休克的液体复苏与输血治疗.ppt

休克的液体复苏与输血治疗 The Liquid resuscitation and blood transfusion for shockThe Liquid resuscitation and blood transfusion for shock SHOCK休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织细胞缺氧是休克的本质。组织细胞缺氧是休克的本质。组织细胞缺氧是休克的本质。组织细胞缺氧是休克的本质。分 类低血容量休克低血容量休克分布性休克分布性休克 感染性、神经源性、过敏性休克。血管收缩舒感染性、神经源性、过敏性休克。血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注灌注心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 心包填塞、肺栓塞，心脏内外流出道的梗阻、心包填塞、肺栓塞，心脏内外流出道的梗阻、心排量减少心排量减少1975年Weil等低血容量性休克低血容量性休克产科（产前产科（产前产科（产前产科（产前/产后）出血属于低血容量性休克。产后）出血属于低血容量性休克。产后）出血属于低血容量性休克。产后）出血属于低血容量性休克。特点：特点：特点：特点：孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休克，易延误抢救时间；克，易延误抢救时间；克，易延误抢救时间；克，易延误抢救时间；产后出血多发生于基层，出血没有控制。产后出血多发生于基层，出血没有控制。产后出血多发生于基层，出血没有控制。产后出血多发生于基层，出血没有控制。病理生理病理生理有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致毒素易位，最终导致毒素易位，最终导致毒素易位，最终导致MODSMODS。失血性休克的分期失血性休克的分期代偿期代偿期失代偿期失代偿期难治期难治期代偿机制代偿机制低血容量性休克交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺RAAS血流重新分布皮肤、内脏小血管收缩心、脑血管扩张A系统收缩血压V系统收缩自身输血CAP前扩约肌收缩自身输液儿茶酚胺心肌收缩力心率ADH 醛固酮尿量人体失血后早期病理生理改变人体失血后早期病理生理改变自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血容量，维持人体生命体征。容量，维持人体生命体征。容量，维持人体生命体征。容量，维持人体生命体征。自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和呼吸）可能是平稳的，尿量正常。呼吸）可能是平稳的，尿量正常。呼吸）可能是平稳的，尿量正常。呼吸）可能是平稳的，尿量正常。休克早期识别与监测 病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征病史、症状、体征精神状态改变精神状态改变精神状态改变精神状态改变皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷收缩压下降（收缩压下降（收缩压下降（收缩压下降（90mmHg90mmHg或较基础血压下降大于或较基础血压下降大于或较基础血压下降大于或较基础血压下降大于40mmHg40mmHg）脉压差减少（脉压差减少（脉压差减少（脉压差减少（20mmHg20mmHg）尿量尿量尿量尿量0.5ml /kg0.5ml /kg h h心率心率心率心率100100次次次次/分分分分中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）5mmHg5mmHg肺动脉楔压（肺动脉楔压（肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWPPAWP）8mmHg8mmHg失血的分级失血的分级(以体重以体重70kg为例为例)分分级级失血量（失血量（ml）失血量占血失血量占血容量比例容量比例（%）心率心率（次（次/分）分）血血压压呼吸呼吸频频率率（次（次/分）分）尿量尿量（ml/h）神神经经系系统统症状症状75075015151003030轻轻度焦度焦虑虑750-1500750-150015-3015-30100100下降下降20-3020-3020-3020-30中度焦中度焦虑虑1500-20001500-200030-4030-40120120下降下降30-4030-405-155-15萎靡萎靡IVIV200020004040140140下降下降4040无尿无尿昏睡昏睡 一般临床监测一般临床监测 意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。血压正常或降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变，血压正常或降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变，血压正常或降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变，血压正常或降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变，尿量小于尿量小于尿量小于尿量小于0.5ml/kg0.5ml/kg h h，神志淡漠或者烦躁。，神志淡漠或者烦躁。，神志淡漠或者烦躁。，神志淡漠或者烦躁。传统指标在休克的诊断和治疗中有一定的指导意义，但是仅仅依靠传统指标在休克的诊断和治疗中有一定的指导意义，但是仅仅依靠传统指标在休克的诊断和治疗中有一定的指导意义，但是仅仅依靠传统指标在休克的诊断和治疗中有一定的指导意义，但是仅仅依靠这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能敏感的反映早期这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能敏感的反映早期这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能敏感的反映早期这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能敏感的反映早期的休克和鉴别休克的类型。的休克和鉴别休克的类型。的休克和鉴别休克的类型。的休克和鉴别休克的类型。监测与复苏评估监测与复苏评估有创血流动力学监测有创血流动力学监测有创血压、中心静脉压（有创血压、中心静脉压（有创血压、中心静脉压（有创血压、中心静脉压（CVPCVP）、心排血量（）、心排血量（）、心排血量（）、心排血量（COCO）、体循环阻力）、体循环阻力）、体循环阻力）、体循环阻力（SVRSVR）、肺动脉压（）、肺动脉压（）、肺动脉压（）、肺动脉压（PAPPAP）、肺动脉嵌压（）、肺动脉嵌压（）、肺动脉嵌压（）、肺动脉嵌压（PAWPPAWP）以及全心舒）以及全心舒）以及全心舒）以及全心舒张末期容积（张末期容积（张末期容积（张末期容积（GEDVGEDV）、胸腔内血容量（）、胸腔内血容量（）、胸腔内血容量（）、胸腔内血容量（ITBVITBV）血压正常或降低，血压正常或降低，血压正常或降低，血压正常或降低，CVPCVP动态降低，动态降低，动态降低，动态降低，COCO降低，降低，降低，降低，PAPPAP、PAWPPAWP降低，体降低，体降低，体降低，体循环阻力升高，循环阻力升高，循环阻力升高，循环阻力升高，GEDVGEDV和和和和ITBVITBV降低。降低。降低。降低。组织灌注的监测组织灌注的监测全身灌注指标（血乳酸、剩余碱血乳酸、剩余碱BE）以及局部组织灌注指标（胃粘膜胃粘膜PH值、胃肠粘值、胃肠粘膜膜PCO2）均可以反映组织灌注情况，可以提示休克的程度和指导液体复苏。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（失水平与持续时间（C级证据）级证据）低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南2007组织灌注的监测组织灌注的监测动脉血乳酸是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较动脉血乳酸是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较动脉血乳酸是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较动脉血乳酸是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较其它休克征象先出现。其它休克征象先出现。其它休克征象先出现。其它休克征象先出现。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。已经存在，乳酸水平已经升高。正常值：正常值：0.4-1.4mmol/L0.4-1.4mmol/L。乳酸初始水平与高乳酸持续时间（乳酸初始水平与高乳酸持续时间（lactimelactime）与预后密切相）与预后密切相关。关。2424小时内血乳酸能够降至小时内血乳酸能够降至2mmol/l2mmol/l以内或者以内或者6 6小时血乳酸清小时血乳酸清除率大于除率大于10%10%，预后较好。，预后较好。组织灌注的监测组织灌注的监测剩余碱剩余碱剩余碱剩余碱BEBE表示全血中碱储备的情况，是反映代谢性酸、碱表示全血中碱储备的情况，是反映代谢性酸、碱中毒的指标。中毒的指标。也可反应全身组织酸中毒的严重程度，剩余碱加也可反应全身组织酸中毒的严重程度，剩余碱加重与活动性出血大多有关，对于剩余碱增加而似重与活动性出血大多有关，对于剩余碱增加而似乎病情平稳的患者须细心检查有否进行性出血。乎病情平稳的患者须细心检查有否进行性出血。正常值：正常值：-2.3-2.3+2.3mmol/L+2.3mmol/L组织灌注的监测组织灌注的监测pHipHi和和PgCOPgCO2 2能够反映肠道组织的血流灌注情况和能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，间接反映出全身组织的氧合状态，对病理损害，间接反映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。有一定的临床价值。实验室监测实验室监测动态观察红细胞计数、血红蛋白（动态观察红细胞计数、血红蛋白（HbHb）及红细胞压积）及红细胞压积（HCTHCT）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。考价值。在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（PTPT）、活化部分凝血活酶时间（）、活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）、国际标准）、国际标准化比值（化比值（INRINR）和）和D-D-二聚体。二聚体。治治 疗疗 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗例如：子宫收缩乏力导致产后出血例如：子宫收缩乏力导致产后出血例如：子宫收缩乏力导致产后出血例如：子宫收缩乏力导致产后出血原则：先简单后复杂，先无创后有创原则：先简单后复杂，先无创后有创原则：先简单后复杂，先无创后有创原则：先简单后复杂，先无创后有创永远要提前一步永远要提前一步液体复苏的主要目的液体复苏的主要目的灌注：维持心脏功能和血容量灌注：维持心脏功能和血容量灌注：维持心脏功能和血容量灌注：维持心脏功能和血容量氧供应：血红蛋白浓度氧供应：血红蛋白浓度氧供应：血红蛋白浓度氧供应：血红蛋白浓度内环境稳定：酸碱电解质平衡内环境稳定：酸碱电解质平衡内环境稳定：酸碱电解质平衡内环境稳定：酸碱电解质平衡凝血与止血机制：凝血物资凝血与止血机制：凝血物资凝血与止血机制：凝血物资凝血与止血机制：凝血物资 维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境稳定以及凝血功能的正常和最大限度的组织境稳定以及凝血功能的正常和最大限度的组织境稳定以及凝血功能的正常和最大限度的组织境稳定以及凝血功能的正常和最大限度的组织氧供。氧供。氧供。氧供。目前液体复苏存在的问题目前液体复苏存在的问题血源严重缺乏，严格限制血源严重缺乏，严格限制血源严重缺乏，严格限制血源严重缺乏，严格限制依据检验结果，但由于化验结果滞后依据检验结果，但由于化验结果滞后依据检验结果，但由于化验结果滞后依据检验结果，但由于化验结果滞后 输入过晚输入过晚输入过晚输入过晚 预预预预后不良后不良后不良后不良出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压输出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压输出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压输出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压输血血血血 缺血、缺氧再灌注损伤缺血、缺氧再灌注损伤缺血、缺氧再灌注损伤缺血、缺氧再灌注损伤早期输入，申请过多早期输入，申请过多早期输入，申请过多早期输入，申请过多 可能浪费或输入过多出现并发可能浪费或输入过多出现并发可能浪费或输入过多出现并发可能浪费或输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象症如肺水肿或心衰等现象症如肺水肿或心衰等现象症如肺水肿或心衰等现象缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功能等能等能等能等液体复苏液体复苏晶体溶液晶体溶液晶体溶液晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液如生理盐水和等张平衡盐溶液如生理盐水和等张平衡盐溶液如生理盐水和等张平衡盐溶液)胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液(如白蛋白和人工胶体如白蛋白和人工胶体如白蛋白和人工胶体如白蛋白和人工胶体)由于由于由于由于5%5%葡萄糖溶液很快分布到组织间隙，因此葡萄糖溶液很快分布到组织间隙，因此葡萄糖溶液很快分布到组织间隙，因此葡萄糖溶液很快分布到组织间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗不推荐用于液体复苏治疗不推荐用于液体复苏治疗不推荐用于液体复苏治疗晶体液晶体液 生理盐水和乳酸林格液生理盐水和乳酸林格液生理盐水和乳酸林格液生理盐水和乳酸林格液输注晶体液血管内外再分布，输注晶体液血管内外再分布，输注晶体液血管内外再分布，输注晶体液血管内外再分布，25%25%存留在血管内，存留在血管内，存留在血管内，存留在血管内，75%75%则分布于血管外间隙。则分布于血管外间隙。则分布于血管外间隙。则分布于血管外间隙。休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。胶胶 体体天然胶体：全血、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白；天然胶体：全血、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白；天然胶体：全血、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白；天然胶体：全血、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白；人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉（贺斯、万纹）人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉（贺斯、万纹）人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉（贺斯、万纹）人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉（贺斯、万纹）在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。能及凝血系统的影响也就越大。能及凝血系统的影响也就越大。能及凝血系统的影响也就越大。使用安全性：应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及使用安全性：应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及使用安全性：应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及使用安全性：应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。晶体主要补充细胞外液，胶体补充血容量最初最初最初最初15-20min15-20min内快速输入内快速输入内快速输入内快速输入1000ml1000ml晶体液晶体液晶体液晶体液第第第第1h1h内至少输入内至少输入内至少输入内至少输入2000ml2000ml晶体液晶体液晶体液晶体液输入输入输入输入1000ml-2000ml1000ml-2000ml后，再输胶体后，再输胶体后，再输胶体后，再输胶体500-1000ml500-1000ml胶体输注一天总量不超过胶体输注一天总量不超过胶体输注一天总量不超过胶体输注一天总量不超过1000ml1000ml晶体：胶体晶体：胶体晶体：胶体晶体：胶体=3:1=3:11h1h后根据血压、心率、化验、后根据血压、心率、化验、后根据血压、心率、化验、后根据血压、心率、化验、CVPCVP、出血量进行调整、出血量进行调整、出血量进行调整、出血量进行调整失血大于失血大于失血大于失血大于1000ml1000ml，应输，应输，应输，应输RBCRBC输入液体总量应达到失血量输入液体总量应达到失血量输入液体总量应达到失血量输入液体总量应达到失血量3 3倍倍倍倍输注速度输注速度黄金一小时晶体输入过多警惕腹腔间隙室综合征晶体输入过多警惕腹腔间隙室综合征 腹腔间隔室综合征是腹腔压力（腹腔间隔室综合征是腹腔压力（腹腔间隔室综合征是腹腔压力（腹腔间隔室综合征是腹腔压力（IAPIAP）出现稳定升高并且）出现稳定升高并且）出现稳定升高并且）出现稳定升高并且20mmHg(20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压伴或不伴有腹腔灌注压伴或不伴有腹腔灌注压伴或不伴有腹腔灌注压APPAPP 60mmHg)60mmHg)，导，导，导，导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征衰竭的综合征衰竭的综合征衰竭的综合征。正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平，使其处于一个生理正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平，使其处于一个生理相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压升高，如急性腹膜炎、急性相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压升高，如急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性经足量液体复苏后急性经足量液体复苏后急性经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿进行性内脏水肿进行性内脏水肿进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克应用肝移植术后、，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克应用肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等，均可使这种平衡遭到破复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等，均可使这种平衡遭到破坏，终至发生坏，终至发生ACSACS。低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹膜和低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹膜和内脏进行性水肿，出现第三间隙效应或液体扣押（晶体液输入量内脏进行性水肿，出现第三间隙效应或液体扣押（晶体液输入量10000ml10000ml需警惕）。需警惕）。输血治疗输血治疗传统观念及作法输注大量等渗的晶体液输注大量等渗的晶体液+浓缩浓缩RBC，缺乏，缺乏血浆及血小板血浆及血小板 后果后果稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍低体温低体温低体温低体温酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒休克休克休克休克DICDIC肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍产科相关输血策略减少晶体减少晶体减少晶体减少晶体/胶体的输注胶体的输注胶体的输注胶体的输注优化优化优化优化RBC/FFP/PLTRBC/FFP/PLT关注纤维蛋白原的浓度关注纤维蛋白原的浓度关注纤维蛋白原的浓度关注纤维蛋白原的浓度抗纤溶治疗（氨甲环酸）抗纤溶治疗（氨甲环酸）抗纤溶治疗（氨甲环酸）抗纤溶治疗（氨甲环酸）成分输血的二十、四十、八十原则成分输血的二十、四十、八十原则 失血量失血量失血量失血量超过血容量的超过血容量的超过血容量的超过血容量的20%20%，即输注红细胞，即输注红细胞，即输注红细胞，即输注红细胞超过血容量的超过血容量的超过血容量的超过血容量的40%40%，即输注新鲜冰冻血浆，即输注新鲜冰冻血浆，即输注新鲜冰冻血浆，即输注新鲜冰冻血浆超过血容量的超过血容量的超过血容量的超过血容量的80%80%，应输注血小板，应输注血小板，应输注血小板，应输注血小板接近血容量的接近血容量的接近血容量的接近血容量的150%150%，即输注冷沉淀，即输注冷沉淀，即输注冷沉淀，即输注冷沉淀例如：例如：例如：例如：70kg70kg，血容量，血容量，血容量，血容量5000ml5000ml，1000ml/2000ml/4000ml/7500ml1000ml/2000ml/4000ml/7500ml血制品血制品 中国将来源于中国将来源于中国将来源于中国将来源于200ml200ml全血的血液制品定为全血的血液制品定为全血的血液制品定为全血的血液制品定为1 1单位单位单位单位1 1单位红细胞悬液容量为单位红细胞悬液容量为单位红细胞悬液容量为单位红细胞悬液容量为120ml120ml，取自，取自，取自，取自200ml 200ml 全血全血全血全血100ml100ml血浆容量取自血浆容量取自血浆容量取自血浆容量取自200ml200ml全血全血全血全血1 1单位血小板相当于单位血小板相当于单位血小板相当于单位血小板相当于200ml200ml全血中的血小板数量全血中的血小板数量全血中的血小板数量全血中的血小板数量1 1个治疗量血小板为个治疗量血小板为个治疗量血小板为个治疗量血小板为10-2010-20单位，相当于单位，相当于单位，相当于单位，相当于2000-24002000-2400全血中全血中全血中全血中的血小板的血小板的血小板的血小板1 1单位冷沉淀相当于单位冷沉淀相当于单位冷沉淀相当于单位冷沉淀相当于200ml200ml全血中的纤维蛋白原全血中的纤维蛋白原全血中的纤维蛋白原全血中的纤维蛋白原 美国通常将来源于美国通常将来源于美国通常将来源于美国通常将来源于400ml400ml全血的血液制品定为全血的血液制品定为全血的血液制品定为全血的血液制品定为1 1单位单位单位单位1 1单位红细胞悬液容量为单位红细胞悬液容量为单位红细胞悬液容量为单位红细胞悬液容量为240ml240ml，取自，取自，取自，取自400400全血全血全血全血1 1单位血浆容量为单位血浆容量为单位血浆容量为单位血浆容量为250ml250ml，取自，取自，取自，取自400400全血全血全血全血1 1单位血小板相当于单位血小板相当于单位血小板相当于单位血小板相当于400ml400ml全血中的血小板数量全血中的血小板数量全血中的血小板数量全血中的血小板数量1 1个治疗量血小板为个治疗量血小板为个治疗量血小板为个治疗量血小板为6 6单位，相当于单位，相当于单位，相当于单位，相当于2400ml2400ml全血中的血小全血中的血小全血中的血小全血中的血小板板板板1 1单位冷沉淀相当于单位冷沉淀相当于单位冷沉淀相当于单位冷沉淀相当于200ml200ml全血中的纤维蛋白原全血中的纤维蛋白原全血中的纤维蛋白原全血中的纤维蛋白原血制品血制品 红细胞红细胞输注指征输注指征:20002000年我国卫生部颁布年我国卫生部颁布年我国卫生部颁布年我国卫生部颁布临床输血技术规范临床输血技术规范临床输血技术规范临床输血技术规范：HbHb100g/L100g/L一般不必输注；一般不必输注；一般不必输注；一般不必输注；Hb Hb70g/L70g/L需要输注；需要输注；需要输注；需要输注；Hb Hb为为为为70-100g/L70-100g/L，应根据患者的贫血程度、心肺，应根据患者的贫血程度、心肺，应根据患者的贫血程度、心肺，应根据患者的贫血程度、心肺功能、有无代谢率增高以及年龄而定。功能、有无代谢率增高以及年龄而定。功能、有无代谢率增高以及年龄而定。功能、有无代谢率增高以及年龄而定。红细胞红细胞血色素下降10g/L约失血 400ml-500ml。每输1个单位RBC可升高血色素10g/L。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)FFPFFP用于补充凝血因子以预防出血和止血，避免将用于补充凝血因子以预防出血和止血，避免将用于补充凝血因子以预防出血和止血，避免将用于补充凝血因子以预防出血和止血，避免将FFPFFP用于用于用于用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。(1)(1)当当当当PTPT、APTT1APTT15 5倍参考值，倍参考值，倍参考值，倍参考值，INR1INR15 5或或或或TEGTEG参数参数参数参数R R值值值值延长时，推荐输注延长时，推荐输注延长时，推荐输注延长时，推荐输注FFPFFP。(2)(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注对于严重创伤大出血、预计需要输注对于严重创伤大出血、预计需要输注对于严重创伤大出血、预计需要输注 20 U20 U红细胞的患者，红细胞的患者，红细胞的患者，红细胞的患者，推荐尽早积极输注推荐尽早积极输注推荐尽早积极输注推荐尽早积极输注FFPFFP。(3)(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFPFFP。(4)(4)推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为101015 ml15 mlkgkg，然后根据凝血功能，然后根据凝血功能，然后根据凝血功能，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。(5)(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注作用，推荐输注作用，推荐输注作用，推荐输注FFP(5FFP(58 ml8 mlkg)kg)。假定前提：患者血容量标准化估计为假定前提：患者血容量标准化估计为假定前提：患者血容量标准化估计为假定前提：患者血容量标准化估计为5000ml5000mlRBC RBC 输入量（输入量（输入量（输入量（U U ）=（失血量（失血量（失血量（失血量-20%-20%血容量）血容量）血容量）血容量）/200ml/200ml =（失血量失血量失血量失血量-1000ml-1000ml）/200ml/200ml 新鲜冰冻血浆输入新鲜冰冻血浆输入新鲜冰冻血浆输入新鲜冰冻血浆输入量量量量（mlml）=（失血量（失血量（失血量（失血量-40%-40%血容量）血容量）血容量）血容量）/2/2 =（失血量失血量失血量失血量-2000ml-2000ml）/2/2 比如：估计产后失血量比如：估计产后失血量比如：估计产后失血量比如：估计产后失血量 4000ml4000ml，应输注：应输注：应输注：应输注：RBC 15 u+RBC 15 u+冰冻血浆冰冻血浆冰冻血浆冰冻血浆 1000 ml1000 ml 血小板血小板国家卫生部国家卫生部手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南规定规定血小板血小板100109/L可以不输注；可以不输注；血小板血小板 50109/L，应考虑输注；，应考虑输注；血小板在（血小板在（50-100）109/L，应根据是否，应根据是否有自发性出血或切口渗血而定；有自发性出血或切口渗血而定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。低下，输血小板不受上述限制。血小板血小板血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应，冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应，冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应，冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应，因此通常在失血量达到因此通常在失血量达到因此通常在失血量达到因此通常在失血量达到80%80%容量，或者红细胞的输入量容量，或者红细胞的输入量容量，或者红细胞的输入量容量，或者红细胞的输入量达到达到达到达到80%80%血容量时，冲击式输入血容量时，冲击式输入血容量时，冲击式输入血容量时，冲击式输入1 1个治疗量的血小板个治疗量的血小板个治疗量的血小板个治疗量的血小板输入血小板的治疗量输入血小板的治疗量输入血小板的治疗量输入血小板的治疗量=红细胞输入量（红细胞输入量（红细胞输入量（红细胞输入量（U U）/20/20即每输即每输即每输即每输2020单位红细胞，应输入单位红细胞，应输入单位红细胞，应输入单位红细胞，应输入1 1个治疗量血小板个治疗量血小板个治疗量血小板个治疗量血小板/10-20/10-20单单单单位位位位推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为2 U2 U10 kg10 kg浓缩血小板或浓缩血小板或浓缩血小板或浓缩血小板或1 1个治疗量个治疗量个治疗量个治疗量单采血小板单采血小板单采血小板单采血小板(1(1袋袋袋袋)。推荐根据推荐根据推荐根据推荐根据TEGTEG参数参数参数参数MAMA值及时调整血小板输注量。值及时调整血小板输注量。值及时调整血小板输注量。值及时调整血小板输注量。纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fib）和冷沉淀）和冷沉淀(1)(1)当出血明显且当出血明显且当出血明显且当出血明显且TEGTEG表现为功能性表现为功能性表现为功能性表现为功能性FibFib缺乏或血缺乏或血缺乏或血缺乏或血浆浆浆浆FibFib低于低于低于低于1.5-2.0 g1.5-2.0 gL L时，推荐输注时，推荐输注时，推荐输注时，推荐输注FibFib或冷沉淀。或冷沉淀。或冷沉淀。或冷沉淀。(2)(2)推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为Fib 3Fib 34 g4 g或冷沉淀或冷沉淀或冷沉淀或冷沉淀2 23 3 U U10 kg10 kg。(3)(3)推荐根据推荐根据推荐根据推荐根据TEGTEG参数参数参数参数K K值决定是否继续输注，紧值决定是否继续输注，紧值决定是否继续输注，紧值决定是否继续输注，紧急情况下，应使急情况下，应使急情况下，应使急情况下，应使FibFib浓度至少达浓度至少达浓度至少达浓度至少达1.0 g1.0 gL L。冷沉淀冷沉淀失血量接近失血量接近失血量接近失血量接近150%150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近血容量，或者红细胞悬液的输入量接近血容量，或者红细胞悬液的输入量接近血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%150%血容量时，冲击式输入血容量时，冲击式输入血容量时，冲击式输入血容量时，冲击式输入1 1个治疗量的冷沉淀个治疗量的冷沉淀个治疗量的冷沉淀个治疗量的冷沉淀输入冷沉淀治疗量输入冷沉淀治疗量输入冷沉淀治疗量输入冷沉淀治疗量=红细胞输入红细胞输入红细胞输入红细胞输入量量量量（U U）/30/30即每输入即每输入即每输入即每输入30u30u红细胞悬液，应输入红细胞悬液，应输入红细胞悬液，应输入红细胞悬液，应输入1 1治疗量冷沉淀，相当治疗量冷沉淀，相当治疗量冷沉淀，相当治疗量冷沉淀，相当于于于于1010单位冷沉淀单位冷沉淀单位冷沉淀单位冷沉淀大量输血方案（大量输血方案（massive transfusion protocol,MTPmassive transfusion protocol,MTP）关于氨甲环酸关于氨甲环酸氨甲环酸（氨甲环酸（氨甲环酸（氨甲环酸（tranexamic acidtranexamic acid）抗纤维蛋白溶解，抑制纤）抗纤维蛋白溶解，抑制纤）抗纤维蛋白溶解，抑制纤）抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所导致纤维蛋白溶解。溶酶所导致纤维蛋白溶解。溶酶所导致纤维蛋白溶解。溶酶所导致纤维蛋白溶解。对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂酸，首剂酸，首剂酸，首剂1g1g（给药时间（给药时间（给药时间（给药时间10min10min），后续），后续），后续），后续1g1g输注持续输注持续输注持续输注持续8h8h（1A1A）。）。）。）。创伤出血患者应该在伤后创伤出血患者应该在伤后创伤出血患者应该在伤后创伤出血患者应该在伤后3h3h内使用氨甲环酸（内使用氨甲环酸（内使用氨甲环酸（内使用氨甲环酸（1B1B）建议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院途中应用建议