n n针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的及假单胞菌活性的及假单胞菌活性的及假单胞菌活性的-内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林-他唑巴他唑巴他唑巴他唑巴坦，头孢吡肟，坦，头孢吡肟，坦，头孢吡肟，坦，头孢吡肟，亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南，或美罗培南），或美罗培南），或美罗培南），或美罗培南）+环丙或环丙或环丙或环丙或左氧；或左氧；或左氧；或左氧；或+氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类+阿奇霉素；或阿奇霉素；或阿奇霉素；或阿奇霉素；或+氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代用氨曲南替代用氨曲南替代用氨曲南替代-内酰胺类药物）内酰胺类药物）内酰胺类药物）内酰胺类药物）n n对社区获得性对社区获得性对社区获得性对社区获得性MRSAMRSAMRSAMRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺感染，加万古霉素或利奈唑胺感染，加万古霉素或利奈唑胺感染，加万古霉素或利奈唑胺 8获得呼吸道病原学培养相关问题获得呼吸道病原学培养相关问题n n每个医疗单位必须确定这样的诊断每个医疗单位必须确定这样的诊断策略：策略：n n在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本n n因为未获得实验室检查结果而延迟抗因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的生素治疗是不正确的n n呼吸道培养的结果不总是可靠的呼吸道培养的结果不总是可靠的9重症肺炎的降阶梯治疗重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation De-Escalation De-Escalation De-Escalation TherapyTherapyTherapyTherapy）n n何谓降阶梯治疗何谓降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)n n是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌疗，以覆盖所有可能的致病菌疗，以覆盖所有可能的致病菌疗，以覆盖所有可能的致病菌n n抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及药敏结果及药敏结果及药敏结果及临床转归临床转归临床转归临床转归为依据，这种抗菌治疗为依据，这种抗菌治疗为依据，这种抗菌治疗为依据，这种抗菌治疗策略被称为策略被称为策略被称为策略被称为“降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗”10重症肺炎的降阶梯治疗重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation TherapyDe-Escalation TherapyDe-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）n n“降阶梯治疗降阶梯治疗”目的：目的：n n此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复促进临床康复促进临床康复促进临床康复n n不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程有效的控制治疗的疗程有效的控制治疗的疗程有效的控制治疗的疗程11降阶梯治疗策略三步曲降阶梯治疗策略三步曲起始适当的广谱抗生起始适当的广谱抗生素进行重锤猛击；素进行重锤猛击；根据临床疗效和微生物检根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价；查结果进行再评价；降阶梯治降阶梯治疗策略疗策略根据评价结果调整抗感根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱染方案，降级换用窄谱抗生素抗生素12采用降阶梯治疗应考虑的因素采用降阶梯治疗应考虑的因素n n患者的特点：患者的特点：n n根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案方案方案方案n n当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料：n n根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案验性治疗方案验性治疗方案验性治疗方案13采用降阶梯治疗应考虑的因素采用降阶梯治疗应考虑的因素n n起始抗生素治疗的剂量及疗程：起始抗生素治疗的剂量及疗程：n n选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗耐受性的抗生素进行早期经验性治疗耐受性的抗生素进行早期经验性治疗耐受性的抗生素进行早期经验性治疗n n联合治疗和单药治疗：联合治疗和单药治疗：n n开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用药以起到协同作用药以起到协同作用药以起到协同作用14哪些患者能够从哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益经验性广谱抗生素治疗中受益？n n具有严重感染的危重病患者，如具有严重感染的危重病患者，如:n n免疫功能低下伴粒细胞缺乏免疫功能低下伴粒细胞缺乏免疫功能低下伴粒细胞缺乏免疫功能低下伴粒细胞缺乏n n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)VAP)VAP)VAP)n n重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎n n医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎n n血行性感染血行性感染血行性感染血行性感染n n脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎15降阶梯治疗的临床效益降阶梯治疗的临床效益n n更快控制感染，降低死亡率，符合病人更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益的根本利益n n较强的药效经济学价值较强的药效经济学价值n n不易诱导耐药发生不易诱导耐药发生n n减少二重感染减少二重感染16第三代头孢菌素第三代头孢菌素过度使用后的选择作用过度使用后的选择作用G-杆菌杆菌G+球菌球菌产产ESBLsESBLs的大肠的大肠杆菌杆菌,肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌等等金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌,青霉青霉素耐药肺炎素耐药肺炎链球菌链球菌对第对第三代，三代，及第及第四代四代头孢头孢菌素菌素等耐等耐药药碳青碳青霉烯霉烯类抗类抗生素生素高产高产AmpC AmpC 酶的肠杆菌酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等雷氏菌等对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 耐药耐药 碳青碳青霉烯霉烯类抗类抗生素生素 第四第四代头代头孢菌孢菌素素万古万古霉素霉素 G G-杆菌杆菌在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择?17n n充分治疗：充分治疗：n n抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血液分离菌或者液分离菌或者液分离菌或者液分离菌或者BALBALBALBAL培养培养培养培养101010104 4 4 4cfu.mLcfu.mLcfu.mLcfu.mL-1-1-1-1）n n在在在在VAP/HAPVAP/HAPVAP/HAPVAP/HAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行发生时即刻根据抗生素敏感度进行发生时即刻根据抗生素敏感度进行发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗治疗治疗治疗n n不充分治疗：不充分治疗：n n不恰当治疗（不恰当治疗（不恰当治疗（不恰当治疗（ITITITIT）-选择抗生素的抗菌谱未覆选择抗生素的抗菌谱未覆选择抗生素的抗菌谱未覆选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床分离菌盖临床分离菌盖临床分离菌盖临床分离菌C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,et al.Eur Respir J 2006;27:158164初始抗生素经验性治疗的相关问题初始抗生素经验性治疗的相关问题Colony Forming Units（cfu）：菌落形成单位）：菌落形成单位18起始充分治疗起始充分治疗(Initial(Initial Adequate Adequate Therapy)Therapy)n起始起始恰当治疗延误恰当治疗延误(DIAT)充分治疗充分治疗(AT)不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)Inadequate therapy)不仅包括不仅包括不恰当治疗（不恰当治疗（Inappropriate therapyInappropriate therapy，ITIT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（括起始恰当治疗延误（DIATDIAT）。）。6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164DIAT:Delayed Initiation of Appropriate Therapy19起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)目标：目标：提提高患者的生存率，高患者的生存率，降低细菌产生耐药性降低细菌产生耐药性3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.恰当治疗恰当治疗(Appropriate)20死亡率死亡率1.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676685.一项对一项对6565例例VAPVAP患者的前瞻性研究显示患者的前瞻性研究显示不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差带来的问题带来的问题带来的问题带来的问题由于效果不佳，可能经常调换抗生素，由于效果不佳，可能经常调换抗生素，由于效果不佳，可能经常调换抗生素，由于效果不佳，可能经常调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化导致耐药菌出现，病情好转后又恶化导致耐药菌出现，病情好转后又恶化导致耐药菌出现，病情好转后又恶化严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展，感染持续存在病情早期迅速进展，感染持续存在病情早期迅速进展，感染持续存在病情早期迅速进展，感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加结果是患者生存率降低，即死亡率增加结果是患者生存率降低，即死亡率增加结果是患者生存率降低，即死亡率增加21与与不充分治疗（不恰当治疗不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗患者充分治疗患者死亡率明显下降死亡率明显下降（29.2%vs 63.5%，P=0.007）p=0.009p=0.007p=0.036死死亡亡率率6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164起始充分治疗起始充分治疗不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在一项在6 6所阿根廷医院所阿根廷医院7676例例VAPVAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示22粗死亡率粗死亡率 归因死亡率因死亡率 4.Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.CHEST 2005;127:213-219.P=0.003P=0.02起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在一项在1212所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示注：注：归归因死因死亡定亡定义为义为院内院内获得获得性肺性肺炎为炎为死亡死亡的首的首要原要原因或因或原因原因之一。之一。23起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676685.死亡率一项在阿根廷医院一项在阿根廷医院6565例例VAPVAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示24接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显高于高于NNISNNIS组组 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:27782787在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据充分治疗率充分治疗率以泰能为基础的治疗组以泰能为基础的治疗组NNIS：美国国家院内感染监控系统美国国家院内感染监控系统NNIS组：符合组：符合NNIS VAP标准，临床指南制定前治疗组标准，临床指南制定前治疗组以酶抑制剂或三、四代以酶抑制剂或三、四代头孢为基础的治疗组头孢为基础的治疗组25无反应性肺炎的评价无反应性肺炎的评价病原菌错误病原菌错误病原菌错误病原菌错误 病原菌耐药、病原菌耐药、TB、病毒、病毒、真菌真菌不适当的抗生素不适当的抗生素诊断错误诊断错误诊断错误诊断错误肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、ARDS、肺出血、新、肺出血、新生物等生物等并发症并发症并发症并发症肺脓肿或积脓、隐匿性肺脓肿或积脓、隐匿性的感染、药物惹等的感染、药物惹等定义：在接受抗感染治疗的情况下，定义：在接受抗感染治疗的情况下，CAPCAP患者没有获得患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）26抗菌药物的临床应用应遵从抗菌药物的临床应用应遵从n nRight TimeRight Time 恰当的时机恰当的时机n nRight PatientRight Patient 合适的患者合适的患者n nRight Antibiotic Right Antibiotic 正确的抗菌药物正确的抗菌药物27谢谢28怀疑有HAP或VAP根据以下因素根据以下因素评估评估MDRMDR高危因高危因素素发病时间发病时间(早发性或晚早发性或晚发性发性)当地微生物当地微生物和耐药情况和耐药情况患者情况患者情况下呼吸道样下呼吸道样本的革兰氏染本的革兰氏染色色药物敏感性药物敏感性潜在并发症潜在并发症规定限制规定限制价格价格 根据经验选择抗生素治疗根据经验选择抗生素治疗Am J Infect Control 2008;36:S83-9229早发性早发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案可能的病原体：可能的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MRSAMRSA 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G G杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 推荐抗生推荐抗生素素*：第三代头第三代头孢菌素孢菌素 或或氟喹诺酮氟喹诺酮 或或-内酰胺内酰胺类类/-/-内内酰胺类酰胺类酶抑制剂酶抑制剂或或碳青酶烯碳青酶烯类抗生素类抗生素 （泰能）（泰能）或或第三代头第三代头孢菌素孢菌素+大大环内酯类环内酯类或或 单胺菌素单胺菌素+克林霉素克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。30早发性早发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n n可选用单药治疗可选用单药治疗可选用单药治疗可选用单药治疗n n鉴于亚洲国家鉴于亚洲国家鉴于亚洲国家鉴于亚洲国家HAPHAPHAPHAP病原学资料不完善，以上抗病原学资料不完善，以上抗病原学资料不完善，以上抗病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序生素的选择不分先后次序生素的选择不分先后次序生素的选择不分先后次序n n-内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+大环内大环内大环内大环内酯类，或单用氟喹诺酮酯类，或单用氟喹诺酮酯类，或单用氟喹诺酮酯类，或单用氟喹诺酮n n第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱提供更广的抗菌谱提供更广的抗菌谱提供更广的抗菌谱31迟发性迟发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案可能的病原体：可能的病原体：n早发性早发性HAPHAP表中所列的病表中所列的病原体和以及原体和以及MDRMDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)*)*不动杆菌属不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄耐甲氧西林金黄色葡萄球菌球菌 n嗜肺军团菌嗜肺军团菌 推荐抗生素：推荐抗生素：推荐抗生素：推荐抗生素：抗假单胞抗假单胞菌头孢菌菌头孢菌素素或或抗假单胞抗假单胞菌碳青酶菌碳青酶烯类（泰烯类（泰能）能）或或-内酰内酰胺类胺类/-/-内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂+/-+/-氟喹诺氟喹诺酮或氨基酮或氨基糖苷类糖苷类头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦 +氟喹诺酮氟喹诺酮 或氟喹诺或氟喹诺酮酮 +氨基氨基糖苷类糖苷类+利奈唑酮利奈唑酮或万古霉或万古霉素素+阿奇霉素阿奇霉素+氟喹诺酮氟喹诺酮 *抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。32迟发性迟发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n n推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮，类、糖肽类或利奈唑酮，类、糖肽类或利奈唑酮，类、糖肽类或利奈唑酮，3 3 3 3代或代或代或代或4 4 4 4代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素n n特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物(头孢哌头孢哌头孢哌头孢哌酮酮酮酮/舒巴坦或氨苄西林舒巴坦或氨苄西林舒巴坦或氨苄西林舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦)治疗多重耐药性的不动治疗多重耐药性的不动治疗多重耐药性的不动治疗多重耐药性的不动杆菌属细菌感染杆菌属细菌感染杆菌属细菌感染杆菌属细菌感染(三代头孢、喹诺酮类使用过多？）三代头孢、喹诺酮类使用过多？）三代头孢、喹诺酮类使用过多？）三代头孢、喹诺酮类使用过多？）n n选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况n n不建议对迟发性不建议对迟发性不建议对迟发性不建议对迟发性HAPHAP首首首首选糖肽类或利奈唑胺治疗选糖肽类或利奈唑胺治疗选糖肽类或利奈唑胺治疗选糖肽类或利奈唑胺治疗n n在已使用在已使用在已使用在已使用3 3 3 3代或代或代或代或4 4 4 4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素古霉素古霉素古霉素33早发性早发性VAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：可能存在的病原体：n早发性早发性HAP表中所列的表中所列的病原体和以及病原体和以及MDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄耐甲氧西林金黄色葡萄球菌球菌推荐抗生素：推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素或或抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）或或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制内酰胺类酶抑制剂剂+/-+/-氟喹诺酮氟喹诺酮或氨基糖苷类或氨基糖苷类+/-+/-利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。34迟发性迟发性VAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：可能存在的病原体：nMDRMDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)*)*不动杆菌属不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄耐甲氧西林金黄色葡萄球菌球菌推荐抗生素：推荐抗生素：抗假单胞菌抗假单胞菌碳青酶烯类碳青酶烯类（泰能）（泰能）或或-内酰胺内酰胺类类/-/-内酰内酰胺类酶抑制胺类酶抑制剂剂+/-+/-氟喹诺氟喹诺酮或氨基糖酮或氨基糖苷类苷类+/-+/-利奈唑利奈唑胺或万古霉胺或万古霉素素头孢哌酮舒头孢哌酮舒巴坦巴坦+氟喹诺酮氟喹诺酮或氨基糖苷或氨基糖苷类类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+/-+/-利奈唑利奈唑胺或万古霉胺或万古霉素素或氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷氨基糖苷类类+/-+/-利奈唑利奈唑胺或万古霉胺或万古霉素素*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。35特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类(泰能）泰能）泰能）泰能）+氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙环丙沙环丙沙环丙沙星星星星)或推荐哌拉西林或推荐哌拉西林或推荐哌拉西林或推荐哌拉西林/他唑巴坦；他唑巴坦；他唑巴坦；他唑巴坦；选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素素素素B B B B和多粘菌素和多粘菌素和多粘菌素和多粘菌素E E E E，可能再，可能再，可能再，可能再+环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星36特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n n不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素E E、多粘菌素、多粘菌素、多粘菌素、多粘菌素B B、替加、替加、替加、替加环素及联合用药环素及联合用药环素及联合用药环素及联合用药同时也推荐使用泰能、莫西沙星同时也推荐使用泰能、莫西沙星同时也推荐使用泰能、莫西沙星同时也推荐使用泰能、莫西沙星+米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用复合制剂（头孢哌酮复合制剂（头孢哌酮复合制剂（头孢哌酮复合制剂（头孢哌酮+舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素无反应的患者，可选用多粘菌素无反应的患者，可选用多粘菌素无反应的患者，可选用多粘菌素E E和多粘菌素和多粘菌素和多粘菌素和多粘菌素B BWood GC et al.,Clin Infect Dis 2002;34:425-30 Kwa AL et al.,Clin Infect Dis 2005;41:754-7Falagas ME et al.,Clin Med Res 2006;4:138-46