重性精神疾病管理的内容.doc

重性精神疾病患者管理的内容

一、基础管理：
1、填写居民健康档案中有关精神疾病的内容，《国家基本公共卫生服务规范（2011年版)》之附件3《个人基本信息表》※。
2、填写《国家基本公共卫生服务规范(2011年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》※,以及《重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表》（表1—5)。
3、填写《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3），同意参加者,继续进行以下工作,不同意者终止，但要签字注明不同意参加。
4、按照基础随访要求（病情不稳定、基本稳定、稳定）填写《国家基本公共卫生服务规范(2011年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件2《重性精神疾病患者随访服务记录表》※，随访时对患者及其家属要进行健康教育和生活技能训练.每年一次体检，内容：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力的一般检查，以及血常规、尿常规、血脂、肝功、心电图等项目。
5、随访时发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失或者连续3次未访到,乡镇要填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-6）,每月上报县级精防机构,如果没有，需要“零报告”.
6、危重情况处置：指询问和检查发现有暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病者，应填写《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书》（表1—8）和《重性精神疾病应急医疗处置记录单》（表1-9）对症处理后立即转诊。若无,则按照随访要求进行管理。
7、曾住过院的患者，还要把《重性精神疾病患者出院信息单》（表1-4)列入档案中。
8、乡镇卫生院和社区卫生服务中心需要填写报表上报县级精防机构：（1）表1-6《重性精神疾病失访(死亡）患者登记表》（月报表）、
(2）表1—10《非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表》；
（3）《重性精神疾病患者信息交换登记表》（月报表，报告危险等级为3级及以上的患者，每月25号前上报,表格见QQ群)
（4）表1—7《重性精神疾病社区/乡镇个案管理季度报表》。
&＆要求:各乡镇卫生院及社区卫生服务中心必须按月或季度及时报表，纸质或电子版均可,

二、个案管理
包含基础管理的所有内容,并填写《个案管理服务记录手册》
（自行至《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版)》下载)
&＆要求:每个乡镇卫生院至少建《个案管理服务记录手册》15份，
社区卫生服务中心20份。

注明：带※为《国家基本公共卫生服务规范(2011年版）》的内容，具体表格样见后；
其余表格均属《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版）》。

附件3 个人基本信息表
姓名: 编号□□□—□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
暴 露 史
1无 有：2化学品 3毒物 4射线
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
外 伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
输 血
1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境＊
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改，并注明修改时间.
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月(2位）、日（2位）顺序填写，如19490101.
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性"对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历.
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
（4)输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间.
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状.有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在 “ "上写明.可以多选。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

附件1 重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名: 编号□□□－□□□□□
监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村(居）委会联系人、电话

知情同意
1同意参加管理 0不同意参加管理
签字：
签字时间 年　 月 　日
□
初次发病时间
年　 月 　日
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□
首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □
专科医生的意见（如果有请记录）

填表日期
年 月 日
医 生 签 字

填表说明
1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更.
2．监护人姓名:法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状.
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”;若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的,属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户.
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见.如没有相关信息则填写“无”.
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级） 3(3级） 4（4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院 2既往住院,现未住院
末次出院时间 年 月 日
□
实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反应
1无 2有
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日（月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日（月） 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日（月) 次 　
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到
□
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名

填表说明
1.目前症状:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2。自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失,真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病.
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过,填写“0"；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查:记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断"为未按医嘱服药,服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药.
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况:根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选.
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。