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腹股沟疝腹股沟疝本节学习的目的和要求掌握腹股沟区的解剖层次及腹股沟管解剖；掌握腹股沟疝的检查方法、诊断与鉴别诊断掌握特殊临床类型疝：嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则；熟悉腹外疝的概念；腹股沟疝的治疗原则和手术方法了解无张力疝修补的概念、方法和手术要点；了解腹外疝特别是腹股沟疝的特点；腹外疝的概念和分类凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。腹股沟疝发生率最高，股疝次之.腹外疝病因（一）腹壁强度减弱：有先天性和后天性两种情况。（二）腹内压增加：如慢性咳嗽（如吸烟者和老年人支气管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难等。腹外疝的解剖组成典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。腹外疝临床病理类型1可复性疝：凡疝内容很容易回入腹腔的，称为可复性疝。2难复性疝：疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的，称为难复性疝。3嵌顿性疝：疝内容物突然不能回纳，发生疼痛等一系列症状者，称为嵌顿性疝4绞窄性疝：嵌顿性疝、如不及时解除，致使疝内容物因被箱闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。定义定义:腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺 损突出者，称为腹股沟疝。损突出者，称为腹股沟疝。是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的9090。分类分类腹股沟斜疝腹股沟斜疝:斜疝为多见。斜疝为多见。腹股沟直疝。腹股沟直疝。解剖解剖（一）腹股沟区解剖层次（一）腹股沟区解剖层次 上界上界:髂前上棘到腹直肌外缘髂前上棘到腹直肌外缘 下界下界:腹股沟韧带腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7 7层：层：皮肤、浅筋膜（皮肤、浅筋膜（campercampers s筋膜）、深筋筋膜）、深筋 膜（膜（ScarpaScarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）薄弱。薄弱。左腹股沟区解剖层次左腹股沟区解剖层次 前面观前面观 后面观后面观内口内口:即内环或称腹环即内环或称腹环外口即外环外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1 13 3有部分腹内斜肌。有部分腹内斜肌。后壁后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或 联合肌腱）和凹间韧带。联合肌腱）和凹间韧带。（二）腹股沟管解剖（二）腹股沟管解剖（二）腹股沟管解剖（二）腹股沟管解剖上壁上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱）腹横腱膜弓（或联合肌腱）下壁下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟管内男性有精索，女性有腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支神经的生殖支腹股沟管的解剖图（三）直疝三角（三）直疝三角(Hesselbach(Hesselbach三角三角)外侧边外侧边:腹壁下动脉构成。腹壁下动脉构成。内侧边内侧边:腹直肌外缘构成。腹直肌外缘构成。底边底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。腹股沟韧带构成的一个三角形区域。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。直疝（直疝（Hesselbach)三角三角 一一 、腹沟股直疝、腹沟股直疝腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的的 5 5。多见于老年男性。常为。多见于老年男性。常为双侧。双侧。腹股沟直疝绝大多数属后天腹股沟直疝绝大多数属后天性性,没有先天发生的。没有先天发生的。主要病因是腹壁发育不健全、主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。病因病因临床表现临床表现 主要为腹股沟区可复性肿块。主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。互相接近。治治 疗疗直疝多采用手术疗法。直疝多采用手术疗法。手术要点：手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法，基本上与斜疝相似。直疝修补方法，基本上与斜疝相似。常用常用 Bassini法，如果在手术过程中，发法，如果在手术过程中，发现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龙布等材料，作填充缺损成形术。尼龙布等材料，作填充缺损成形术。直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理。应予处理。若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗。则不宜手术，可使用疝带治疗。二、腹沟股斜疝二、腹沟股斜疝腹股沟斜疝有先天性和后天性两种腹股沟斜疝有先天性和后天性两种临床表现临床表现临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状基本症状:是腹股沟区出现一可复性肿块，开始是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳，消失不见。手压时肿块可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。或大阴唇，行走不便和影响劳动。病人仰卧，肿块可自行消失或用手病人仰卧，肿块可自行消失或用手 将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔 内回纳消失。内回纳消失。检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。鉴别诊断鉴别诊断（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别。斜疝和直疝的鉴别斜疝和直疝的鉴别斜斜 疝疝直直 疝疝发病年龄发病年龄 突出途径突出途径疝块外形疝块外形回回纳纳疝疝块块后后压压住住内环内环精精索索与与疝疝囊囊的的关关系系疝疝囊囊颈颈与与腹腹壁壁下下动脉的关系动脉的关系嵌顿机会嵌顿机会多多见见于于儿儿童童及及青青壮年壮年 经经腹腹股股沟沟管管突突出出，可进阴囊可进阴囊椭椭圆圆或或梨梨形形，上上部呈蒂柄状部呈蒂柄状疝块不再突出疝块不再突出精索在疝囊后方精索在疝囊后方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动脉外侧动脉外侧较多较多多见于老年多见于老年 由由直直疝疝三三角角突突出出，不进阴囊不进阴囊半半球球形形，基基底底较较宽宽疝块仍可突出疝块仍可突出精精索索在在疝疝囊囊前前外外方方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动脉内侧动脉内侧极少极少（二）睾丸鞘膜积液（二）睾丸鞘膜积液 （三）精索鞘膜积液（三）精索鞘膜积液 （四）交通性鞘膜积液（四）交通性鞘膜积液 （五）睾丸下降不全（五）睾丸下降不全 （六）髂窝部寒性脓肿（六）髂窝部寒性脓肿 治治 疗疗除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈除少数特殊情况外，均应尽早施行手除少数特殊情况外，均应尽早施行手术修补术修补（一）非手术治疗（一）非手术治疗1 1婴儿部分有自愈可能，主张在婴儿部分有自愈可能，主张在 一周岁内的婴儿，可暂不手术，一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股先用棉线束带或绷带压迫腹股 沟管内环。沟管内环。2 2对于年老体弱或伴其它严重疾对于年老体弱或伴其它严重疾 病不宜手术者，可配用疝带。病不宜手术者，可配用疝带。3 3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应 紧急手术，以防止肠管坏死。紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下但在下列少数情况下 如嵌顿时间较短（如嵌顿时间较短（3 35 5小时内），小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和局部压痛不明显，没有腹部压痛和 腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富尤其是小儿，因其疝环周围组织富 于弹性，可以试行复位。于弹性，可以试行复位。病史长的巨大疝，估计腹壁缺病史长的巨大疝，估计腹壁缺 损较大，而疝环松弛者，手法损较大，而疝环松弛者，手法 复位成功，也仅是一种姑息性复位成功，也仅是一种姑息性 临时措施，有一定的危险性，临时措施，有一定的危险性，须严格控制，应用成功后建议须严格控制，应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗，以防病人尽早进行手术治疗，以防 复发。复发。（二）手术治疗（二）手术治疗 斜疝的手斜疝的手术术方法很多，但可方法很多，但可归为归为:高位高位结结扎扎术术疝修疝修补术补术疝成形疝成形术术三三类类1 1高位高位结结扎扎术术 手手术术在内在内环处显环处显露斜疝囊露斜疝囊颈颈，在囊，在囊颈颈根部以粗根部以粗丝线丝线作高位作高位结结扎或扎或贯贯穿穿缝缝合合术术，随即切去疝囊随即切去疝囊。此手此手术术没有修没有修补补腹股沟区的薄弱区，腹股沟区的薄弱区，因此因此仅仅适用于适用于婴婴幼儿幼儿。但但对对成年人不能成年人不能预预防其复防其复发发。斜疝斜疝绞绞窄窄发发生生肠肠坏死局部有坏死局部有严严重重感染的病例感染的病例,当当时时不能不能进进行疝的修行疝的修补补手手术术。2 2疝修疝修补术补术是治是治疗疗腹股沟斜疝最常腹股沟斜疝最常见见的手的手术术修修补应补应包括内包括内环环修修补补和腹股沟管壁修和腹股沟管壁修补补两个主要两个主要环节环节内内环环修修补补只适用于内只适用于内环扩环扩大、松弛大、松弛的病例；的病例；这这是疝修是疝修补术补术中的一个重中的一个重要步要步骤骤，可以减少手，可以减少手术术后疝复后疝复发发；但但对对于内于内环环区缺区缺损损不明不明显显的病人，的病人，并无必要并无必要。而腹股沟管壁的加而腹股沟管壁的加强强或修或修补补是是绝绝大大部分腹股疝手部分腹股疝手术术的主要步的主要步骤骤。方法。方法很多，通常有加很多，通常有加强强腹股沟前壁和后腹股沟前壁和后壁两壁两类类手手术术。加加强强腹股沟前壁的方法腹股沟前壁的方法佛格佛格逊逊（FergusonFerguson）法）法方法方法:在切断疝囊在切断疝囊颈颈作高位作高位结结扎后，不游离扎后，不游离精索，将腹内斜肌下精索，将腹内斜肌下缘缘和腹横腱膜弓（或和腹横腱膜弓（或联联合肌腱）在精索前面合肌腱）在精索前面缝缝至腹股沟至腹股沟韧带韧带上上。目的目的:是消是消灭灭上述两者上述两者间间的空隙薄弱区的空隙薄弱区。这这是一种加是一种加强强腹股沟管前壁的修腹股沟管前壁的修补补术术。适用适用:于腹横腱膜弓无明于腹横腱膜弓无明显显缺缺损损，腹，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝的小型斜疝。加加强强腹股沟后壁的方法腹股沟后壁的方法 Bassini Bassini法法:方法：提起精索，在其后方把方法：提起精索，在其后方把腹腹内斜肌下内斜肌下缘缘和和联联合肌腱合肌腱缝缝至腹股沟至腹股沟韧带韧带上上。此法此法应应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者般性薄弱者。HalstedHalsted法法:方法：与上法很相似，但把腹外方法：与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位精索移位较较高，可能影响其高，可能影响其发发育，适于老年人大育，适于老年人大斜疝斜疝。Mc Vay Mc Vay法法:方法：在精索后方把方法：在精索后方把腹内斜肌下腹内斜肌下缘缘和和联联合肌腱合肌腱缝缝至至耻骨梳韧带上。耻骨梳韧带上。此式适用于腹壁此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发发性斜疝。性斜疝。加加强强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术补术。ShouldiceShouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按肌作用。然后按BassiniBassini法法将将腹内斜肌下腹内斜肌下缘缘和和联联合合肌腱肌腱缝缝至腹股沟至腹股沟韧带韧带深面。深面。3 3疝成形疝成形术术适用于巨型斜疝、复适用于巨型斜疝、复发发性疝、腹股沟性疝、腹股沟管后壁管后壁严严重缺重缺损损，腹横腱膜弓完全萎，腹横腱膜弓完全萎缩缩。不能用于不能用于缝缝合修合修补补的病例的病例。手手术术步步骤骤按按BassiniBassini法法进进行，在精索行，在精索深面用同深面用同侧侧腹直肌前鞘瓣，向外下腹直肌前鞘瓣，向外下方翻方翻转缝转缝于腹股沟于腹股沟韧带韧带上；或用移上；或用移植游离的自体植游离的自体阔阔筋膜以修筋膜以修补补腹股沟腹股沟管后壁，也可用各种人工制品材料管后壁，也可用各种人工制品材料如尼如尼龙龙布、不布、不锈钢丝锈钢丝网、网、钽丝钽丝网等。网等。三、腹股沟滑三、腹股沟滑动动性疝性疝四、复发性腹股沟疝四、复发性腹股沟疝五、股疝五、股疝其它腹外疝其它腹外疝:切口疝、切口疝、脐脐疝疝（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术。术前应做好必要的准备术前应做好必要的准备,极为重要，极为重要，可直接影响手术效果。可直接影响手术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。处理方法。不不仅仅要要检查检查疝囊内疝囊内肠肠袢的生命力，袢的生命力，还应检查还应检查位于腹腔内的中位于腹腔内的中间肠间肠袢是袢是否坏死否坏死。切勿把生命力可疑的切勿把生命力可疑的肠肠管送回腹腔，管送回腹腔，以以图侥图侥幸幸。必必须须仔仔细细探探查肠查肠管，以免管，以免遗遗漏坏死漏坏死肠肠袢于腹腔内。必要袢于腹腔内。必要时时另作腹部切另作腹部切口探口探查查之之。凡施行凡施行肠肠切除吻合切除吻合术术的病人，因手的病人，因手术术区区污污染，在高位染，在高位结结扎疝囊后，一扎疝囊后，一般不宜作疝修般不宜作疝修补术补术，以免因感染而，以免因感染而致修致修补补失失败败。本节重点本节重点腹股沟疝和腹疝的治疗原则和适应症选腹股沟疝和腹疝的治疗原则和适应症选择择 嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则 腹股沟疝的临床表现腹股沟疝的临床表现