中医儿科过敏性紫癜.ppt

过敏性紫癜（紫癜风）过敏性紫癜（紫癜风）儿科 赵鼎铭2017.9.27概概 述述概念概念 过敏性紫癜又称亨-舒综合征是多种原因引起的、免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病。病理基础是全身广泛的小血管炎症病理基础是全身广泛的小血管炎症临床特点临床特点:血小板不减少性紫癜（特征性表现）血小板不减少性紫癜（特征性表现）血小板不减少性紫癜（特征性表现）血小板不减少性紫癜（特征性表现）消化道症状（腹痛、便血）消化道症状（腹痛、便血）消化道症状（腹痛、便血）消化道症状（腹痛、便血）关节肿痛、关节腔积液关节肿痛、关节腔积液关节肿痛、关节腔积液关节肿痛、关节腔积液 肾脏受累（血尿、蛋白尿）肾脏受累（血尿、蛋白尿）肾脏受累（血尿、蛋白尿）肾脏受累（血尿、蛋白尿）概概 述述发病年龄发病年龄儿童和青年，儿童和青年，2-2-8 8岁儿童多见岁儿童多见性别性别男：女男：女=1.4-2=1.4-21 1季节季节四季均可，春秋季多见四季均可，春秋季多见历史源流历史源流源流：源流：诸病源候论诸病源候论、医学入门医学入门、外科正宗外科正宗均有论述。均有论述。诸病源候论诸病源候论斑毒斑毒说：说：“斑毒之病，乃斑毒之病，乃热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝于胃，毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝遍体。遍体。”外科正宗外科正宗葡萄疫葡萄疫：“葡萄疫，其患生葡萄疫，其患生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。乃为腑证，自无表里。邪毒传遍体头面。乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙龈出血，久则虚入，斑渐方退。胃，牙龈出血，久则虚入，斑渐方退。”外外感感风风热热六六气气化化火火灼灼伤伤脉脉络络与与气气血血相相搏搏外外溢溢皮皮肤肤孔孔窍窍迫迫血血妄妄行行紫紫癜癜病因病机病因病机病因病机病因病机禀赋不足禀赋不足久病不愈久病不愈气血虚弱气血虚弱脏腑受累脏腑受累气不摄血气不摄血脾不统血脾不统血溢于脉外溢于脉外血血不不归归经经紫癜紫癜病因病机病因病机气气虚虚血血瘀瘀离经之血离经之血血行不畅血行不畅瘀血瘀血血血热热成成瘀瘀瘀阻肠络瘀阻肠络瘀阻肾络瘀阻肾络瘀滞关节瘀滞关节瘀积在里瘀积在里病因病机病因病机 病因：病因：实实 外邪、饮食不节、瘀血阻滞外邪、饮食不节、瘀血阻滞 虚虚 气血亏虚气血亏虚病机：血热病机：血热、血瘀、血虚、血瘀、血虚病性：病性：病因与发病机制病因与发病机制 病因病因感染、异性蛋白食物感染、异性蛋白食物,药物其他药物其他 发病机制：发病机制：机体产生变态反应抗体，形机体产生变态反应抗体，形成抗原抗体复合物，沉着于全身的小血管成抗原抗体复合物，沉着于全身的小血管壁，引起血管炎为主的病理改变。造成组壁，引起血管炎为主的病理改变。造成组织损伤织损伤.有两种方式：一、是速发型变态有两种方式：一、是速发型变态反应；二、有补体参与。反应；二、有补体参与。病理病理 基本病理变化为弥漫性无菌性血管炎，基本病理变化为弥漫性无菌性血管炎，可可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心脏、累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心脏、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、胰腺、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、胰腺、睾丸等。睾丸等。临床表现临床表现发病期1-3周多有上呼吸道感染病史皮肤紫癜（多为首发症状）消化道症状关节症状肾脏受累的症状其他：循环、神经、呼吸系统 皮肤症状皮肤症状 1.1.皮肤紫癜（皮肤紫癜（85%85%）2.2.软组织水肿（软组织水肿（46%46%）关节症状（关节症状（4665%4665%）消化道症状（消化道症状（5090%5090%）肾脏损害（肾脏损害（4090%4090%）1.1.镜下血尿型镜下血尿型 2.2.无症状血尿蛋白尿无症状血尿蛋白尿 3.3.急性肾炎型急性肾炎型 4.4.肾病综合征肾病综合征 5.5.肾病肾病.肾炎混合型肾炎混合型皮肤紫癜（特征性表现）皮肤紫癜（特征性表现）皮肤紫癜（特征性表现）皮肤紫癜（特征性表现）血小板计数正常血小板计数正常血小板计数正常血小板计数正常部位：四肢、臀部，对称分布，伸侧多见，性质：大小不一，分批出现，高出皮面，压之不褪色。可融合成片。紫红色暗紫色棕褐色斑丘疹-消退伴随症状：荨麻疹和血管神经性水肿，严重者可有坏死、水疱 4-6周后消退消化道症状消化道症状半数以上的患儿会出现反复的阵发性腹痛，以脐周及下腹部为主，可伴有呕吐，呕血少见，部分可出现血便、黑便，可先于皮肤紫癜出现，可作为首发症状。严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。关节症状关节症状 约占约占1/31/3疼痛、肿张,可出现关节腔积液，多累及踝、膝、腕、肘等大关节；数日内消失，不留后遗症。肾脏受累（决定远期预后）肾脏受累（决定远期预后）儿童最常见的继发性肾小球疾病多在病程多在病程2424周内出现周内出现,也可为首发症状也可为首发症状多伴血尿、蛋白尿和可见管型尿，伴血压增多伴血尿、蛋白尿和可见管型尿，伴血压增高及浮肿高及浮肿紫癜性肾炎紫癜性肾炎少数可呈肾病综合征：三高一低少数可呈肾病综合征：三高一低可发展为慢性肾炎可发展为慢性肾炎,决定疾病远期预后。决定疾病远期预后。辅助检查辅助检查外周血象：WBC、PLT、中性粒和嗜酸性粒都可正常或升高。部分CAP脆性实验阳性。尿检：可有红细胞、蛋白及管型等。大便隐血：伴消化道出血时常呈阳性。辅助检查辅助检查血清IgA、IgE多增高IgG和IgM多正常C3 C4正常或升高抗核抗体及类风湿因子阴性。辅助检查辅助检查腹部B超有助早期诊断肠套叠；ECG、EEG、头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊。肾活检在有相应系统症状时可考虑选用。诊诊断断标标准准1、有上呼吸道感染、药物、食物等前驱病史。2、典型皮肤症状：紫癜多见于下肢及臀部，以近关节伸面为多，两侧对称。多为高出皮面的丘斑疹，压之不退色。3、伴有腹痛、关节肿痛和尿检异常。4、血小板计数及功能正常，束臂实验可阳性。5、除外其他疾病引起的血管炎及其他出血性疾患鉴别诊鉴别诊断断1.特发性血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.败血症4.肠套叠5.阑尾炎鉴别诊鉴别诊断断1.特发性血小板减少性紫癜 皮肤型皮皮皮皮损损损损形形形形态态态态：不高出皮肤、分布不：不高出皮肤、分布不：不高出皮肤、分布不：不高出皮肤、分布不对对对对称称称称辅辅辅辅助助助助检查检查检查检查：血小板减少、抗体：血小板减少、抗体：血小板减少、抗体：血小板减少、抗体IgGIgG升高升高升高升高、骨髓产骨髓产骨髓产骨髓产血小板血小板血小板血小板巨核巨核巨核巨核细细细细胞胞胞胞减少减少减少减少2.风湿性关节炎 3.败血症4.肠套叠5.阑尾炎鉴别诊鉴别诊断断1.特发性血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎 关节型症状：无紫癜症状：无紫癜症状：无紫癜症状：无紫癜 可有心脏炎表现可有心脏炎表现可有心脏炎表现可有心脏炎表现自身抗体：自身抗体：自身抗体：自身抗体：RFRF、ANAANA可阳性可阳性可阳性可阳性3.败血症4.肠套叠5.阑尾炎鉴别诊鉴别诊断断1.特发性血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.败血症（脑膜炎双球菌）症状：中毒症状重、有症状：中毒症状重、有症状：中毒症状重、有症状：中毒症状重、有脑脑脑脑膜炎表膜炎表膜炎表膜炎表现现现现辅辅辅辅助助助助检查检查检查检查：白：白：白：白细细细细胞明胞明胞明胞明显显显显增高、皮疹增高、皮疹增高、皮疹增高、皮疹处处处处可可可可检检检检出出出出细细细细菌、菌、菌、菌、脑脑脑脑脊液改脊液改脊液改脊液改变变变变4.肠套叠5.阑尾炎鉴别诊鉴别诊断断1.特发性血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.败血症4.肠套叠症状体征：症状体征：症状体征：症状体征：阵阵阵阵阵阵阵阵哭叫、腹部包哭叫、腹部包哭叫、腹部包哭叫、腹部包块块块块、腹肌、腹肌、腹肌、腹肌紧张紧张紧张紧张，无紫癜无紫癜无紫癜无紫癜辅辅辅辅助助助助检查检查检查检查：钡剂钡剂钡剂钡剂灌灌灌灌肠肠肠肠、B B超超超超5.阑尾炎鉴别诊鉴别诊断断1.特发性血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.败血症4.肠套叠5.阑尾炎症状体征：症状体征：症状体征：症状体征：转转转转移性腹痛、腹肌移性腹痛、腹肌移性腹痛、腹肌移性腹痛、腹肌紧张紧张紧张紧张、压压压压痛反痛反痛反痛反跳痛、无紫癜跳痛、无紫癜跳痛、无紫癜跳痛、无紫癜辅辅辅辅助助助助检查检查检查检查：白：白：白：白细细细细胞胞胞胞显显显显著升高著升高著升高著升高辨证论治辨证论治（一）辨证要点（一）辨证要点1、辨虚实：起病、病程、疹色、辨虚实：起病、病程、疹色2、辨脏腑：出血部位、伴随症状、辨脏腑：出血部位、伴随症状（二）治疗原则（二）治疗原则 血热：疏风清热凉血解毒；血热：疏风清热凉血解毒；血虚：补气摄血，滋阴凉血；血虚：补气摄血，滋阴凉血；血瘀：活血化瘀。血瘀：活血化瘀。辨证论治（分证论治）辨证论治（分证论治）1、风热伤络、风热伤络症状：起病较急，皮疹以下肢为多，颜色症状：起病较急，皮疹以下肢为多，颜色鲜明，伴瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节鲜明，伴瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节肿痛，尿血等症。舌红，苔薄黄，脉浮数。肿痛，尿血等症。舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：清热解毒、凉血祛风治法：清热解毒、凉血祛风。方药：银翘解毒汤方药：银翘解毒汤加减：腹痛加减：腹痛-白芍、甘草；白芍、甘草；关节肿痛关节肿痛-三三七、牛膝；七、牛膝；尿血尿血-小蓟、白茅根。小蓟、白茅根。辨证论治（分证论治）辨证论治（分证论治）2、血热妄行、血热妄行症状：起病较急，出血较重，皮肤出瘀点、症状：起病较急，出血较重，皮肤出瘀点、瘀斑，色鲜红，口臭、口渴，面赤唇红，瘀斑，色鲜红，口臭、口渴，面赤唇红，或伴鼻衄、便血、尿血，舌红，苔黄，脉或伴鼻衄、便血、尿血，舌红，苔黄，脉数有力。数有力。治法：清热解毒，凉血止血。治法：清热解毒，凉血止血。方药：清瘟败毒散加减方药：清瘟败毒散加减加减：衄血加减：衄血-黄芩、白茅根；黄芩、白茅根；尿血尿血-小小蓟、血余炭、蓟、血余炭、旱莲草；旱莲草；腹痛便血腹痛便血-生大生大黄黄；出血过多，气阳衰脱出血过多，气阳衰脱-生脉散、生脉散、独参汤等。独参汤等。辨证论治（分证论治）辨证论治（分证论治）3、瘀血阻络、瘀血阻络症状：病程缠绵，出血反复不止，紫癜色症状：病程缠绵，出血反复不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯红或紫或边暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯红或紫或边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀，祛风利湿。治法：活血化瘀，祛风利湿。方药：桃红四物汤加味方药：桃红四物汤加味加减：腹痛加减：腹痛-白芍、甘草、延胡索；白芍、甘草、延胡索；气虚气虚-党参、黄芪；党参、黄芪；尿血尿血-白茅根；白茅根；瘀斑久不消瘀斑久不消-三七、云南白药。三七、云南白药。辨证论治（分证论治）辨证论治（分证论治）4、胃肠瘀热、胃肠瘀热症状：紫癜布满下肢，腹痛，口臭、纳呆，症状：紫癜布满下肢，腹痛，口臭、纳呆，腹胀，大便塘，舌红，苔黄，脉滑数，有腹胀，大便塘，舌红，苔黄，脉滑数，有饮食不当病史。饮食不当病史。治法：清肠泄热，破瘀化斑治法：清肠泄热，破瘀化斑方药：大黄牡丹汤加减方药：大黄牡丹汤加减加减：鼻衄、齿衄加减：鼻衄、齿衄-丹皮、茅根、旱莲草；丹皮、茅根、旱莲草；腹痛腹痛-元胡、救必应、木香。元胡、救必应、木香。辨证论治（分证论治）辨证论治（分证论治）5、气不摄血、气不摄血症状：发病缓慢，病程长，反复发作，瘀症状：发病缓慢，病程长，反复发作，瘀斑、瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，斑、瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。无力。治法：健脾益气，养血活血。治法：健脾益气，养血活血。方药：八珍汤加味方药：八珍汤加味加减：血出不止加减：血出不止-白药、茜根炭、炮姜炭、白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭；仙鹤草、蒲黄炭；脾肾阳虚脾肾阳虚-鹿茸、淡苁鹿茸、淡苁蓉、巴戟天；蓉、巴戟天；血瘀血瘀-丹参、三七、红花。丹参、三七、红花。辨证论治（分证论治）辨证论治（分证论治）6、肝肾阴虚、肝肾阴虚症状症状治法治法:滋阴降火滋阴降火,凉血止血凉血止血方药：方药：大补阴丸合二至丸加减大补阴丸合二至丸加减西医治疗西医治疗无特异性治疗无特异性治疗1.1.1.1.一般治疗：休息、注意饮食一般治疗：休息、注意饮食一般治疗：休息、注意饮食一般治疗：休息、注意饮食2.2.2.2.彻底清除体内感染病灶彻底清除体内感染病灶彻底清除体内感染病灶彻底清除体内感染病灶3.3.3.3.肾上腺皮质激素与免疫抑制剂肾上腺皮质激素与免疫抑制剂肾上腺皮质激素与免疫抑制剂肾上腺皮质激素与免疫抑制剂 用于急性期腹痛和关节痛患儿可缓解症状。用于急性期腹痛和关节痛患儿可缓解症状。用于急性期腹痛和关节痛患儿可缓解症状。用于急性期腹痛和关节痛患儿可缓解症状。泼泼泼泼尼松尼松尼松尼松1-2mg/kg1-2mg/kg口服或地塞米松、甲口服或地塞米松、甲口服或地塞米松、甲口服或地塞米松、甲泼泼泼泼尼尼尼尼龙龙龙龙5-10mg/kg5-10mg/kg静静静静滴，症状滴，症状滴，症状滴，症状缓缓缓缓解可停解可停解可停解可停药药药药重症重症重症重症过过过过敏性紫癜敏性紫癜敏性紫癜敏性紫癜肾肾肾肾炎加用免疫抑制炎加用免疫抑制炎加用免疫抑制炎加用免疫抑制剂剂剂剂如如如如环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺、胺、胺、胺、硫硫硫硫唑唑唑唑嘌嘌嘌嘌呤、雷公藤呤、雷公藤呤、雷公藤呤、雷公藤4.4.4.4.抗凝：抗凝：抗凝：抗凝：抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药药药药：阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林3-5mg/kg3-5mg/kg（诱因之一？）（诱因之一？）（诱因之一？）（诱因之一？）、双双双双嘧嘧嘧嘧达莫达莫达莫达莫2-32-3mg/kgmg/kg抗凝抗凝抗凝抗凝药药药药：肝素（每次：肝素（每次：肝素（每次：肝素（每次120-150U120-150U/kg/kg）5.5.5.5.其他：对症处理、抗组胺类药物、维生素其他：对症处理、抗组胺类药物、维生素其他：对症处理、抗组胺类药物、维生素其他：对症处理、抗组胺类药物、维生素C C C C及路丁及路丁及路丁及路丁-C-C-C-C等等等等其他疗法其他疗法 （1 1）辨证使用中成药：防风通圣丸、）辨证使用中成药：防风通圣丸、荷叶丸、维血宁冲剂、归脾丸荷叶丸、维血宁冲剂、归脾丸 （2 2）针灸疗法：主穴：曲池、足三里；）针灸疗法：主穴：曲池、足三里；备穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理备穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理想时加备穴，有腹痛者加刺三阴交、太冲、想时加备穴，有腹痛者加刺三阴交、太冲、内关。内关。辨证施护辨证施护（一）皮肤紫癜1.观察皮肤色泽和紫癜分布情况，以了解疾病发展情况。2.加强皮肤护理，定期修剪指甲，避免抓伤引起感染。3.患者衣被宜柔软、棉质为宜。4.皮肤瘙痒时可用中药涂擦皮肤。5.遵医嘱中药熏洗。辨证施护辨证施护（二）关节肿痛1.急性期患者卧床休息，抬高患肢，尽量减少活动。2.疼痛关节不宜热敷。3.幼儿患者加床档，做好安全防护工作。4.遵医嘱中药熏洗。辨证施护辨证施护（三）腹痛1.注意观察腹痛的性质、持续时间及有无呕吐等伴随症状；观察大便色、质、量。2.遵医嘱中药封包。3.遵医嘱穴位贴敷，取神阙、中脘、天枢、脾腧等穴。辨证施护辨证施护（四）咽痛1.注意观察咽部黏膜变化情况。2.遵医嘱中药雾化。3.遵医嘱穴位贴敷，取大椎、天突、扶突、肺腧等穴。4.遵医嘱中药含漱、频饮。指导患者仰头含漱，含漱液含口中12分钟后吐出，含漱后不要立刻漱口、进食（半小时后可漱口、进食）。辨证施护辨证施护（五）发热1.观察体温、有无汗出、恶风寒、头身痛等。2.遵医嘱物理降温。3.遵医嘱中药熏洗。辨证施护辨证施护（六）情志1.因病情反复发作引起的患者疑惑和顾虑，可采用以释疑解惑法，消除患者不良情绪。2.对因饮食限制引起焦虑的患儿，可采用移情易性法，尽量满足患儿合理要求，家属多陪伴，安排同病种患儿于同一病房，以保持饮食原则的一致性。3.减少不良应激事件对患者的刺激，鼓励支持患者诉说自身感受，培养兴趣爱好，多听音乐、多与其他患者交流，可采用移情法，树立患者治愈疾病的信心和耐心。辨证施食辨证施食1.风盛血热证：宜食清热凉血的食品，如丝瓜、雪梨、苦瓜等。2.阴虚火旺证：宜食滋阴降火的食品，如山药、枸杞、黄瓜等。3.气虚不摄证：宜食益气养血的食品，如红枣、桂圆等。4.湿热蕴结证：宜食清热除湿功效的食品，如绿豆汤、山药、薏苡仁、冬瓜等。5.腹痛患者，宜进半流食、少渣食物，少食多餐，不可饱餐。6.急性期禁动物性蛋白质，忌腥膻发物、辛辣刺激性食物、海鲜以及煎烤、固硬之物。健康指导健康指导1.避免接触过敏源。2.避风寒，防外感诱发加重疾病。3.注意安全，避免外伤，保持皮肤清洁、干燥，防破损、划伤。4.急性期应卧床休息，急性期症状消失后，适度锻炼。过敏性紫癜中医研究进展过敏性紫癜中医研究进展1.重视祛风除湿，清热解毒重视祛风除湿，清热解毒 2.活血化瘀贯穿始终活血化瘀贯穿始终 3.扶正祛邪，扶正祛邪，脾胃健运不可忘脾胃健运不可忘 4.注重调摄，避免可疑的食物及药物注重调摄，避免可疑的食物及药物过敏性紫癜中医研究进展过敏性紫癜中医研究进展专病专方专病专方 1.消斑愈肾汤消斑愈肾汤 生地黄生地黄150g，牡丹皮、紫，牡丹皮、紫草、丹参各草、丹参各200 g，白茅根，白茅根350 g，黄芪，黄芪300 g，制成合剂。每，制成合剂。每100ml含生药含生药180 g。用治紫癜并肾炎。小于用治紫癜并肾炎。小于5岁岁50ml，510岁岁70ml，大于，大于10岁岁100ml，日，日2次口服。周次口服。周用药用药6天，肾炎型天，肾炎型1个月，肾病型个月，肾病型3个月为个月为1疗程，与激素组进行疗效对比，结果两组疗程，与激素组进行疗效对比，结果两组差异显著（差异显著（P0.05），中药组明显优于激），中药组明显优于激素组素组.过敏性紫癜中医研究进展过敏性紫癜中医研究进展2.二蓟饮二蓟饮 鲜小蓟鲜小蓟300 g，鲜大蓟，鲜大蓟200 g，生地黄生地黄10 g，赤芍，赤芍10 g，牡丹皮，牡丹皮10 g，当，当归归10 g，茜草，茜草10 g，紫草，紫草10 g，仙鹤草，仙鹤草10 g，连翘，连翘10 g，黑山栀衣，黑山栀衣10 g，三七粉，三七粉（冲）（冲）6 g，随症加减。治疗过敏性紫癜，随症加减。治疗过敏性紫癜42例，总有效率例，总有效率95.2%.过敏性紫癜中医研究进展过敏性紫癜中医研究进展单味中药药效学研究单味中药药效学研究 1雷公藤总甙或多甙片治疗过敏性紫癜雷公藤总甙或多甙片治疗过敏性紫癜 2川芎嗪治疗过敏性紫癜川芎嗪治疗过敏性紫癜（1、提高体内超氧化物酶和谷光甘肽过氧化物酶活性，减轻肾组织的脂质过氧化损害；2、减轻肾小血管内皮细胞及其周围水肿；3、抑制血小板血栓素A2的合成及血小板活性物质释放，扩张毛细血管等；4、抑制血小板聚集作用。该药疗效佳，可缩短病程，降低复发，尤对肾炎型的防治更佳）