腹腔镜切除术ppt课件.ppt

腹腔镜胰十二指肠切除术腹腔镜胰十二指肠切除术前前前前 言言言言探索性手术？探索性手术？常规手术？常规手术？应摒弃的手术？应摒弃的手术？多有争议多有争议目前共识目前共识该术式存在许多困难以及尚待解决的问题：该术式存在许多困难以及尚待解决的问题：手术入路最优化手术入路最优化消化道重建的方法及技巧消化道重建的方法及技巧恶习肿瘤的淋巴结清扫恶习肿瘤的淋巴结清扫对策如何？对策如何？难点：难点：（一）胰十二指肠的切除（一）胰十二指肠的切除（二）切除后的消化道重建（二）切除后的消化道重建一、胰十二指肠的切除一、胰十二指肠的切除位置深在位置深在毗邻复杂毗邻复杂功能重要功能重要并发症处理棘手并发症处理棘手（1）解剖与功能的特殊性）解剖与功能的特殊性胰十二指肠解剖示意图（前面观）胰十二指肠解剖示意图（前面观）胰十二指肠解剖示意图（后面观）胰十二指肠解剖示意图（后面观）（2）腔镜手术的长处与不足）腔镜手术的长处与不足局部放大，视野清晰局部放大，视野清晰 无需牵拉、挤压，内环境扰乱轻无需牵拉、挤压，内环境扰乱轻直视下操作较少误伤与出血直视下操作较少误伤与出血 长长 处处不不 足足视野局限，病灶难辨视野局限，病灶难辨缺乏触觉，信息难全缺乏触觉，信息难全镜头易受污染，止血不易镜头易受污染，止血不易对对对对 策策策策（一）选定手术入路（一）选定手术入路（1 1）十二指肠侧壁入路）十二指肠侧壁入路 有限的术野，固定的标志有限的术野，固定的标志 以不变应万变，求便捷、安全以不变应万变，求便捷、安全 （2 2）游离切断重要器官）游离切断重要器官 探查、切除，顿锐结合、一气呵成探查、切除，顿锐结合、一气呵成 从下往上，先易后难，从下往上，先易后难，直视下操作动刀直视下操作动刀腔静脉的探查腔静脉的探查门脉探查门脉探查胃窦部切断胃窦部切断胰头、颈部横断胰头、颈部横断（3 3）淋巴结清扫）淋巴结清扫顺管道走向，将要保留的管顺管道走向，将要保留的管 道裸露，道裸露，紧贴管道清扫紧贴管道清扫改变投照角度，将隐蔽部位变显露改变投照角度，将隐蔽部位变显露（4）胰头钩突部的切除）胰头钩突部的切除将门脉全程显露，变危险为安全将门脉全程显露，变危险为安全将固定变游离，将隐蔽变显露，加大将固定变游离，将隐蔽变显露，加大 间距，减少误伤间距，减少误伤消化道重建的难点消化道重建的难点胰肠吻合胰肠吻合胰腺组织娇嫩、血运丰富，缝合不易胰腺组织娇嫩、血运丰富，缝合不易胰腺紧邻脾动静脉、门脉，易误缝损伤胰腺紧邻脾动静脉、门脉，易误缝损伤胰液有消化、腐蚀作用，胰漏难免胰液有消化、腐蚀作用，胰漏难免（一）国内外胰肠吻合方法（一）国内外胰肠吻合方法端端端端吻吻合合双层套入缝合法双层套入缝合法彭氏捆扎法彭氏捆扎法 端端侧侧吻吻合合胰腺空肠粘膜胰腺空肠粘膜-粘膜吻合粘膜吻合胰腺断端空肠端侧胰腺断端空肠端侧 实质全层缝合法实质全层缝合法 其他：胰胃吻合其他：胰胃吻合我们使用了我们使用了胰腺空肠侧包卷式吻合胰腺空肠侧包卷式吻合胰腺空肠端侧包卷时吻合胰腺空肠端侧包卷时吻合（1 1）技术要点与操作要领（分四步）技术要点与操作要领（分四步）第一步第一步 吻合口后壁包卷吻合口后壁包卷:胰腺胰腺-空肠浆肌层缝合空肠浆肌层缝合第二步第二步 做一空肠小切口、胰导管插入空肠腔做一空肠小切口、胰导管插入空肠腔第三步第三步第三步第三步 胰管与空肠全层缝合胰管与空肠全层缝合胰管与空肠全层缝合胰管与空肠全层缝合第四步第四步 前壁包卷前壁包卷:胰腺胰腺-空肠前壁浆肌层缝合空肠前壁浆肌层缝合本组本组1414例腔镜胰十二指肠切除术例腔镜胰十二指肠切除术胰腺空肠包卷式吻合的应用情况胰腺空肠包卷式吻合的应用情况10例例 采用该吻合方式采用该吻合方式 手术时间缩短手术时间缩短12个小时个小时 均无胰漏均无胰漏另开放另开放4例例 亦无胰漏亦无胰漏本法的优点所在本法的优点所在端侧吻合，不同大小胰腺断端可任意与空肠匹配端侧吻合，不同大小胰腺断端可任意与空肠匹配 缝合针数大大减少，缩短手术时间缝合针数大大减少，缩短手术时间 空肠包卷胰腺断端牢靠空肠包卷胰腺断端牢靠