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1第五节 肺 炎2提纲 概述概述 定义定义 发病率发病率 分类分类 肺炎肺炎 病因病因 病理病理 病理生理病理生理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎3不同不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部炎症所致肺部炎症 肺炎的定义肺炎的定义肺炎的定义肺炎的定义4 肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织世界卫生组织（WHOWHO）的统计数据表明小的统计数据表明小儿肺炎占儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数的岁以下小儿死亡数的1/31/31/41/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%24.5%56.2%56.2%,是小儿死亡的是小儿死亡的第一位原因第一位原因发病率发病率发病率发病率5按病理及按病理及X X线表现分类线表现分类按病因分类按病因分类按病程分类按病程分类按病情分类按病情分类按住院按住院4848小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎分类分类分类分类6支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎按病理及按病理及X X线分线分7细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎按病因分类按病因分类感染性肺炎感染性肺炎非感染性肺炎非感染性肺炎8按病程分类按病程分类急性肺炎：一个月内急性肺炎：一个月内急性肺炎：一个月内急性肺炎：一个月内迁延性肺炎：一至三个月迁延性肺炎：一至三个月迁延性肺炎：一至三个月迁延性肺炎：一至三个月慢性肺炎：三个月以上慢性肺炎：三个月以上慢性肺炎：三个月以上慢性肺炎：三个月以上9按病情分类按病情分类轻症肺炎轻症肺炎重症肺炎重症肺炎10按住院按住院48小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎11病病 因因病原体病原体易感因素易感因素诱因诱因12病原体病原体细菌细菌:以以肺炎链球菌肺炎链球菌多见，其次多见，其次 为流感嗜血杆菌、为流感嗜血杆菌、葡萄球菌葡萄球菌等等病毒病毒:呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒、腺病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体支原体:肺炎支原体肺炎支原体13易感因素易感因素解剖生理特点解剖生理特点免疫功能特点免疫功能特点14诱诱 因因气候突变、护理不当、通风不良气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素某些疾病因素(先天性心脏病、先天性心脏病、佝偻病、营养不良佝偻病、营养不良)15发病机制发病机制炎性渗出炎性渗出通气与换气功能障碍通气与换气功能障碍低氧血症低氧血症二氧化碳潴留二氧化碳潴留病原体毒素作用病原体毒素作用各系统症状各系统症状水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱16l1循环系统循环系统l肺动脉高压肺动脉高压l中毒性心肌炎中毒性心肌炎心衰心衰n n2神经系统神经系统n n脑水肿脑水肿 颅内高压颅内高压n n中毒性脑病中毒性脑病17l3消化系统l胃肠功能紊乱l中毒性肠麻痹l消化道出血l4水、电解质和酸碱平衡紊乱l混合型酸中毒l抗利尿激素分泌-稀释性低钠血症18临床表现临床表现（一）支气管肺炎（一）支气管肺炎19轻症肺炎轻症肺炎咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽发热发热发热发热 气促气促气促气促 紫绀紫绀紫绀紫绀肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音其他其他其他其他:精神萎靡精神萎靡精神萎靡精神萎靡,食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振,消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状20重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭循环系统循环系统-中毒性心肌炎中毒性心肌炎,心力衰竭心力衰竭神经系统神经系统-中毒性脑病中毒性脑病消化系统消化系统-中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹,消化道出血消化道出血21并发症并发症22脓胸脓胸:病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限,语颤减弱语颤减弱,叩浊叩浊,呼吸音减呼吸音减弱；弱；脓气胸脓气胸:肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；管相通即造成脓气胸；肺大疱肺大疱:细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；破裂而形成肺大疱；其他其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.23特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎24金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌肺炎菌肺炎腺病毒肺腺病毒肺炎炎呼吸道合呼吸道合胞病毒肺胞病毒肺炎炎支原体肺支原体肺炎炎病因病因金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌腺病毒腺病毒3,7型型RSV,腺病腺病毒毒肺炎支原肺炎支原体体好发好发年龄年龄新生儿新生儿,小婴小婴儿儿6月月2岁岁2岁岁,26月月年长儿年长儿起病起病急剧急剧,发展迅发展迅速速急急急急较缓慢较缓慢全身全身中毒中毒症状症状重重,皮疹皮疹重重,早早轻轻不重不重发热发热驰张热驰张热稽留热稽留热可不发热可不发热热型不定热型不定,持续持续12周周呼吸呼吸道症道症状体状体征征肺部体征类似肺部体征类似支气管肺炎支气管肺炎,易发生胸腔并易发生胸腔并发症发症症状早症状早,体体征晚征晚,可有可有胸腔积液胸腔积液呼气性呼呼气性呼吸困难吸困难,喘喘憋重憋重,满布满布哮鸣音哮鸣音咳嗽剧烈咳嗽剧烈,体征不明体征不明显显X线表线表现现早期斑点早期斑点,片片絮絮,短时间出短时间出现肺脓肿现肺脓肿大小不等大小不等的片状阴的片状阴影影肺纹理粗肺纹理粗出现早出现早,游游走性走性,消散消散晚晚治疗治疗耐酶半合成青耐酶半合成青霉素霉素无特殊治无特殊治疗疗肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素大环内酯大环内酯类抗生素类抗生素病程病程34周周2周周1周周24周周25金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎病因：病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病理：病理：出血性坏死，多发性小脓肿；出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点：（临床特点：（急、重、热、皮疹、早、高、多）急、重、热、皮疹、早、高、多）1.年龄：任何年龄年龄：任何年龄2.起病急骤，发展迅速起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重全身中毒症状重4.易发生并发症易发生并发症5.肺部体征出现早肺部体征出现早6.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查7.可有皮疹可有皮疹治疗治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素一般抗生素治疗无效，可用万古霉素26金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎X线表现线表现27腺病毒肺炎腺病毒肺炎病因：病因：腺病毒腺病毒3，7，11，21型型病理：病理：主要为支气管和肺泡间质炎主要为支气管和肺泡间质炎临床特点临床特点：（急、热、憋喘、急、热、憋喘、晚、早、晚、早、正常）正常）1.流行病学：流行病学：6m2Y、地域、地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热；起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重全身中毒症状：出现早、重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；5.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查治疗：治疗：无特殊治疗，有自限性无特殊治疗，有自限性28呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒多见于多见于2岁以下小儿岁以下小儿尤以尤以6个月以内的婴幼儿多见个月以内的婴幼儿多见1毛细支气管炎毛细支气管炎2间质性肺炎（憋喘性肺炎）间质性肺炎（憋喘性肺炎）呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎29肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎临床特点临床特点1.年龄：幼儿、学龄童年龄：幼儿、学龄童（515岁）岁）2.起病多缓慢，伴发热起病多缓慢，伴发热3.以以刺激性干咳刺激性干咳为突出表现，持续时间长为突出表现，持续时间长4.肺部体征不明显肺部体征不明显（症状与体征不一致（症状与体征不一致)5.可有肺外表现可有肺外表现6.胸部胸部X线线(云雾状阴影）云雾状阴影）7.病原学病原学（血清冷凝集实验）（血清冷凝集实验）治疗治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。30实验室检查实验室检查31血常规：血常规：WBC增高、增高、N增高增高-提示细菌感染提示细菌感染WBC正常或降低、正常或降低、L增高增高提示提示病毒病毒感染感染C反应蛋白（反应蛋白（CRP）外周血检查外周血检查32细菌学检查：细菌培养、涂片细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、病毒学检查：特异性抗原、血清特异性血清特异性IgM、IgG、病毒分离病毒分离其他病原学检测其他病原学检测:肺炎支原体培养、肺炎支原体培养、血清血清IgM，IgG病原学检查病原学检查33肺炎肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张；常并发肺气肿和肺不张；X线检查线检查34正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎35大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片36间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片37气胸气胸正常胸片正常胸片38诊诊断断39典型肺炎典型肺炎:五大临床表现五大临床表现不典型肺炎不典型肺炎:根据根据X X线表现线表现,新生儿、早产儿表现特点新生儿、早产儿表现特点 注意：注意：1.判断肺炎的程度判断肺炎的程度2.有无并发症有无并发症3.有条件作病原学诊断有条件作病原学诊断诊断40鉴别诊断鉴别诊断41支气管炎支气管炎支气管异物支气管异物肺结核肺结核42治治疗疗43综合疗法综合疗法控制炎症控制炎症改善肺通气功能改善肺通气功能防止并发症防止并发症治疗原则治疗原则44一般治疗一般治疗1.加强护理加强护理2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3.液体疗法液体疗法4.支持治疗支持治疗45病毒感染病毒感染：无特效抗病毒药：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素常用有三氮唑核苷、干扰素 控制感染控制感染46细菌感染细菌感染原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、疗程足；联合用药，重症静脉用药；疗程足；联合用药，重症静脉用药；常用抗生素：常用抗生素：青霉素类青霉素类 头孢类头孢类 大环内酯类大环内酯类 疗程：疗程：普通细菌：普通细菌：1 12 2周或周或体温正常后体温正常后5 57 7天天 或或临床症状消失后临床症状消失后3 3天天；金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：3 34 4周或周或体温正常后体温正常后2 23 3周周；肺炎支原体肺炎支原体:2:23 3周周;47细菌细菌细菌细菌抗生素抗生素抗生素抗生素疗程疗程疗程疗程GG+球菌球菌球菌球菌青霉素类，一、青霉素类，一、青霉素类，一、青霉素类，一、二代头胞菌素二代头胞菌素二代头胞菌素二代头胞菌素7 7 1010天天天天GG-杆菌杆菌杆菌杆菌二、三代头胞菌二、三代头胞菌二、三代头胞菌二、三代头胞菌素素素素1 1 2 2周周周周金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素，半合成青霉素，半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素无效用万古霉素无效用万古霉素3 3 4 4周周周周肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类2 2 3 3周周周周抗生素的选用抗生素的选用481.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗氧疗：鼻导管、面罩、头罩：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压、肛管排气、肛管排气、药物药物对症治疗对症治疗49重症肺炎合并心衰诊断1.心率心率突然超过突然超过180次次/分分或已超过或已超过200次次/分。分。2.突然突然呼吸呼吸加快，超过加快，超过60次次/分分。3.明显明显发绀发绀，指（趾）甲微血管再充盈时间，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。延长。4.突然极度烦躁不安。突然极度烦躁不安。5.有有奔马律奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，心音低钝，颈静脉怒张，X线线检查示心脏扩大。检查示心脏扩大。6.肝脏增大肝脏增大，尿少或无尿，颜面、眼睑出现，尿少或无尿，颜面、眼睑出现水肿。水肿。50重症肺炎合并心衰的治疗l一般先给予对症治疗，如安定一般先给予对症治疗，如安定镇静、吸氧。镇静、吸氧。l必要时应用速尿必要时应用速尿利尿利尿。l如肺部罗音多，可考虑选用如肺部罗音多，可考虑选用血管扩张剂血管扩张剂如酚如酚妥拉明、多巴胺联用。妥拉明、多巴胺联用。l最后可考虑应用洋地黄类最后可考虑应用洋地黄类强心强心药物，如西地药物，如西地兰。兰。51预预防防营养充足营养充足细心护理细心护理避免受凉避免受凉防止交叉感染防止交叉感染52总结（总结（Summary)肺炎分类与病原肺炎分类与病原肺炎基本病理生理与重症病理生理改变肺炎基本病理生理与重症病理生理改变肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎治疗原则肺炎治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点几种特殊病原肺炎的临床特点53病例l女，4个月l主诉：咳嗽6天，加重伴发热、气促半天，抽搐一次l3-7胸片（外院）：支气管炎l3-13血常规：WBC97.1G/L，NEU%41.5%。l查体：神志模糊心率180次/分，心音低钝呼吸70次/分，口唇发绀呼吸三凹征，双肺可闻及细湿性罗音肝脏肋下3cm54入院第二天（14 Mar）l高热l咳嗽及喘息l心率179次/分l胸片两肺纹理增粗，散在分布斑片状密度增高影。两下肺明显l治疗：抗感染、强心、利尿、吸氧55入院第四天（16 Mar）l咳嗽、气喘明显l血氧饱和度下降至70%-85%lWBC110G/L，NEU%47.2%.l心率150-160次/分（药物作用下）l尿量150ml（减少）l三凹征明显56入院第6天（18 Mar）l浅昏迷状态l双肺明显湿性罗音，左上肺呼吸音减弱l肝脏肋下4cml胸片：左上肺膨胀不全，两肺炎症l血氧继续下降，呼吸机辅助呼吸l22Mar死亡57思考题思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？支气管肺炎的基本病理生理是什么？典型支气管肺炎的临床表现？典型支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？重症肺炎合并心衰的治疗原则？重症肺炎合并心衰的治疗原则？