腹股沟疝课件.ppt

腹腹 股股 沟沟 疝疝(Inguinal Hernia)皖南医学院第二附属医院皖南医学院第二附属医院普外科叶晨东普外科叶晨东什么是什么是“疝疝”Definition of the hernian人体组织或器官从其正常解剖部位进入人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位；邻近部位；n通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域。区域。腹腹 外外 疝疝(Abdominal Hernia)n腹外疝：腹外疝：腹腹腔腔内内的的脏脏器器连连同同腹腹膜膜壁壁层层，经经腹腹壁壁薄薄弱弱区区或或孔孔隙隙，向向体体表表突突出出所形成所形成。（内脏脱出？内脏脱出？）腹外疝的解剖类型腹外疝的解剖类型(Type of Abdominal Hernia)n股疝股疝(femoral hernia)：n脐疝脐疝(umbilial hernia)：n白线疝白线疝(linea alba hernia)：n腹股沟疝腹股沟疝(inguinal hernia)：n n股疝股疝(femoral hernia)：n n脐疝脐疝(umbilial hernia)：腹股沟疝腹股沟疝 (inguinal hernia)(inguinal hernia)：斜疝斜疝斜疝斜疝(indirect hernia)(indirect hernia)直疝直疝直疝直疝(direct hernia)(direct hernia)占腹外疝占腹外疝80%90%人群发病率人群发病率:千分之三千分之三 男：女男：女=15：1inferior epigastric artery.腹壁下动脉ductus deferens.输精管tunica vaginalis.睾丸鞘膜deep inguinal ring.腹股沟管深环fascia transversalis.腹横筋膜superficial inguinal ring.腹股沟管浅环（皮下环，外环）external oblique.。.腹外斜肌internal oblique.腹内斜肌testis.睾丸testicular artery.睾丸动脉peritoneum.腹膜Anatomy 解剖解剖 For proper performance of this For proper performance of this procedure,an excellent procedure,an excellent understanding of the anatomy of the understanding of the anatomy of the inguinal region is mandatory.The inguinal region is mandatory.The inguinal region may be divided into inguinal region may be divided into superficial and deep planes by superficial and deep planes by defining the layers of the inguinal defining the layers of the inguinal canal.canal.为了正确实施该项手术，为了正确实施该项手术，为了正确实施该项手术，为了正确实施该项手术，充分理解腹股沟区的解剖充分理解腹股沟区的解剖充分理解腹股沟区的解剖充分理解腹股沟区的解剖结构是非常必要的。根据结构是非常必要的。根据结构是非常必要的。根据结构是非常必要的。根据腹股沟管的解剖层次，可腹股沟管的解剖层次，可腹股沟管的解剖层次，可腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深将腹股沟区分为浅层和深将腹股沟区分为浅层和深将腹股沟区分为浅层和深层两个层面。层两个层面。层两个层面。层两个层面。Anatomy 解剖解剖 -Superficial tissues 浅层组织浅层组织 1.Anterior superior iliac spine 1.Anterior superior iliac spine 髂前上髂前上髂前上髂前上棘棘棘棘 2.External oblique muscle2.External oblique muscle 腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌 3.A3.Aponeurosis poneurosis of the external oblique of the external oblique muscle(AEOM)muscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（AEOMAEOM）4.Femoral vessels 4.Femoral vessels 股血管股血管股血管股血管 5.Spermatic cord 5.Spermatic cord 精索精索精索精索 6.External ring 6.External ring 外环外环外环外环Anatomy解剖解剖 -Deep tissues 深层组织深层组织 1.Inguinal ligament 1.Inguinal ligament 腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带 2.Internal oblique muscle 2.Internal oblique muscle 腹内斜腹内斜腹内斜腹内斜肌肌肌肌 3.Transversus muscle 3.Transversus muscle 腹横肌腹横肌腹横肌腹横肌 4.Rectus sheath 4.Rectus sheath 腹直肌鞘腹直肌鞘腹直肌鞘腹直肌鞘 5.Cremasteric muscle 5.Cremasteric muscle 提睾肌提睾肌提睾肌提睾肌 6.Deep epigastric vessels 6.Deep epigastric vessels 腹壁深腹壁深腹壁深腹壁深动静脉动静脉动静脉动静脉Anatomy解剖解剖 -Inguinal canal 腹股沟管腹股沟管 1.Transversalis 1.Transversalis fasciafascia 腹横筋腹横筋腹横筋腹横筋膜膜膜膜 2.Internal ring(IR)2.Internal ring(IR)内环（内环（内环（内环（IRIR）3.Ducts deferens 3.Ducts deferens 输精管输精管输精管输精管 4.Spermatic vessels 4.Spermatic vessels 精索血管精索血管精索血管精索血管 凹间韧带凹间韧带Inguinal triangle 腹腹股沟三角股沟三角腹外疝的临床类型腹外疝的临床类型(Type of Abdominal Hernia)n n易复性疝易复性疝(reducible hernia)：n n难复性疝难复性疝(irreducible hernia)：滑动性疝滑动性疝滑动性疝滑动性疝(疝内容物是疝囊壁的一部分）疝内容物是疝囊壁的一部分）疝内容物是疝囊壁的一部分）疝内容物是疝囊壁的一部分）n n嵌顿性疝嵌顿性疝(incarerated hernia)：肠管壁疝肠管壁疝肠管壁疝肠管壁疝 (Richter hernia)(Richter hernia)小肠憩室疝小肠憩室疝小肠憩室疝小肠憩室疝 (Littre hernia)(Littre hernia)逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝 (Waydl hernia(Waydl hernia)n绞窄性疝绞窄性疝(strangulated hernia)：腹股沟区坠胀感腹股沟区坠胀感可复性肿块可复性肿块，直立，咳嗽，行走时加，直立，咳嗽，行走时加重，平卧时可推回重，平卧时可推回嵌顿时出现疼痛、肿块不能回纳，压嵌顿时出现疼痛、肿块不能回纳，压痛，肠梗阻症状痛，肠梗阻症状诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断n睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液n交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液n精索鞘膜积液精索鞘膜积液n隐睾隐睾n急性肠梗阻急性肠梗阻n斜疝与直疝斜疝与直疝n急腹症病人一定要记得扒下裤子查腹股沟！急腹症病人一定要记得扒下裤子查腹股沟！为什么发生腹股沟疝？为什么发生腹股沟疝？Why does inguinal hernia happen?n中国古代医学观点：中国古代医学观点：肝气淤滞，气机不畅，气窜于少腹而发病。肝气淤滞，气机不畅，气窜于少腹而发病。西汉西汉诊籍诊籍25案案 现代医学的观点现代医学的观点n n 后后 天天 性性 因因 素素 长期腹腔内压力高（长期腹腔内压力高（重体力劳动？重体力劳动？重体力劳动？重体力劳动？）老年人腹壁松驰？老年人腹壁松驰？n n 先先 天天 性性 解解 剖剖 异异 常常右右右右 侧侧侧侧 多多多多 发？发？发？发？现代医学的观点现代医学的观点n n腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱腹股沟韧带腹股沟韧带精精 索索联合肌腱下缘联合肌腱下缘n n腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱现代医学的观点现代医学的观点腹股沟管腹股沟管n n腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱n n腹腔内压力增高腹腔内压力增高慢性咳嗽、便秘、慢性咳嗽、便秘、慢性咳嗽、便秘、慢性咳嗽、便秘、前列腺增生、腹水、前列腺增生、腹水、前列腺增生、腹水、前列腺增生、腹水、巨大肿瘤、运动员、巨大肿瘤、运动员、巨大肿瘤、运动员、巨大肿瘤、运动员、婴幼儿哭吵婴幼儿哭吵婴幼儿哭吵婴幼儿哭吵现代医学的观点现代医学的观点n n腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱n n腹腔内压力增高腹腔内压力增高n n结缔组织代谢异常结缔组织代谢异常遗传遗传遗传遗传吸烟吸烟吸烟吸烟疾病疾病疾病疾病脯氨酸代谢异常脯氨酸代谢异常脯氨酸代谢异常脯氨酸代谢异常腹股沟区更加薄弱腹股沟区更加薄弱腹股沟区更加薄弱腹股沟区更加薄弱现代医学的观点现代医学的观点如何治疗腹股沟疝？如何治疗腹股沟疝？How to treat inguinal hernia?n非手术治疗非手术治疗(non-operation)n n手术治疗手术治疗(operation)目前治疗疝最有效的手段！目前治疗疝最有效的手段！uu注射硬化剂治疗疝注射硬化剂治疗疝注射硬化剂治疗疝注射硬化剂治疗疝uu手法回纳复位手法回纳复位手法回纳复位手法回纳复位 (潜在风险！潜在风险！潜在风险！潜在风险！)uu疝带应用疝带应用疝带应用疝带应用1 1、嵌顿时间小于、嵌顿时间小于、嵌顿时间小于、嵌顿时间小于4 4小时；小时；小时；小时；2 2、估计未形成绞窄，没、估计未形成绞窄，没、估计未形成绞窄，没、估计未形成绞窄，没有腹膜刺激症状；有腹膜刺激症状；有腹膜刺激症状；有腹膜刺激症状；3 3、疝块大，病史长，估计腹、疝块大，病史长，估计腹、疝块大，病史长，估计腹、疝块大，病史长，估计腹壁缺损较大，疝环松驰着；壁缺损较大，疝环松驰着；壁缺损较大，疝环松驰着；壁缺损较大，疝环松驰着；4 4、婴幼儿。、婴幼儿。、婴幼儿。、婴幼儿。适应于老年体弱或患有严重疾病不能施行手术者。适应于老年体弱或患有严重疾病不能施行手术者。适应于老年体弱或患有严重疾病不能施行手术者。适应于老年体弱或患有严重疾病不能施行手术者。中世纪：血与火的黑夜中世纪：血与火的黑夜不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸文艺复兴文艺复兴近代：技术的飞跃近代：技术的飞跃Eduardo Bassini Eduardo Bassini 1844-1924.1844-1924.18871887年年年年 BassiniBassini手术手术手术手术腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑Bassini手术手术 从从Bassini到今天的后到今天的后Bassini时代，医学家们时代，医学家们描述了描述了100余种疝修补方法：余种疝修补方法：Halsted 1889 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Andrew 1895 McVay 1942 Shouldice 1954Bassini手术是否完美？手术是否完美？n手术后恢复慢手术后恢复慢n n术后腹股沟区疼痛术后腹股沟区疼痛n n术后疝复发率高术后疝复发率高有张力手术有张力手术当代疝手术：近乎完美的手术当代疝手术：近乎完美的手术20世纪80年代无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用传统张力手术传统张力手术传统张力手术传统张力手术(tension operation)(tension operation)无张力手术无张力手术无张力手术无张力手术(tension-free operation)(tension-free operation)显著地降低了手术后疝的复发率显著地降低了手术后疝的复发率显著地降低了手术后疝的复发率显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感有效地减少了术后患者的不适感有效地减少了术后患者的不适感有效地减少了术后患者的不适感现代无张力疝手术显著特点：现代无张力疝手术显著特点：使用修补材料；使用修补材料；术后恢复快，术后恢复快，2小时可以下床行走；小时可以下床行走；术后复发率低，并发症少，不适感轻；术后复发率低，并发症少，不适感轻；在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%80%以以以以上上上上手术方式手术方式n开放式无张力疝修补术开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty)n腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal herniorhaphy)开放式无张力疝修补术开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty)n操作简单。操作简单。n并发症发生率低。并发症发生率低。n复发率低。复发率低。n手术适应证宽。手术适应证宽。n手术分为手术分为:Lichtenstein、Stoppa、Rutkow、Gilbert 四种术式四种术式1、Lichtenstein平片修补术平片修补术2、Stoppa腹膜前修补术腹膜前修补术n 又又 称称 巨巨 大大 补补 片片 加加 强强 内内 脏脏 囊囊 手手 术术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)。用用一一面面积积超超过过耻耻骨骨肌肌口口(muscutus pectineus orifice，MPO)的的巨巨大大补补片片，以以内内环环口口为为中中心心，覆覆盖盖弓弓状状线线以以下下的的单单侧侧或或双双侧侧腹腹膜膜前前间间隙隙，甚甚至至膀膀肮肮前前间间隙隙，以以替替代代腹腹横横筋筋膜膜罩罩住住内内脏脏囊囊。并并依依靠靠腹腹压压以以及及后后期期结结缔缔组组织织植植入入粘粘连连，维维持持其其原原位位而而无无伸伸展展性性，以以修修补补较较大大脂脂壁壁缺缺损损。补补片片应应横横向向拉拉开开，内内侧侧送送至至Retzius间间隙隙，外外侧侧送送到到髂髂窝窝，下下缘缘中中点点送送至至覆覆盖盖耻耻骨骨闭闭孔孔管管前前，并并于于内内、中中、外外侧侧缝缝合合固固定定在在前前腹腹壁壁35针针。然然而而此此术术切切口口较较长长，需需广广泛泛游游离离输输精精管管和和睾睾丸丸血血管管以以使使补补片片紧紧贴贴内内脏脏囊囊而而覆覆盖盖住住耻耻骨骨肌肌孔孔(Fruchaudforamen)，创创伤伤大大、出出血血多多。目目前前仅仅适适用用于于巨巨大大疝疝、复复杂杂疝疝、复复发发疝疝和双侧疝的修补。和双侧疝的修补。3、Rutkow充填式无张力修补术充填式无张力修补术Inguinal canal opening 腹股沟管切腹股沟管切开开n 从从耻骨结节耻骨结节开始，开始，将腹外斜肌腱膜切开将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,向外延至向外延至Langer线，以充分暴露线，以充分暴露耻骨结耻骨结节节和和内环内环。腹外斜肌腱膜切开腹外斜肌腱膜切开n将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3cm。这两层之间的层面没有血管，可以快速地无损伤地切开。n充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分可以充分显露髂腹下神经显露髂腹下神经；第二，可以创造足够的空间足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内斜肌腹内斜肌(至腹股沟管壁上方至少3cm)。腹股沟管切开腹股沟管切开 -游离精索游离精索n将精索及其上的提睾肌纤维向上将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和耻骨提起，以从腹股沟管后壁和耻骨上分离，在耻骨结节上方游离出上分离，在耻骨结节上方游离出约约2cm的距离。在提睾肌和耻骨的距离。在提睾肌和耻骨筋膜之间的解剖层面是无血管的，筋膜之间的解剖层面是无血管的，所以损伤精索血管的风险是很小所以损伤精索血管的风险是很小的。的。Hernia sac/reduction 疝囊回纳疝囊回纳n疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内。疝囊本身也应疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内。疝囊本身也应回纳到回纳到腹膜前腔隙腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛。，以避免术后的疼痛。n疝囊的处理方法有许多种，如：疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎。翻转、离断、切除和结扎。完整剥离疝囊并向腹内翻转完整剥离疝囊并向腹内翻转充填物完全置入疝环内充填物完全置入疝环内,将充填物与内环将充填物与内环或缺损边缘合或缺损边缘合318针或连续缝合针或连续缝合放置补片放置补片Placing/fixing the mesh 放置放置/固固定网片定网片n网片被放置在：网片被放置在：n1.耻骨耻骨上；上；n2.然后再放置在精索然后再放置在精索周围，以形成周围，以形成人工内人工内环；环；n3.向头侧放置在腹内向头侧放置在腹内斜肌腱膜上斜肌腱膜上；n4.外侧放置在腹外斜外侧放置在腹外斜肌腱膜下。肌腱膜下。4、Gilbert 三位一体无张力疝修三位一体无张力疝修补术补术腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜腹股沟疝修补术n(1)经经腹腹腔腔腹腹膜膜前前途途径径(transabdominalprepe ritonealapproach，TAPP)。n(2)完完全全经经腹腹膜膜外外途途径径(totally extraperitoneal approach，TEP，EXTRA)。n(3)腹腹腔腔内内铺铺网网技技术术(introperitoneal onlay mesh technique，IPOM)。n(4)单纯疝环缝合术和假体填塞术单纯疝环缝合术和假体填塞术(占占2)。手术注意要点手术注意要点n警惕警惕 Waydl hernian警惕警惕 滑动性疝滑动性疝n正确判断疝内容的活力！正确判断疝内容的活力！n一定要严格解剖、遵守原则！一定要严格解剖、遵守原则！n小心：膀胱与股动静脉！小心：膀胱与股动静脉！复发疝复发疝n真性复发疝：解剖部位和类型相同真性复发疝：解剖部位和类型相同n假性复发疝：假性复发疝：遗留疝、伴发疝遗留疝、伴发疝新发疝新发疝 “Hernia today,Hernia today,gone tomorrowgone tomorrow”未来：不懈的努力未来：不懈的努力n更加适合人体的材料和手术方法更加适合人体的材料和手术方法n无损伤地治疗疝：无损伤地治疗疝：药药 物物 治治 疗疗基基 因因 治治 疗疗The history of HERNIA OPERATION is the history of SURGERYThanks!