李俪专家：慢性肾衰竭病因有哪些PPT课件.pptx

慢慢性性肾衰衰竭竭病病因因有有哪哪些些1-n分期分期n病因病因n发病机制病机制n临床表床表现n诊断断n治治疗n替代治替代治疗2024/1/28 周日2-CRF概述（定概述（定义）n 慢性慢性肾衰竭（衰竭（chronic renal failure,chronic renal failure,CRF CRF）是一个）是一个临床床综合征。合征。n 它它发生在各种慢性生在各种慢性肾实质疾病的基疾病的基础上，上，缓慢的出慢的出现肾功能减退而至衰竭。功能减退而至衰竭。n 各种各种肾脏疾病（原疾病（原发、继发、遗传）如果）如果 持持续进展，破坏了展，破坏了肾脏的正常的正常结构构和和功能功能 均可引起慢均可引起慢肾衰。衰。2024/1/28 周日3-CRF临床分期床分期标准准分期分期 GFR (ml/min)Scr (umol/L)BUN (mmol/L)代代偿期期501789失代失代偿期期2050178450920尿毒症期尿毒症期45020终末期尿毒症末期尿毒症707.228.62024/1/28 周日4-Definition of Chronic Kidney Disease1.Kidney damage for 3 months,as defined by structural or functional abnomalities of the kidney,with or without decreased GFR,manifest by either:Pathological abnomalitis;or Markers of kidney damage,including abnormal in the composition of the blood or urine,or abnomallitis in imaging tests2.GFR60mlmin1.73m2 ，for3 months2024/1/28 周日5-慢性慢性肾脏病的定病的定义 1.1.肾脏结构或功能异常伴或不伴构或功能异常伴或不伴GFRGFR降低降低 3 3个月，并伴有：个月，并伴有：病理学异常或病理学异常或 血或尿成分异常或血或尿成分异常或 影像学影像学检查异常异常 2.GFR2.GFR60/ml/min/1.73m60/ml/min/1.73m2 2，3 3 个月个月 2024/1/28 周日6-n Stages of Chronic Kidney DiseaseStage Description GFR(mlmin)1 Kidney damagy with 90 normal orGFR 2 Kidney damagy with 6089 Mild GFR 3 Moderate GFR 3059 4 Severe GFR 1529 5 Kidney failure 15(or dialysis)Kidney disease outcome quality initative,KDOQI2024/1/28 周日7-K/DOQIK/DOQI分期分期 国内分期国内分期 临床表床表现 1 GFR 901 GFR 90 （ml/minml/min）2 602 6089 89 肾贮备能力能力 GFRGFR降至正常的降至正常的505080%80%下降期下降期 SCrSCr正常正常 无症状无症状 3 303 3059 59 氮氮质血症期血症期 252550%SCr50%SCr450umol/L 450umol/L 可有可有轻度度贫血、多尿和夜尿血、多尿和夜尿 4 154 1529 29 肾衰竭期衰竭期 101025%SCr45025%SCr450707umol/L707umol/L 水水电解解质紊乱及各系紊乱及各系统症状症状 5 5 15 15 尿毒症期尿毒症期 10%SCr10%SCr707umol/L707umol/L 症状明症状明显2024/1/28 周日8-CRF临床分期床分期当当GFR降至正常的降至正常的20%35%时发生氮生氮质血症，是慢血症，是慢肾衰的早期，衰的早期，同同时血肌血肌酐也已升高，也已升高，无明无明显临床症状。床症状。2024/1/28 周日9-CRF临床分期床分期 GFR低到正常的低到正常的10%20%时，Scr450707umol/L，贫血血较明明显,夜尿增多夜尿增多,及水及水电解解质 紊乱，并可有紊乱，并可有轻度胃度胃肠道，心血管道，心血管和中枢神和中枢神经系系统症状，此症状，此阶段称段称为肾衰竭期。衰竭期。2024/1/28 周日10-CRF临床分期床分期尿毒症期尿毒症期 n GFR707 umol/Ln是慢是慢肾衰的晚期衰的晚期n此此时慢慢肾衰的衰的临床表床表现和血生化和血生化异常已十分异常已十分显著。著。2024/1/28 周日11-CRF病因病因国内最常国内最常见的原因依的原因依顺序是：序是：n肾小球小球肾炎炎n糖尿病糖尿病肾病病n高血高血压肾病病n多囊多囊肾n梗阻性梗阻性肾病病2024/1/28 周日12-CRF病因病因国外最常国外最常见的原因依的原因依顺序是：序是：n糖尿病糖尿病肾病病n高血高血压肾病病n肾小球小球肾炎炎n多囊多囊肾2024/1/28 周日13-CRF病因病因国内：国内：n肾小球小球肾炎、炎、n糖尿病糖尿病肾病、病、n高血高血压肾病、病、n多囊多囊肾。国外：国外：n糖尿病糖尿病肾病、病、n高血高血压肾病、病、n肾小球小球肾炎、炎、n多囊多囊肾。2024/1/28 周日14-CRF病因病因n但是很多患者由于起病但是很多患者由于起病隐匿，到匿，到肾衰晚期才来就衰晚期才来就诊，此，此时双双肾已已固固缩，往往不能确定其病因。，往往不能确定其病因。2024/1/28 周日15-2024/1/28 周日16-CRF发病机制病机制 一、一、慢性慢性肾衰衰进行性行性恶化的机制化的机制 2024/1/28 周日17-CRF发病机制病机制（一）健存（一）健存肾单位学位学说（二）（二）矫枉失衡学枉失衡学说2024/1/28 周日18-CRF发病机制病机制n（三）（三）肾小球高小球高滤过学学说 高灌注高灌注 高高压力力 高高滤过2024/1/28 周日19-肾小球通透小球通透性增加，蛋性增加，蛋白尿增加，白尿增加，肾小管受累小管受累上皮上皮细胞足突胞足突融合，系膜融合，系膜细胞和基胞和基质显著著增生增生内皮内皮细胞胞损伤，血小板，血小板聚集，微血聚集，微血栓形成栓形成肾小球硬化小球硬化肾功能功能进一步一步恶化化慢慢肾衰衰进行性行性恶化的机制化的机制2024/1/28 周日20-2024/1/28 周日21-二、二、慢性慢性肾衰衰各种症状的各种症状的发生机制生机制2024/1/28 周日22-CRF各种症状的各种症状的发生机制生机制多种多种废物和不能降解某些内分泌激物和不能降解某些内分泌激素，素，积蓄在体内引起毒性作用，引起蓄在体内引起毒性作用，引起尿毒症状。尿毒症状。n小分子物小分子物质（分子量：（分子量：5000)Lyz 2M2024/1/28 周日23-临床表床表现(Clinical manifestation)2024/1/28 周日24-CRF的的临床表床表现与与肾功的关系功的关系2024/1/28 周日25-CRF临床表床表现在在CRF的不同的不同阶段，其段，其临床表床表现也各不也各不相同相同。早期：原早期：原发病的表病的表现尿毒症期：尿毒症期：贫血、酸中毒、消化道症状血、酸中毒、消化道症状终末期：心衰、高末期：心衰、高钾、消化道出血、中、消化道出血、中 枢神枢神经系系统障碍，有生命之障碍，有生命之忧2024/1/28 周日26-1.水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱（1）代）代谢性酸中毒性酸中毒n代代谢产物如磷酸，硫酸等酸性物物如磷酸，硫酸等酸性物质排泄障排泄障碍而潴留。碍而潴留。n肾小管分泌的小管分泌的氢离子的功能缺陷和小管制离子的功能缺陷和小管制造造NH4+的能力差，因而造成血阴离子的能力差，因而造成血阴离子间隙隙增加，血增加，血HCO3-浓度下降，度下降，这就是尿毒症就是尿毒症酸中毒的特征。酸中毒的特征。n多数患者能耐受多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒。度的慢性酸中毒。2024/1/28 周日27-CRF临床表床表现n二氧化碳二氧化碳结合力合力70），使），使钙沉沉积于于软组织，引起，引起软组织钙化。化。n慢慢肾衰常有衰常有继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进。2024/1/28 周日37-CRF临床表床表现（5）高）高镁血症血症n当当GRF20ml/min时，常有，常有轻度的度的 高高镁血症。血症。n患者常无任何症状。患者常无任何症状。2024/1/28 周日38-CRF临床表床表现2.蛋白蛋白质、糖、糖类、脂肪和、脂肪和维生素代生素代谢紊乱紊乱.蛋白蛋白质代代谢产物蓄物蓄积，A，EAA.糖耐量降低（胰高血糖素升高，胰糖耐量降低（胰高血糖素升高，胰岛素素 受体障碍）和低血糖症受体障碍）和低血糖症.高脂血症常高脂血症常见，(VLDL),(HDL).维生素代生素代谢紊乱常紊乱常见，VitA,VitB6及及 叶酸叶酸2024/1/28 周日39-CRF临床表床表现3.心血管系心血管系统表表现心血管病心血管病变是是CKD患者的主要并患者的主要并发症之症之一和最常一和最常见的死因，占尿毒症死因的的死因，占尿毒症死因的45%60%2024/1/28 周日40-CRF临床表床表现（1）高血）高血压和左心室肥厚和左心室肥厚 钠、水潴留、水潴留 RAS系系统活性增高活性增高 肾脏形成血管舒形成血管舒张物物质减少减少 高血高血压可引起可引起动脉硬化脉硬化贫血和内瘘会引起心高博出量状血和内瘘会引起心高博出量状 态，加重左心，加重左心负荷荷2024/1/28 周日41-CRF临床表床表现 心力衰竭心力衰竭 常常见的死亡原因。与下列因素有关：的死亡原因。与下列因素有关：（1 1）水、）水、钠潴留；潴留；（2 2）高血）高血压；（3 3）贫血；血；2024/1/28 周日42-CRF临床表床表现（3）尿毒症心肌病）尿毒症心肌病可能与代可能与代谢产物蓄物蓄积、贫血，合并血，合并冠心病有关冠心病有关2024/1/28 周日43-CRF临床表床表现（4）心包病）心包病变n超声心超声心动图，它能准确反，它能准确反应心包心包积液的液的量及心量及心脏舒舒张功能。听功能。听诊：心包摩擦音。：心包摩擦音。n常常见有两种有两种类型：型：尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎透析相关性心包炎（透析失衡所致）透析相关性心包炎（透析失衡所致）2024/1/28 周日44-CRF临床表床表现血管血管钙化和化和动脉粥脉粥样硬化：硬化：主要由于高脂血症和高血主要由于高脂血症和高血压所致。与所致。与 PTH增高也有关。增高也有关。2024/1/28 周日45-CRF临床表床表现4、呼吸系、呼吸系统症状症状n酸中毒酸中毒时深大呼吸；体液深大呼吸；体液过多多时肺水肺水肿；n尿毒症毒素引起尿毒症肺炎。尿毒症毒素引起尿毒症肺炎。n肺充血可引起肺充血可引起“尿毒症肺水尿毒症肺水肿”2024/1/28 周日46-CRF临床表床表现（胃（胃肠道症状）道症状）5.胃胃肠道症状道症状n食欲不振是慢食欲不振是慢肾衰常衰常见的的最早期最早期表表现。n尿毒症尿毒症时多有多有恶心，呕吐。心，呕吐。n限制蛋白限制蛋白饮食食对减少胃减少胃肠道症状有效。道症状有效。n尿毒症尿毒症时口气常有尿味。口气常有尿味。2024/1/28 周日47-CRF临床表床表现（胃（胃肠道症状）道症状）n消化道出血在尿毒症患者中也很常消化道出血在尿毒症患者中也很常见，多是由于胃粘膜靡，多是由于胃粘膜靡烂所致。所致。n透析患者的肝炎透析患者的肝炎发病率病率较高。高。2024/1/28 周日48-CRF临床表床表现（血液系（血液系统表表现）6.血液系血液系统表表现 贫血：血：正常色素性正正常色素性正细胞性胞性贫血。血。（1）EPO生成减少生成减少（2）铁摄入减少；入减少；（3）透析失血或）透析失血或频繁化繁化验抽血；抽血；（4）RBC生存寿命生存寿命缩短加重短加重贫血；血；（5）叶酸缺乏、体内缺乏蛋白）叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、尿毒症毒素尿毒症毒素对骨髓的抑制等。骨髓的抑制等。2024/1/28 周日49-CRF临床表床表现（血液系（血液系统表表现）正常人正常血色素正常人正常血色素时 EPO为：1012mu/ml ERSD：2025mu/ml 而而肾功能正常同等功能正常同等贫血血 EPO为：1001000mu/ml2024/1/28 周日50-肾性性贫血患者治血患者治疗前前显微微镜下下10100倍血象倍血象治治疗前前红细胞数少，部分形胞数少，部分形态异常，可异常，可见较多棘多棘细胞（箭胞（箭头示）示）2024/1/28 周日51-肾性性贫血患者治血患者治疗前后前后显微微镜下下10100倍血象倍血象治治疗后血象，后血象，细胞数增多，棘胞数增多，棘细胞数减少（箭胞数减少（箭头示）示）2024/1/28 周日52-肾性性贫血患者治血患者治疗前后前后显微微镜下下10100倍血象倍血象治治疗后后治治疗前前2024/1/28 周日53-CRF临床表床表现 出血出血倾向向 表表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外多、外伤后后严重出血、消化道出血。重出血、消化道出血。白白细胞异常胞异常部部分分病病例例可可出出现白白细胞胞趋化化，吞吞噬噬和和杀菌的能力减弱，容易菌的能力减弱，容易发生感染。生感染。2024/1/28 周日54-CRF临床表床表现（神（神经肌肉症状）肌肉症状）7.神神经肌肉系肌肉系统症状症状 n疲乏，失眠，注意力不集中是早期症状。疲乏，失眠，注意力不集中是早期症状。n其后会出其后会出现性格改性格改变，抑郁，抑郁，记忆力减退，力减退，并可有神并可有神经肌肉肌肉兴奋性增加，可有精神异常。性增加，可有精神异常。n慢慢肾衰晚期常有周衰晚期常有周围神神经病病变，感，感觉神神经较运运动神神经显著，尤以下肢著，尤以下肢远端端为甚。甚。2024/1/28 周日55-皮肤症状皮肤症状8.皮肤症状皮肤症状n皮肤瘙痒是常皮肤瘙痒是常见症状。症状。n尿尿毒毒症症患患者者面面部部肤肤色色较深深并并萎萎黄黄，有有轻度浮度浮肿感。称感。称为尿毒症面容。尿毒症面容。2024/1/28 周日56-CRF临床表床表现（肾性骨性骨营养不良）养不良）9.肾性骨性骨营养不良养不良n依依常常见的的顺序序是是纤维囊囊性性骨骨炎炎、肾性性骨骨软化化症症、骨骨质疏疏松松症症和和骨骨生生成成不不良良（骨骨硬化症）。硬化症）。（1）纤维性骨炎：性骨炎：由于由于继发性甲旁亢，性甲旁亢，使破骨使破骨细胞活性增胞活性增强，引起骨，引起骨盐溶化，溶化，骨骨质重吸收，骨的胶原基重吸收，骨的胶原基质破坏，而代破坏，而代以以纤维组织，形成，形成纤维性骨炎。性骨炎。2024/1/28 周日57-CRF临床表床表现（肾性骨性骨营养不良）养不良）（2）肾性骨性骨软化症：化症：由于由于1,25(OH）2D3不足，使骨不足，使骨盐钙化障碍。化障碍。（3）骨）骨质疏松症：疏松症：由于代由于代谢性酸中毒，性酸中毒，需需动员骨中的骨中的钙到体液中到体液中进行行缓 冲，冲，导致骨致骨质脱脱钙和骨和骨质疏松症。疏松症。（4）肾生成不良：生成不良：血血PTH浓度偏低，成度偏低，成 骨因子不足，骨因子不足，VitD，钙剂的的应用。用。2024/1/28 周日58-CRF临床表床表现10.内分泌失内分泌失调内分泌功能可出内分泌功能可出现紊乱。紊乱。肾脏是是许多激素多激素的降解的降解场所。所。CRF时，使其作用延，使其作用延长。11.易于并易于并发感染感染n尿毒症易于并尿毒症易于并发严重感染，重感染，为主要的死因主要的死因之一。之一。2024/1/28 周日59-CRF临床表床表现（易于并易于并发感染感染）nCRF患者机体免疫功能低下，白患者机体免疫功能低下，白细胞功胞功能异常等因素有关。患者能异常等因素有关。患者细胞免疫胞免疫功能功能下降，下降，而体液免疫而体液免疫基本正常。基本正常。n尿毒症常尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染。的感染是肺部和尿路感染。透析者可透析者可发生生动静脉瘘感染，肝炎病毒静脉瘘感染，肝炎病毒感染。感染。2024/1/28 周日60-CRF临床表床表现12.代代谢失失调及其他及其他 体温体温过低：低：本病基本病基础代代谢率下降，率下降，患者体温常低于正常患者体温常低于正常1oC，体温与氮体温与氮质血症呈血症呈负相关，透析后多相关，透析后多缓解。解。碳水化合物代碳水化合物代谢异常：异常：空腹血糖正空腹血糖正常或常或轻度升高。度升高。CRF时，原有的糖尿，原有的糖尿病患者胰病患者胰岛素用量会减少。素用量会减少。2024/1/28 周日61-CRF临床表床表现 高尿酸血症：高尿酸血症：GFR350umol/L,会引起会引起肾功能急功能急剧恶化。化。3.严格控制血糖格控制血糖 空腹血糖空腹血糖5.07.2mmol/L 糖化血糖化血红蛋白蛋白7%2024/1/28 周日66-CRF预防与治防与治疗4.控制蛋白尿控制蛋白尿 蛋白尿控制在蛋白尿控制在20ml/min 可加可加5gGFR5ml/min仅能用能用20g/d2024/1/28 周日68-CRF治治疗2、高、高热量量摄入：入：热量每日量每日约125.6KJ/Kg(30KCal/Kg).3、其他：、其他：水水肿，高血，高血压和少尿者要限和少尿者要限盐，尿量少于，尿量少于1000ml者要限者要限钾，给予予低磷低磷饮食，尿量大于食，尿量大于1000ml者无者无须限限水。水。2024/1/28 周日69-CRF治治疗4.必需氨基酸的必需氨基酸的应用用GFR5ml/min，则要将蛋白要将蛋白质减量至减量至20g，如果超如果超过3周，周，则会会发生蛋白生蛋白质营养养不良。加用不良。加用EAA，可使患者可使患者营养状养状态处于于较好水平好水平EAA用量用量为0.10.2g/Kg.d，分分3次口服。次口服。2024/1/28 周日70-CRF的治的治疗（三）（三）CRFCRF的的药物治物治疗1.1.纠正酸中毒和水、正酸中毒和水、电解解质紊乱紊乱（1 1）纠正代正代谢性酸中毒性酸中毒轻症患者：口服碳酸症患者：口服碳酸氢钠1.53.0g/d1.53.0g/d中度患者中度患者:口服碳酸口服碳酸氢钠3.015g/d3.015g/d重度患者重度患者:CO:CO2 2-CP13.5mmol/L-CP13.5mmol/L，静脉静脉补碱，碱，每提高每提高COCO2 2-CP 1mmol/L-CP 1mmol/L需要需要5%5%SB 0.5ml/kgSB 0.5ml/kg。纠正酸中可先正酸中可先给予予钙剂缓慢静注慢静注!酸中毒：酸中毒：结合合钙离子离子钙，2024/1/28 周日71-CRF的的药物治物治疗（2）水）水钠紊乱的防治紊乱的防治无水无水肿者，不需要禁者，不需要禁盐给予低予低盐 饮食。食。有水有水肿者，可限制者，可限制盐和水的和水的摄入；入；如果水如果水肿较重，可用重，可用呋塞米塞米20300mg/次，次，23次次/dCKD5期患者行期患者行HD治治疗，已透析者可加，已透析者可加强超超滤。2024/1/28 周日72-CRF的的药物治物治疗（3）高）高钾血症的防治血症的防治n首先首先寻找有无引起高找有无引起高钾血症的因素，血症的因素，如酸中毒、引起血如酸中毒、引起血钾升高的升高的药物、物、输注注库存血、存血、摄入入钾过多等。多等。n如果如果K+6.5mmol/L需要需要紧急急处理。理。2024/1/28 周日73-高高钾血症的防治血症的防治（1）积极极纠正酸中毒正酸中毒,滴注滴注SB1025g（2）给予袢利尿予袢利尿剂（3）应用葡萄糖用葡萄糖-胰胰岛素溶液，素溶液，46：1（4）口服降）口服降钾树脂脂520g/次，次，23次次/天天（5）严重高重高钾及及时给予血液透析予血液透析2024/1/28 周日74-高高钾血症的治血症的治疗（1）10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙1020ml 稀稀释后后缓注注（2）5%SB 100200ml 静脉滴注静脉滴注（3）50%GS 50ml+Insuin10u 缓慢静脉注射慢静脉注射（4）紧急血透急血透2024/1/28 周日75-血血压超超过目目标值150/100mmHg时查肾功能功能 Scr1.8mg/dl(160 mol/L)ACEI+噻嗪利尿利尿剂 ACEI+襻利尿襻利尿剂 血血压仍达不到仍达不到130/80mmHg 长效效Ca+离子拮抗离子拮抗剂（CCB）70/分次加分次加受体阻滞受体阻滞剂 70次次/分加分加CCB 血血压仍达不到目仍达不到目标值+ARB 夜夜间加加 受体阻滞受体阻滞剂 2024/1/28 周日76-谢谢各位各位 Thank youThank you2024/1/28 周日77-