重性精神疾病社区管理.ppt

重性精神疾病社区管理重性精神疾病社区管理服务对象服务对象 在辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院、综合医院），并且连续居住时间在半年以上的重性精神疾病患者。重性精神疾病包括六大类：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。临床表现：有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。截止2012年12月底，我市共有精神疾病患者5701人，其中重性3295人，占3.45，2013年检出率大于3.5，争取达到4。内内 容容 患者基础管理患者基础管理 患者个案管理患者个案管理 医疗应急处置医疗应急处置常见问题及解决办法常见问题及解决办法 一、基础管理一、基础管理 依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 要求：所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理 内容：患者信息管理随访评估分类干预健康体检1、患者信息管理、患者信息管理信息来源信息来源：由家属提供疾病诊疗相关信息；直接由专业医疗卫生机构提供诊疗的相关信息。建档立卡建档立卡：对患者进行一次全面评估；对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案；如果是重性精神疾病患者需填写纸质的工作统一用表。同意参加网络管理的，信息录入市电子健康档案。2、随访评估、随访评估 任务任务：定期走访登记在册的重性精神疾病患者和病人家属，每年至少随 访 4次 .及 时 掌 握 病 人 变 化 情 况，见 面 率 达 90%以 上。对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进 行 康 复 治 疗 指 导，完 整 填 写 随 访 记 录 手 册。内容：内容：（1）检查患者的精神状况，包括感知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；阳性症状：精神功能亢进 幻觉 妄想 思维障碍 行为障碍 阴性症状：精神功能减退或缺失 情感平淡 思维 贫乏 意志缺乏 （2）询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果；（3）进行危险性评估:危险性评估分为危险性评估分为6级级0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。3、分类干预、分类干预 评估患者的病情：精神症状 病情稳定患者自知力 病情基本稳定患者 工作和社会功能 病情不稳定患者药物不良反应躯体疾病情况分类干预-病情稳定者 病情稳定患者：指危险性为0级，精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。分类干预-病情基本稳定者 病情基本稳定患者：指危险性为12级、精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间 干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）-可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 -调整过一次剂量后，可连续观察4-6周 -必要时与患者原主管精神科执业医生联系 -若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访分类干预-病情不稳定患者 病情不稳定患者，指危险性为35级，精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：（1）基层医疗卫生机构进行对症处理后立即转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（2）必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。（3）对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。其他要求定期访视病人，并做好随访记录，发现病人有复发的征兆时，增加随访次数，并及时采取有效措施。首次复发要查找原因对症治疗，多次复发并有加重趋势的病人建议其转诊。督促病人坚持服药治疗，对于病情不稳定需要转诊的患者，督促并协助其转诊就医。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，指导病人参与社会活动、接受职业训练。对家属提供必要心理支持和帮助。对给出转诊建议的患者，社区医生要督促患者及时到上级医院就诊，这种情况下的随访并不一定要求患者前来社区卫生服务机构就诊，医生能与患者或家属取得联系，保证对患者的转诊情况进行有效督促即可。入户随访前应通知患者家属并了解患者家庭的基本情况，必要时与所在地的社区居委会干部联系，尤其对病情不稳定患者的随访要做好自身安全防护工作。随访时发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表，每月定期上报县级精防机构。基层医疗卫生机构应每3个月定期将患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表上报县级精防机构。有条件的地区建议增加随访次数和工作内容。4、体格检查、体格检查 每年应至少进行1次躯体健康检查 一般体格检查、血压、体重、血常规、空腹血糖，转氨酶、心电图等 有条件的地区建议增加血脂、x线、B超等。对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平等 药物者，至少每3个月检查血常规一次。二、个案管理二、个案管理 在做好患者基础管理的同时，逐步开展患者个案管理。定定义义：对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个个案案管管理理计计划划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活。实施ISP的人员团队效应：成组成队，分工合作主力成员：精防医师、精防护士专业辅助：社会工作者、心理卫生人员本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员社区卫生服务的结构与人员社区服务中心公卫医生全科医生护士社区服务站责任医生社区服务站全科医生责任医生护士村、居委会乡镇、街道个案管理的团队全科医生CDC医生社会工作者残联民警社区工作者职业培训师工疗站家属警察病人俱乐部家属看护人家属联谊会护士心理学工作者精神科医生精神病人个案管理可能形成的服务结构民政干部助残员民警县区以上机构其他部门职业培训师精神科医生社区服务中心心理学工作者护士全科医生公卫医生社区服务站村居干部责任医生患者家属村居民个案管理计划的制定个案管理计划的制定 精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者、家属共同制定用药方案由精神科执业医师制定ISP分医疗和康复计划两部分医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等。康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。服务环节服务环节 一个完整的个体服务计划包括以下几个环节：现况评估明确问题确定目标制订指标采取策略明确责任检查进度 第一步：评估现况 对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。第二步：明确问题 根据评估的情况，明确主要的问题，作为确定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。第三步：确定目标 根据明确的问题，有针对性地进行康复。所有责任人，包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标。譬如，某个病人的主要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。康复目标的制定要切实可行，病人能够做得到。第四步：制订指标 根据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的效果。这些指标要切合实际，有可操作性。这些指标要切合实际，有可操作性，比如对生活懒散的病人，康复成功的指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。第五步：采取策略 个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复部分主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人家交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。第六步：明确责任 在个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，都是非常重要的角色，缺一不可，为了达到病人回归社会的目的而组成的一个联盟。第七步：检查进度 由于精神疾病的特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长期利益。根据病人的特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检查一次进度，评估所制订指标的完成情况，并制订下一步个体服务计划。管理分级管理分级 患者的个案管理共分四级 一级管理（危险性评估为1-5级）二级管理（危险性评估为0级）三级管理（危险性评估为0级）四级管理（危险性评估为0级）一级管理（符合下列其中之一）一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为1-5级）级）半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者 半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其他行为）半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者 二级管理（符合下列其中之一）二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为0级）级）经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；二级管理（符合下列其中之一）二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为0级）级）病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；治疗或者个人生活料理需要别人协助者。三级管理（符合下列其中之一）三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为（危险性评估为0级）级）病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。四级管理（危险性评估为四级管理（危险性评估为0级）级）病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。个案管理随访时间要求个案管理随访时间要求 一级管理一级管理 执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求 二、三级管理二、三级管理 执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求 四级管理四级管理 执行“病情稳定患者”的随访时间要求三、应急医疗处置三、应急医疗处置基本定义 指最常见的紧急情况，需要通过紧急医疗处置进行及时干预，以避免伤害和损失的发生，或者减轻伤害和损失程度 1、突发、或原有疾病急剧恶化的重性精神疾病，出现或可能出现对自身的伤害、或对他人造成伤害、或对财物造成重大损失、或严重扰乱社会治安等情况 2、急性或严重药物不良反应 3、其他紧急情况：除已经纳入重性精神疾病管理治疗的疾病外，癫痫所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、重度抑郁伴自杀冲动行为等其他紧急情况，也需要应急医疗处置。特别强调程序合法性特别强调程序合法性 在精神卫生医疗机构对患者实施应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在重性精神疾病应急医疗处置非自愿医疗意见书上签字同意。非自愿治疗医疗意见书不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关公务人员签字证实。处置原则处置原则 合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规 及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间 安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助。应急事件指征应急事件指征 危害公共安全或者他人安全的行为 危险性评估在3级及以上 已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公 共安全造成损失 自伤或者自杀行为 有明显的自杀观念，可能出现自伤或者自杀行为 已经出现自伤或自杀行为，对自身造成人身伤害 有扩大性自杀言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害 急性或严重的药物不良反应 急性药物中毒（自杀或误服）长期服药过程中出现需及时处理的严重药物不良反应 应急事件报告应急事件报告 已经接受管理的患者 家属或监护人向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告，并由后者报告上级精神卫生医疗机构 情况紧急的，家属或监护人可直接向就近精神卫生医疗机构报告 尚未接受管理的患者或者疑似患者 由家属或监护人直接送往就近精神卫生医疗机构,目击者、知情者或者当事人应立即向当地公安机关报警，由公安机关执行公务人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并在小时之内通知监护人或近亲属。非本地常住居民 目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往就近精神卫生医疗机构 院外处置常用措施院外处置常用措施 心理危机干预 使用支持和解释性言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒情绪，劝说患者停止危害行为 对现场其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性疏导、转移 保护性约束 及时控制和制止危害行为发生或者升级而实施的措施 经患者监护人（家属）同意，在当地公安机关公务人员协同下，使用有效的保护性约束手段对患者进行约束，对其所携危险物品及时全部搜缴、登记、暂存，将患者限制于相对安全的场所快速药物镇静 为迅速控制患者情绪，经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方，可使用抗精神病药物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物）快速镇静 用药后，应注意观察药物不良反应。持续性药物治疗 对已接受管理的患者，根据疾病诊断和既往治疗情况，应及时制定和调整长期药物治疗方案，以巩固治疗效果，控制并缓解病情其他治疗 查看并处理患者出现的身体损伤 必要时，请就近综合性医院会诊或协助诊疗 处置后患者管理处置后患者管理 已接受管理的患者：在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院按照要求进行患者社区/乡镇管理 尚未接受管理的本地常住患者：在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书后（有地方立法规定的除外），按照要求登记和开展患者社区/乡镇管理 四、常见问题及解决办法四、常见问题及解决办法患者及其家属拒绝接受服务及其对策1耐心做好解释工作：教育患者家属正确对待精神疾病；向社区群众宣传精神卫生知识，了解精神病人，理解支持精防工作。2与患者及其家属建立良好的关系：是争取他们的支持、接受服务的关键，要以热心、诚心和爱心对待他们，持之以恒，建立稳固、良好的关系。3用患者及其家属容易接受的服务方式来消除他们的顾虑：社区医生可以采取循序渐进的方法，使他们逐步接受服务。如果患者或其家属仍然心存顾虑，也可以采用电话随访的办法，或由他们提出上门家庭访视的时间和要求等。只要他们答应与社区医生接触，一般其他的要求都可以先答应下来。易肇事肇祸患者的处置和社区管理常见于以下几种情况 以前曾经发生过肇事肇祸行为，目前病情仍不稳定的患者 现在病情严重、管理困难、有易肇事肇祸迹象的患者 曾因精神病肇事肇祸而被收治入院，近期刚出院，病情有可能反复的患者措施措施1做好随访工作，准确、及时地掌握易肇事肇祸患者的线索。2与精防管理机构、公安部门保持密切联系，以便随时对易肇事肇祸患者采取有效的治疗监护。3对需要由精神病专科医院收治住院的患者，要会同有关人员（如民警、居委会精防管理干部）上门通知其监护人，督促并协助他们在限定期内将病人护送到医院治疗。对极个别不愿配合住院的患者家属，要坚持原则，耐心做好说服教育工作，必要时应建议公安部门强制收治。4可以就地监护的患者，通知其监护小组负起监护责任，加强对患者的监护，严防发生意外。5易肇事肇祸患者应该是社区医生的重点随访对象。要加强对这类病人的家庭访视和社区治疗，用药要确保有效，并应向监护人交代清楚有关注意事项，一旦发现患者抗拒管理、拒绝服药治疗或有其他肇事肇祸迹象，要尽快将病人送入精神病专科医院治疗。6.事件处理完毕后，不要简单离去，应该做进一步的调查分析，指导患者家属或其监护人预防再次发生类似情况，并借此机会向群众宣传精神卫生知识，以及防治精神疾病的重要性。谢谢！谢谢！