慢性肾衰竭教学查房PPT课件.pptx

住院医住院医师规范化培范化培训肾病病综合征合征住院医住院医师规范化培范化培训肾病内科病内科规培学培学员：带教老教老师：1住院医住院医师规范化培范化培训教学教学查房目的房目的1.掌握肾病综合征的诊断标准及治疗原则2.了解肾病综合征常见的病理类型2病史汇报住院医住院医师规范化培范化培训住院医住院医师规范化培范化培训3住院医住院医师规范化培范化培训病史病史汇报 病史特点患者冯某某，男，66岁。主诉：间断水肿3年余，再发20天。4住院医住院医师规范化培范化培训病史病史汇报3余年前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，偶伴胸闷、夜间明显，深吸气后能自行缓解；无恶心、呕吐、发热、咳嗽，无皮疹、光过敏、关节痛、听力、视力减退等，曾在我院查尿蛋白3+，隐血3+，血白蛋白29.1g/L，胆固醇6.92mmol/L，肾功能、心电图正常，B超：双肾轻度积水，诊为肾病综合征，给与激素治疗，水肿消退，激素减至50mg/d时自行停药，改服中草药治疗，效差，水肿再发，再来我院，均拒绝穿刺，再次给予激素治疗后，好转，又自行停药，症状再发后在卫校附属医院就诊，效一般，自行服用偏方治疗，水肿时轻时重，但复查尿蛋白均阳性，20天前，水肿再发，无恶心、呕吐、发热、咳嗽，无皮疹、光过敏、关节痛等症状，我院门诊查尿常规：尿蛋白3+，隐血3+；血常规：血红蛋白102g/L；血生化：白蛋白22.7g/L，尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，胆固醇7.43mmol/L，血钾6.09mmol/L，24小时尿蛋白定量6996mg/24h，门诊以“肾病综合征”收入我科5住院医住院医师规范化培范化培训病史病史汇报 既往史&个人史&家族史既往史：13年前因臀部肿块在信阳市肖店乡行“臀部肿瘤切除术”，术后病理提示良性肿瘤，余无明显异常婚育史：已婚，3女，均体健个人史：有吸烟史40余年，约1包天，否认饮酒及药物等嗜好。6住院医住院医师规范化培范化培训病史病史汇报 入院查体T：36.4，脉搏：68次/分，呼吸：19次/分，血压：135/81mmHg 神志清，精神差，轻度贫血貌，颜面浮肿，双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率68次/分，律齐，腹软，剑突下压之不适，无反跳痛及肌紧张，肾区无叩击痛，双下肢浮肿。7住院医住院医师规范化培范化培训病史病史汇报 相关检查血常规：白细胞10.50*109/L,中性粒细胞百分比84.7%，淋巴细胞百分比11.20%,中性粒细胞计数8.89*109/L,红细胞2.94*1012/L,血红蛋白94g/L,血小板185109/L；血生化：白蛋白22.7g/L，尿素氮9.23mmol/L，血肌酐143umol/L，胆固醇7.43mmol/L，血钾6.09mmol/L尿常规：尿蛋白3+，隐血3+24小时尿蛋白定量6996mg/24h风湿免疫系列抗体：阴性甲状腺功能：FT3 2.94pmol/L FT4 10.76pmol/L TSH 6.440uIU/ml肿瘤相关标志物：未见明显异常8住院医住院医师规范化培范化培训病史病史汇报凝血功能：贫血三项：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声提示：主动脉窦部增宽，左室舒张功能减低，三尖瓣少量反流。泌尿系超声示：前列腺增大，双肾及膀胱未见异常胸部正位片示：右下肺野小结节，建议随访，请结合临床。相关检查9住院医住院医师规范化培范化培训病史病史汇报 目前诊断1、肾病综合征肾功能不全；2、高钾血症；3、右下肺小结节；4、心功能不全 目前治疗方案及疗效10住院医住院医师规范化培范化培训1.慢性慢性肾衰竭病因？我国与西方国家差衰竭病因？我国与西方国家差别？2.肌肌酐清除率清除率计算？意算？意义？3.慢性慢性肾衰竭分期？衰竭分期？4.药物治物治疗？5.肾脏替代治替代治疗方式，指征？方式，指征？11住院医住院医师规范化培范化培训慢性肾衰竭（CRF）：是指是指CKDCKD进行性行性进展展导致致肾脏慢性慢性进行性行性损害，引起害，引起肾单位和位和肾功能不可功能不可逆地逆地丧失，使其不能失，使其不能维持基本功持基本功能，能，临床以代床以代谢产物和毒素潴留，物和毒素潴留，水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱以及和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表某些内分泌功能异常等表现为特特征的一征的一组综合征。合征。为各种原各种原发性性和和继发性性肾脏疾病持疾病持续进展的共展的共同同转归，CRFCRF常常常常进展展为终末期末期肾病（病（end-stagerenalend-stagerenaldiseasedisease，ESRDESRD），），CRFCRF晚期称晚期称为尿毒症（尿毒症（uremiauremia）。）。病因及病因及发病机制病机制12住院医住院医师规范化培范化培训病因各种原各种原发性和性和继发性性肾脏疾病都可疾病都可导致慢性致慢性肾衰竭，衰竭，包括：包括：肾小球小球肾炎、炎、肾小管小管间质性疾病、性疾病、肾血管性疾血管性疾病、慢性尿路梗阻、病、慢性尿路梗阻、结缔组织疾病、感染性疾病、感染性肾损害、害、代代谢性疾病、先天性和性疾病、先天性和遗传性性肾脏疾病等。疾病等。我国以我国以IgAIgA肾病病为主的原主的原发性性肾小球小球肾炎最炎最为多多见，其，其次次为高血高血压肾病、糖尿病病、糖尿病肾病、狼病、狼疮性性肾炎炎慢性慢性肾盂盂肾炎、多囊炎、多囊肾等。近年糖尿病等。近年糖尿病肾病、高血病、高血压肾病的病的发病率有明病率有明显的升高。的升高。132024/2/28周三14病因病因肾单位不断破坏位不断破坏健存健存肾单位日益减少位日益减少肾功能失代功能失代偿肾功能衰竭功能衰竭 健存健存肾单位学位学说住院医住院医师规范化培范化培训发病机制2024/2/28周三15一、一、CRF进展的展的发生机制新生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多二、尿毒症症状的发生机制1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。2、体液因子的缺乏：肾脏是一个内分泌器官，EPO，骨化三醇等减少。3、营养素的缺乏或不能有效利用住院医住院医师规范化培范化培训临床特征 肾衰的早期，除衰的早期，除Scr升高外，无升高外，无临床症状，床症状，仅表表现为基基础疾病的症状；疾病的症状；当残余当残余肾单位不能位不能调节适适应机体最低要求机体最低要求时，肾衰衰症状才逐症状才逐渐表表现出来；出来；尿毒症尿毒症时每个器官系每个器官系统的功能均失的功能均失调而出而出现尿毒症尿毒症的各种症状。的各种症状。住院医住院医师规范化培范化培训16消消化化系系统统心心血血管管系系统统血血液液系系统统神神经经精精神神系系统统系系统统免免疫疫骨骨骼骼系系统统呼呼吸吸系系统统皮皮肤肤系系统统内内分分泌泌系系统统水水电电解解质质酸酸碱碱尿毒症尿毒症脑病病外周神外周神经病病体液、细胞免疫体液、细胞免疫继发感染继发感染深大呼吸深大呼吸肺水肺水肿胸腔胸腔积液液皮肤搔痒皮肤搔痒面色萎黄面色萎黄尿素霜尿素霜甲状旁腺甲状旁腺甲状腺甲状腺性腺性腺2024/2/28周三171.胃肠道症状-最早、最常见的症状。2.2.心血管系统-最严重（心力衰竭常见的死亡原因：容量负荷、高血压、尿毒症心肌病）3.血液系统-贫血、出血、白细胞异常4.水、电解质和酸碱平衡失调。5.肾性骨病（是尿毒症时的骨骼改变；原因：1】钙磷代谢异常2】继发性甲旁亢3】1,25（OH）2D3缺乏；表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等）。住院医住院医师规范化培范化培训18住院医住院医师规范化培范化培训6.神经、肌肉系统症状7.皮肤症状8.内分泌失调9.代谢失调及其他10.易于并发感染19诊断断明确明确肾衰竭的存在衰竭的存在鉴别是急性是急性还是慢性是慢性肾衰衰寻找可逆因素找可逆因素分析慢性分析慢性肾衰竭的程度衰竭的程度诊断慢性断慢性肾衰竭的原衰竭的原发病因病因住院医住院医师规范化培范化培训20诊断要点断要点（一）（一）诊断思路断思路 1 1、确定是否、确定是否为慢性慢性肾功能衰竭及其分期功能衰竭及其分期 22、确定、确定CRF病因病因 33、近期有无促使、近期有无促使肾功能功能恶化加重的因素化加重的因素（二）支持慢性（二）支持慢性肾衰的衰的诊断依据：断依据：1.老年男性患者，因老年男性患者，因“恶心、呕吐、乏力、水心、呕吐、乏力、水肿半年。半年。”入院。入院。2.肾功能：尿素功能：尿素 45.99mmol/L,mmol/L,肌肌酐 971umol/L,umol/L,尿酸尿酸 42umol/Lumol/L。3.电解解质紊乱：高磷、高紊乱：高磷、高钾、代、代谢性酸中毒。性酸中毒。4.无失血情况下的无失血情况下的严重重贫血。血。5.泌尿系彩超提示：双泌尿系彩超提示：双肾符合慢性符合慢性肾病改病改变，双，双肾囊囊肿。6.尿毒症面容。尿毒症面容。住院医住院医师规范化培范化培训21诊断要点断要点（三）（三）寻找促使找促使肾功能功能恶化的危化的危险因素因素 原原发病病 IgA肾病、急病、急进性性肾炎、狼炎、狼疮性性肾炎、系炎、系统性血管炎、性血管炎、骨髓瘤骨髓瘤肾病等疾病的快速病等疾病的快速进展可通展可通过积极治极治疗而部而部分逆分逆转 加重慢性加重慢性肾衰病情的可逆因素衰病情的可逆因素 血容量不足血容量不足严重感染重感染尿路梗阻尿路梗阻严重心衰、重心衰、心律失常心律失常肾毒性毒性药物物严重的水、重的水、电解解质和酸碱和酸碱平衡失平衡失调急性急性应激状激状态（严重重创伤、大手、大手术）血血压波波动转移性移性钙化化住院医住院医师规范化培范化培训22诊断要点断要点-病因病因诊断断原发性原发性慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合症肾病综合症慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾动脉狭窄肾动脉狭窄.继发性继发性糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化狼疮性肾炎狼疮性肾炎乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤肾损害骨髓瘤肾损害肿瘤相关性肾损害肿瘤相关性肾损害肝病相关性肾损害肝病相关性肾损害梗阻性肾病梗阻性肾病结石，结核，肿瘤结石，结核，肿瘤遗传性遗传性 多囊肾病多囊肾病遗传性肾炎遗传性肾炎Fabry病病.肾活活检对明确病因及明确病因及鉴别急慢性具有急慢性具有诊断意断意义住院医住院医师规范化培范化培训23诊断要点断要点-慢性慢性肾脏病分期病分期分期分期疾病状态疾病状态GFR(ml/min)1期期肾损害肾损害 GFR正常正常/增加增加902期期肾损害肾损害GFR轻度下降轻度下降60 893期期GFR中度下降中度下降30 594期期GFR重度下降重度下降15 295期期肾衰竭肾衰竭152024/2/28周三住院医住院医师规范化培范化培训24预防与治防与治疗（一）早中期CRF的防治对策及措施1、加强早中期CRF的防治（初级预防）：早期诊断；及时有效的治疗、去除原发病因。2、延缓、停止或逆转CRF进展的基本对策坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后肾功能有不同程度的改善，如狼疮等；避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素，如纠正水钠缺失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭等；阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。住院医住院医师规范化培范化培训2526（1）及时、有效地控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。(2)ACEI及ARB的使用扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力；能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退；在血肌酐265umol/L时应慎用（3）严格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）饮食治疗（6)其他住院医住院医师规范化培范化培训2024/2/28周三2728（二）（二）CRF的的营养治养治疗优质低蛋白饮食高热量摄入其它低磷每日600mg-800mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）限钾（高钾倾向）限水（尿少、水肿、心衰等）必需氨基酸（EAA）的应用：预防蛋白质营养不良症。临床一般用EAA及其酮酸混合制剂。酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。住院医住院医师规范化培范化培训291、纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片（宁少、宁慢）静脉补碱（HCO3 13.5mmol/L或有症状）静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙（2）水钠紊乱的防治：限制钠摄入量；应用袢利尿剂。（3）高钾血症的防治判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多 治疗原因、限制从饮食中摄入钾血钾6.5mmol/L，紧急处理（利尿剂、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U、血液透析）住院医住院医师规范化培范化培训药物治物治疗302、高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）首选 贝那普利（洛丁新）10mg qd 氯沙坦（代文）50mg qd 钙离子阻滞剂硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克12.5mg bid 利尿剂呋塞米（速尿）20mg tid 住院医住院医师规范化培范化培训药物治物治疗313、贫血的治疗：小量多次输血，rHuEPO（红细胞生成素），EPO副作用：高血压头痛癫痫，补充铁剂和叶酸4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗限磷饮食磷结合剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙（磷2.26，停止口服钙剂）活性维生素D3、甲状旁腺次全切除5、防治感染：选用肾毒性最小的抗感染药物，调整剂量。6、高脂血症的治疗：他汀类积极血透患者标准稍低住院医住院医师规范化培范化培训药物治物治疗2024/2/28周三32肾脏替代治疗 1、透析原理 透析是指根据弥散的原理（所谓弥散就是溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程），病人体内的尿素、肌酐、电解质等和透析液通过透析器（或腹膜）进行逆流等渗等离子交换运动，从而达到清除血液中代谢废物或毒物，纠正电解质和酸碱失衡，并排出体内多余的水分。2、透析指征（1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr707.2mol/L(8mg/dl)（3）Ccr6.5mmol/L（5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。住院医住院医师规范化培范化培训2024/2/28周三33 3 3、方法与、方法与选择（1 1）血液透析（）血液透析（Hemodialysis)（2）腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal Dialysis)CAPD（持（持续性不卧床腹膜透析）特性不卧床腹膜透析）特别适用于老年人、适用于老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静静脉内瘘有困脉内瘘有困难者。者。住院医住院医师规范化培范化培训 开始透析时机（适时透析）GFR707mol/L)并有明并有明显尿毒症尿毒症临床表床表现：1.用常用常规方法方法难以控制的水以控制的水钠潴留、高潴留、高钾血症、心力衰血症、心力衰竭及酸中毒竭及酸中毒2.尿毒症性尿毒症性脑病及尿毒症心包炎病及尿毒症心包炎3.严重消化道症状及重消化道症状及顽固性高血固性高血压等等2024/2/28周三住院医住院医师规范化培范化培训341、血液透析机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物2024/2/28周三住院医住院医师规范化培范化培训35血液透析透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年方法：一般每周血透2-3次，每次4小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等住院医住院医师规范化培范化培训36连续性血液净化技术（CRRT）24小小时床床边连续进行，常用于危重病人行，常用于危重病人抢救救住院医住院医师规范化培范化培训37新型血液净化模式住院医住院医师规范化培范化培训居家血液透析（居家血液透析（Home Hemodialysis）便携式人工肾wearable artificial kidney(WAK)38原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于家庭进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。2024/2/28周三腹膜透析（Peritoneal Dailysis）住院医住院医师规范化培范化培训39优点：持续透析，血流动力学波动小对中分子物质和磷的清除效果较佳有利于保护残余肾功能患者的自我感觉亦较好主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等适用于：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难有出血倾向者2024/2/28周三住院医住院医师规范化培范化培训腹膜透析40优点点肾功能恢复功能恢复逆逆转尿毒症并尿毒症并发症症增加社会回增加社会回归率率缺缺点点肾源、源、组织配型的限制配型的限制长期免疫抑制期免疫抑制药物，物，继发严重重感染感染移植后排异移植后排异2024/2/28周三住院医住院医师规范化培范化培训肾移植41谢谢!42