慢性心力衰竭-规培教学查房PPT课件.pptx

住院医师规范化培训教学查房慢性慢性心力衰竭心力衰竭兵兵团第一第一师内科内科规陪基地陪基地chronicheartfailure1教学要求2 2掌握内容1.心力衰竭的定义、分类。2.心力衰竭常见病因和诱因。2.心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。熟悉内容1.心力衰竭的治疗原则。2.心脏彩超、BNP在心衰患者诊断及判断预后的意义。了解内容心力衰竭代偿机制。2 心衰的定心衰的定义？3心力衰竭定义4 4 是由于任何心是由于任何心脏结构或功能异常构或功能异常导致心致心室充盈或射血能力受室充盈或射血能力受损所致的一所致的一组复复杂临床床综合征，其主要合征，其主要临床表床表现为呼吸困呼吸困难和乏力（活和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水水肿）。）。心衰心衰为各种心各种心脏病的病的严重和重和终末末阶段，段，发病率高，己成病率高，己成为21世世纪最重要的心血管病症之最重要的心血管病症之一。一。45 心衰的分心衰的分类？6心衰分类依据左室射血分数（依据左室射血分数（简称称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（，射血分数降低性心衰（HF-REF）和射血分数保留性心衰（和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。）。根据心衰根据心衰发生的生的时间、速度、速度、严重程度可分重程度可分为慢性心衰和急性心衰。慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心在原有慢性心脏病基病基础上逐上逐渐出出现心衰症状、体征的心衰症状、体征的为慢性心衰。慢慢性心衰。慢性心衰症状、体征性心衰症状、体征稳定定1个月以上称个月以上称为稳定性心衰。慢性定性心衰。慢性稳定性心衰定性心衰恶化称化称为失代失代偿性心衰，如失代性心衰，如失代偿突然突然发生生则称称为急性心衰。急性心急性心衰。急性心衰的另一种形式衰的另一种形式为心心脏急性病急性病变导致的新致的新发心衰。心衰。7 77心衰的常心衰的常见病因？病因？8心力衰竭的常见病因冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病风湿性心瓣膜病其他心脏病等等9心衰的常心衰的常见诱因？因？10感染：过度体力劳动或情绪激动：心律失常血容量增加治疗不当原有心脏病加重并发其他疾病心力衰竭的诱因11心衰心衰诊断需完善哪些断需完善哪些检查？12可可编辑慢性心力衰竭的辅助检查X线检查（胸片）：（胸片）：超声心超声心动图：血液血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近开展的开展的B型型脑钠肽（BNP）测定定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。放射性核素放射性核素检查：冠状冠状动脉造影脉造影/冠状冠状动脉脉CT：心肌活心肌活检：13BNP和NT-pro BNP的新运用诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准1414急性心衰的排除急性心衰的排除标准：准：BNP 100pg/mlNT-proBNP 300pg/ml慢性心衰的排除慢性心衰的排除标准：准：BNP 35pg/mlNT-proBNP 125pg/ml14心衰心衰诊断依据？断依据？鉴别诊断断15可可编辑慢性心力衰竭的诊断依据n n有明确器有明确器质性心性心脏病：病：n n有心衰的症状和体征：有心衰的症状和体征：n n具有特异性的是：具有特异性的是：具有特异性的是：具有特异性的是：n n左心衰竭引起的呼吸困左心衰竭引起的呼吸困左心衰竭引起的呼吸困左心衰竭引起的呼吸困难难；n n右心衰竭引起的右心衰竭引起的右心衰竭引起的右心衰竭引起的颈颈静脉怒静脉怒静脉怒静脉怒张张、肝大、水、肝大、水、肝大、水、肝大、水肿肿等；等；等；等；n n辅助助检查：16可可编辑慢性心力衰竭的鉴别诊断n n支气管哮喘：支气管哮喘：n n心包心包积液、液、缩窄性心包炎：窄性心包炎：n n肝硬化腹水：肝硬化腹水：17慢性心衰患者的临床状况评估 病史、症状及体征病史、症状及体征1.对于表于表现为HF的患者，的患者，应当当获得或得或进行仔行仔细的病史的病史询问和体格和体格检查，以，以检出可能引起或加重出可能引起或加重HF发生或生或进展的心展的心脏和非心和非心脏病病变或行或行为2 2.在患者每次就在患者每次就诊时应当当评估容量状估容量状态和生命指征。和生命指征。这包包括体重的系列括体重的系列评估以及估以及评估估颈静脉静脉压和和观察有无外周水察有无外周水肿或端坐呼吸或端坐呼吸181818心衰发生发展的各阶段CD阶段为临床心衰心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者191919判断心衰的程度（对CD期的心衰分级）1.NYHA心功能分级。级日常活动无心衰症状；级日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级低于日常活动出现心衰症状；级在休息时出现心衰症状。2.6分钟步行实验用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。202020判断液体潴留及其严重程度液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。212121心衰治疗效果评估 1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论。5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。222222心衰的治心衰的治疗目目标？23慢性心衰的治疗目标和推荐药物治治疗疗目目标标 改善症状改善症状:防止和延防止和延缓缓心室重构心室重构 减少住院减少住院 改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面以前关注点都在生存率方面,现在在认识到改善症状、提高生活到改善症状、提高生活质量，减少住院率量，减少住院率对于患者和医于患者和医疗系系统都是非常重要的都是非常重要的推荐推荐药物治物治疗 心衰治心衰治疗的金三角的金三角针对心肌重构机制心肌重构机制（RAAS和交感和交感兴奋）ACEI/ARBACEI/ARB受体阻滞受体阻滞剂醛固固酮受体受体拮抗拮抗剂24慢性慢性HF-REF（NYHA-IV级）药物物处理流程理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛25心衰的治心衰的治疗？26一、一般治疗(一一)去除去除诱发诱发因素因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。(二二)监测监测体重体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。(三三)调调整生活方式整生活方式1 1限限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在23g/d，中到重度心衰患者应2g/d。2 2限水限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。3 3营养和养和饮食食4.4.休息和适度运休息和适度运动(四四)心理和精神治心理和精神治疗疗(五五)氧气治氧气治疗疗272727一、改善一、改善预后的三种后的三种药物物“金三角金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的二、改善症状的药物物1、利尿、利尿剂（I类，C级）2、地高辛、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他、其他药物物心衰常用心衰常用药物物二、二、HF-REF的的药物治物治疗降低降低SCD28适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 2929二、二、HF-REF的的药物治物治疗利尿利尿剂 首首首首选选袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿剂剂如如如如呋呋塞米、托拉塞米塞米、托拉塞米塞米、托拉塞米塞米、托拉塞米 适用于有明适用于有明适用于有明适用于有明显显液体潴留或伴有液体潴留或伴有液体潴留或伴有液体潴留或伴有肾肾功能受功能受功能受功能受损损 噻嗪类噻嗪类 适用于有适用于有适用于有适用于有轻轻度液体潴留、伴有高血度液体潴留、伴有高血度液体潴留、伴有高血度液体潴留、伴有高血压压 袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿剂剂及及及及噻嗪类噻嗪类常常常常见见不良反不良反不良反不良反应应：水水水水电电解解解解质质紊乱紊乱紊乱紊乱 保保保保钾钾利尿利尿利尿利尿剂剂 作用机制作用机制作用机制作用机制 血管加血管加血管加血管加压压素素素素V V2 2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂 特点：排水不排特点：排水不排特点：排水不排特点：排水不排钠钠 适适适适应应症症症症 常常常常规规利尿利尿利尿利尿剂剂抵抗抵抗抵抗抵抗 低低低低钠钠血症患者血症患者血症患者血症患者 顽顽固性水固性水固性水固性水肿肿 有有有有肾肾功能功能功能功能损损害害害害倾倾向向向向新型利尿新型利尿剂托伐普坦托伐普坦29适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(类，A级)禁忌证 伴度及以上房室传导阻滞患者禁用3030二、二、HF-REF的的药物治物治疗 受体阻断受体阻断剂分分类1、高心、高心脏选择性性metoprololbisoprololatenolol2、非心、非心脏选择性性propranololsotalol3、兼有、兼有 及及 受体阻滞受体阻滞carvedilollabetalol如何如何选用用1、使用、使用亲脂性、心脂性、心脏选择性或无性或无ISA2、类型：比索洛型：比索洛尔、卡、卡维地洛地洛 美托洛美托洛尔3、原、原则：小：小剂量开始，逐量开始，逐渐增加达最大耐受量增加达最大耐受量30适适应证（从（从III/IV及及扩大到大到II级心功能）心功能）所有EF35%,已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA-级)（I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。3131二、二、HF-REF的的药物治物治疗醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂禁忌禁忌证血血钾5.0mmol/L肌肌酐2.5mg/dL或或eGFR30mL/min/1.73m2)应用方法用方法小小剂量开始量开始,逐逐渐加量加量依普利依普利酮 12.5-25mgq.d或螺内或螺内酯10-20mgq.d31适适应证应证1.1.所有所有EFEF值值下降的心衰患者，必下降的心衰患者，必须须且且终终身使用，除非有身使用，除非有禁忌禁忌证证(类类，A A级级)。2.2.阶阶段段A A，即心衰高，即心衰高发发危危险险人群人群,应该应该考考虑虑用用ACEIACEI来来预预防防心衰（心衰（a a类类，A A级级）3.3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者使用的患者使用ARB(ARB(类类，A A级级)3232二、二、HF-REF的的药物治物治疗ACEI/ARB32中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升33禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k5.5mmol/L、收缩压90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量3434二、二、HF-REF的的药物治物治疗ACEI/ARB34适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用3535二、HF-REF的药物治疗地高辛35二、HF-REF的药物治疗伊伐布雷定If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。3636特异性心特异性心脏起搏起搏电流流(If)抑制抑制剂IK、If、ICaL、ICaT36慢性心力衰竭的治慢性心力衰竭的治疗新新进展展窦房房结受体抑制受体抑制剂-伊伐布雷定的伊伐布雷定的应用指征用指征 窦窦性心律的性心律的HF-REFHF-REF患者患者 在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞受体阻滞剂剂、醛醛固固酮酮受受体拮抗体拮抗剂剂，且已达到推荐，且已达到推荐剂剂量或最大耐受量或最大耐受剂剂量量 心率仍然心率仍然70 70 次次/分分 持持续续有症状（有症状（NYHA NYHA-级级）可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIaIIa类类，B B级级）37二、HF-REF的药物治疗中药我国各地我国各地应用中用中药治治疗心衰已有一些研究和心衰已有一些研究和报告，告，但仍缺少可靠的但仍缺少可靠的证据，无法据，无法对其其疗效作出明确和效作出明确和科学的科学的评价。近期价。近期应用芪用芪苈强心胶囊的一心胶囊的一项多中多中心、随机心、随机对照研究表明，表明在照研究表明，表明在标准和准和优化抗心化抗心衰治衰治疗基基础联合合应用，可用，可显著降低慢性心衰患者著降低慢性心衰患者 NT-proBNP水平。未来水平。未来还需要开展以死亡率需要开展以死亡率为主要主要终点的研究，以提供令人信服的点的研究，以提供令人信服的临床床证据据。38慢性慢性HF-REF（NYHA-IV级）药物物处理流程理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛39慢性慢性HF-REF治治疗流程流程非非药物治物治疗部分部分ICD的一级预防仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月40总结1.心力衰竭（心力衰竭（heartfailure）是各种心）是各种心脏结脏结构或功能性疾病构或功能性疾病导导致心室充盈及（或）射血能力受致心室充盈及（或）射血能力受损损而引起的一而引起的一组综组综合征，慢合征，慢性心力衰竭（性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是大多数心血管）是大多数心血管疾病的最疾病的最终归终归宿，也是最主要的死亡原因。宿，也是最主要的死亡原因。2.诊诊断中注意体断中注意体现现原原发发疾病、心疾病、心脏结脏结构情况、心衰分期及心功构情况、心衰分期及心功能能NYHA分分级级。3.治治疗应结疗应结合上合上诉诉因素制定个体化治因素制定个体化治疗疗方案。方案。心功能心功能I级级：控制危：控制危险险因素；因素；ACE抑制抑制剂剂。心功能心功能级级：ACE抑制抑制剂剂；利尿；利尿剂剂；受体阻滞受体阻滞剂剂；用或不用地高辛。；用或不用地高辛。心功能心功能级级：ACE抑制抑制剂剂；利尿；利尿剂剂；受体阻滞受体阻滞剂剂；地高辛。心功能；地高辛。心功能级级：ACEI抑制抑制剂剂；利尿；利尿剂剂；地高辛；地高辛；醛醛固固酮酮受体拈抗受体拈抗剂剂；病情；病情稳稳定后，定后，谨谨慎慎应应用用受体阻滞受体阻滞剂剂。急性期可根据患者情况加用硝酸急性期可根据患者情况加用硝酸酯类酯类血管血管扩张剂扩张剂及及强强心心剂剂。在。在稳稳定心衰患者中，定心衰患者中，若无禁忌，均因使用若无禁忌，均因使用“金三角金三角”组组合：合：受体阻滞受体阻滞剂剂+螺内螺内酯酯+ACEI/ARBS。41总结4.急性期可根据患者情况加用硝酸急性期可根据患者情况加用硝酸酯类酯类血管血管扩张剂扩张剂及及强强心心剂剂。在在稳稳定心衰患者中，若无禁忌，均因使用定心衰患者中，若无禁忌，均因使用“金三角金三角”组组合：合：受受体阻滞体阻滞剂剂+螺内螺内酯酯+ACEI/ARBS。5.心衰被称心衰被称为为“心血管疾病最后的心血管疾病最后的战场战场”，心衰患者，心衰患者结结局不可避局不可避免，在心血管研究免，在心血管研究领领域仍有一些域仍有一些进进展，如展，如脑脑啡啡肽肽抑制抑制剂剂、托伐、托伐普坦、芪普坦、芪苈苈强强心胶囊及心衰超心胶囊及心衰超滤滤机的研机的研发发及及应应用。用。对对不可逆不可逆CHF患者其唯一的出路是心患者其唯一的出路是心脏脏移植。在移植。在积积极极药药物治物治疗疗的同的同时时，应应加加强强患者健康教育及康复患者健康教育及康复训练训练，建立健康的生活方式，低，建立健康的生活方式，低盐盐低脂限水低脂限水饮饮食，食，长长期随期随访访。42THANKYOU43