腹膜透析非感染并发症.ppt

腹膜透析非感染并发症腹膜透析非感染并发症四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院陈秀玲陈秀玲内容导管相关并发症导管相关并发症腹内压增高相关并发症腹内压增高相关并发症其他并发症其他并发症导管相关并发症腹透管功能障碍腹透管功能障碍 腹透管移位、导管堵塞腹透管移位、导管堵塞浅浅cuffcuff外露外露钛接头及短管脱落钛接头及短管脱落管路堵塞管路堵塞网膜包裹网膜包裹短管及钛短管及钛接头脱落接头脱落Cuff外露外露管道受压管道受压导导管管相相关关并并发发症症反反生生位位置置腹膜透析导管移位原因原因浮力作用：硅胶直管质量较轻浮力作用：硅胶直管质量较轻手术相关原因手术相关原因 腹膜透析导管置入位置不当。腹膜透析导管置入位置不当。腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当，腹透管腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当，腹透管过度弯曲易发生漂移。过度弯曲易发生漂移。脏器影响：便秘或腹泻等肠蠕动异常、膀胱充盈、网脏器影响：便秘或腹泻等肠蠕动异常、膀胱充盈、网膜功能活跃膜功能活跃伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。腹膜透析导管移位诊断诊断临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。辅助检查：辅助检查：拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真骨盆内）。骨盆内）。腹膜透析导管移位 腹部腹部X X平片显示：平片显示：导管末端位于右上腹部导管末端位于右上腹部可见明显肠胀气表现可见明显肠胀气表现腹膜透析导管移位预防预防成功的腹透置管手术至关重要。成功的腹透置管手术至关重要。术前排空膀胱，置人导管时应避开网膜，并将导术前排空膀胱，置人导管时应避开网膜，并将导管末端置于盆腔处管末端置于盆腔处 注意导管引出时皮下隧道方向正确注意导管引出时皮下隧道方向正确 根据导管类型选择恰当的置管位置根据导管类型选择恰当的置管位置避免肠蠕动异常及腹腔压力增高避免肠蠕动异常及腹腔压力增高 避免电解质紊乱导致肠蠕动异常避免电解质紊乱导致肠蠕动异常 积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱 多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅 避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。剧烈咳嗽、喷嚏等。避免反复牵拉腹膜透析导管。避免反复牵拉腹膜透析导管。腹膜透析导管移位治疗治疗手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效移有效适当增加活动适当增加活动 使用轻泻剂，保持大便通畅使用轻泻剂，保持大便通畅及时排尿及时排尿 若无效，需手术重新置管。但若未影响引流者，若无效，需手术重新置管。但若未影响引流者，可暂不处理，继续观察可暂不处理，继续观察 腹膜透析导管梗阻原因原因血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞 大网膜包裹，腹膜粘连大网膜包裹，腹膜粘连 导管受压扭曲导管受压扭曲 腹膜透析导管梗阻临床表现临床表现 腹膜透析液单向或双向引流障碍腹膜透析液单向或双向引流障碍腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。不伴腹痛。梗阻的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部梗阻的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部位。位。腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均不通畅。时均不通畅。侧孔堵塞：腹膜透析液灌人时不受限制，而流出侧孔堵塞：腹膜透析液灌人时不受限制，而流出时始终不通畅。时始终不通畅。网膜包裹：灌人时速度减慢，同时可伴局部疼痛，网膜包裹：灌人时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。疼痛严重程度与包裹程度相关。肠蠕动减弱便秘是最常见原因便秘是最常见原因多为单向梗阻多为单向梗阻处理处理 纠正便秘纠正便秘增加食物中纤维成分的摄入、增加食物中纤维成分的摄入、加强活动加强活动通便及增强肠动力药物的使用通便及增强肠动力药物的使用生理盐水灌肠生理盐水灌肠纤维蛋白阻塞腹透液中有或无纤维蛋白凝块腹透液中有或无纤维蛋白凝块可表现为单向或双向梗阻可表现为单向或双向梗阻处理：处理：加压冲洗导管加压冲洗导管 腹透液加肝素腹透液加肝素 尿激酶封管尿激酶封管 网膜包裹原因原因新植入导管的生物不相容性新植入导管的生物不相容性导管移位导管移位网膜功能活跃，网膜过长网膜功能活跃，网膜过长网膜包裹临床表现临床表现部分包裹可为单向梗阻，完全阻塞时表现为进出液体部分包裹可为单向梗阻，完全阻塞时表现为进出液体均困难均困难灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛网膜包裹腹腔镜下表现网膜包裹腹腔镜下表现网膜包裹网膜包裹处理处理一般保守性治疗无效（增加活动一般保守性治疗无效（增加活动,加压冲洗导管等）加压冲洗导管等）手术导管复位手术导管复位:外科直视手术复位外科直视手术复位 腹腔镜下复位腹腔镜下复位网膜过长可行网膜悬吊术或切除部分网膜网膜过长可行网膜悬吊术或切除部分网膜管道受压及扭曲可为隧道内或体外的管道发生梗阻可为隧道内或体外的管道发生梗阻出入液体均不通畅出入液体均不通畅手术构建皮下隧道时注意隧道中腹膜透析导管的角度手术构建皮下隧道时注意隧道中腹膜透析导管的角度和方向，防止导管扭曲和方向，防止导管扭曲仔细检查导管体外部分是否通畅仔细检查导管体外部分是否通畅浅cuff外露术后数周及数月常见。术后数周及数月常见。原因：隧道太短原因：隧道太短,出口处太松出口处太松,肥胖患者脂肪消耗，严肥胖患者脂肪消耗，严重营养不良重营养不良,反复出口处及隧道感染反复出口处及隧道感染处理：切除浅处理：切除浅cuffcuff钛接头及短管脱落原因原因 未经常检查连接部是否紧密未经常检查连接部是否紧密处理处理在近皮肤位置夹住在近皮肤位置夹住Tenckhoff Tenckhoff 导管。导管。消毒短管消毒短管/钛接头和导管后用消毒纱布钛接头和导管后用消毒纱布包裹导管末端。包裹导管末端。将导管末端与钛接头在碘伏内浸泡将导管末端与钛接头在碘伏内浸泡1010分分钟钟,更换短管更换短管,预防性使用抗生素。预防性使用抗生素。腹内压增高并发症疝疝腹透液渗漏腹透液渗漏疝 原因原因各种原因导致患者腹壁肌肉强度减弱。各种原因导致患者腹壁肌肉强度减弱。手术置管时选用腹正中切口。手术置管时选用腹正中切口。腹直肌前鞘缝合不紧密。腹直肌前鞘缝合不紧密。腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使用。以及高渗透析液的使用。患者营养状况差，切口愈合不良。患者营养状况差，切口愈合不良。先天性解剖缺陷。先天性解剖缺陷。慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。肥胖，多产妇肥胖，多产妇 疝 Gloria et al，PDI.2003，23,249254墨西哥墨西哥142142例例PDPD患者随访患者随访5 5年结果年结果疝诊断诊断临床表现临床表现 腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加腹部压力的动如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加腹部压力的动作则疝突出更明显作则疝突出更明显 如果没有嵌顿，一般可以回纳。如果没有嵌顿，一般可以回纳。根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等。疝等。辅助检查辅助检查 超声检查超声检查可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块。疝呈固体表现，可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块。疝呈固体表现，其他则呈液体表现。其他则呈液体表现。腹部腹部CTCT可以明确并定位，见造影剂通过疝囊进入腹壁。可以明确并定位，见造影剂通过疝囊进入腹壁。注意：注意：腹股沟疝行超声或腹股沟疝行超声或 CT CT 时应包括生殖器，以便与阴囊时应包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别。水肿鉴别。常见疝的类型脐疝脐疝多见于腹壁薄弱的肥胖、多见于腹壁薄弱的肥胖、中老年和经产妇中老年和经产妇疝内容物多为大网膜、横疝内容物多为大网膜、横结肠和小肠结肠和小肠其他疝类型股疝股疝 经股环、股管从卵经股环、股管从卵圆窝突出圆窝突出腹股沟疝腹股沟疝 鞘状突未闭是先天鞘状突未闭是先天性腹股沟斜疝发病的性腹股沟斜疝发病的解剖基础解剖基础疝预防预防避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。选旁正中切口并严密缝合前鞘。选旁正中切口并严密缝合前鞘。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管手术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管手术前加以修补。术前加以修补。疝治疗治疗疝托、疝带缓解症状疝托、疝带缓解症状手术治疗手术治疗 外科手术、腹腔镜手术外科手术、腹腔镜手术 术后减少复发的方法术后减少复发的方法 术后停止腹透术后停止腹透2 2周周 低容量卧位腹透低容量卧位腹透 APDAPD 减少体力活动减少体力活动 腹透液渗漏管周和腹壁渗漏管周和腹壁渗漏膈肌瘘膈肌瘘管周渗漏 原因原因 置管时腹膜荷包缝合不严密或损伤导管置管时腹膜荷包缝合不严密或损伤导管腹透液注入腹腔后导致腹内压升高腹透液注入腹腔后导致腹内压升高 管周渗漏临床表现临床表现 液体从出口或管周流出。液体从出口或管周流出。腹膜透析液放入时尤为明显。腹膜透析液放入时尤为明显。常发生在导管置人手术后。常发生在导管置人手术后。实验室检查实验室检查 渗液生化检查葡萄糖浓度明显高于血糖。渗液生化检查葡萄糖浓度明显高于血糖。管周渗漏预防预防 手术时荷包结扎紧密，可采用双重结扎，并注意避免手术时荷包结扎紧密，可采用双重结扎，并注意避免损伤腹膜透析导管。损伤腹膜透析导管。置管手术后休息置管手术后休息 1 12 2 周开始透析。如期间必须透析，周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析小剂量半卧位腹膜透析治疗治疗 引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少 24 48 h24 48 h。避免在渗漏的出口部位进行结扎以免液体会进入周围避免在渗漏的出口部位进行结扎以免液体会进入周围的皮下组织。的皮下组织。如果期间患者需要透析，可先血液透析过渡。如果期间患者需要透析，可先血液透析过渡。经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏可自愈，如果仍存经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏可自愈，如果仍存在，应拔除导管在其他部位重新置管。在，应拔除导管在其他部位重新置管。加强支持疗法。加强支持疗法。管周渗漏腹壁渗漏 原因原因 腹膜存在先天性或后天性缺陷。腹膜存在先天性或后天性缺陷。手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进入腹壁。手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进入腹壁。手术后合并有导致腹腔压力增高的因素。手术后合并有导致腹腔压力增高的因素。腹壁渗漏诊断诊断临床表现临床表现 腹膜透析液流出量减少伴体重增加。腹膜透析液流出量减少伴体重增加。腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常易被误诊引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常易被误诊为超滤衰竭。为超滤衰竭。站立时体检会发现腹壁不对称。站立时体检会发现腹壁不对称。腹部腹部 CT CT 和（或）磁共振有助于明确渗漏部位。和（或）磁共振有助于明确渗漏部位。腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。腹壁渗漏预防预防手术时荷包结扎紧密。手术时荷包结扎紧密。置管后休息置管后休息 l l 一一 2 2 周开始透析。如期间必须透周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析。析，小剂量半卧位腹膜透析。避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。动作。减少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。减少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。腹壁渗漏治疗治疗常需要仰卧位透析。常需要仰卧位透析。透析时减少透析留腹容量和透析剂量或血液透析治疗。透析时减少透析留腹容量和透析剂量或血液透析治疗。上述方法无效时进行外科修补。上述方法无效时进行外科修补。膈肌瘘原因：膈肌缺损（先天性的或获得性的），腹内压增加原因：膈肌缺损（先天性的或获得性的），腹内压增加临床表现临床表现表现腹透后出现胸腔积液表现腹透后出现胸腔积液,右侧常见右侧常见气促咳嗽及胸闷症状气促咳嗽及胸闷症状,抽出胸水后仍增长迅速。抽出胸水后仍增长迅速。使用高渗透析液会增加腹内压从而使症状加重。使用高渗透析液会增加腹内压从而使症状加重。诊断：诊断：胸水生化检查提示高糖胸水生化检查提示高糖造影检查造影检查美兰试验阳性美兰试验阳性膈肌瘘预防预防避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。膈肌瘘治疗治疗暂停腹透，透析液本身作为一种刺激物，可引起暂停腹透，透析液本身作为一种刺激物，可引起胸膜粘连固定，部分患者在胸膜粘连固定，部分患者在 l l2 2 周后可恢复腹周后可恢复腹膜透析。膜透析。胸腔粘连：注入硬化剂胸腔粘连：注入硬化剂(滑石粉、四环素滑石粉、四环素)膈肌缺损修补膈肌缺损修补 胸腔镜手术胸腔镜手术 开胸修补膈肌缺损开胸修补膈肌缺损改行改行HDHD治疗治疗其他并发症腹痛腹痛血性透出液血性透出液腹痛原因原因腹透液温度过高或过低，腹透液温度过高或过低，PH过低，醋酸盐等刺激过低，醋酸盐等刺激引起化学性腹膜炎引起化学性腹膜炎灌液过快灌液过快透析管导管末端刺激透析管导管末端刺激腹膜粘连腹膜粘连腹痛处理处理 避免透析液预热不当避免透析液预热不当 减少不必要的高浓度给药减少不必要的高浓度给药 减慢腹透液输入腹腔速度减慢腹透液输入腹腔速度 每次放液时留少许液体于腹腔每次放液时留少许液体于腹腔 可加入碳酸氢钠提高透析液可加入碳酸氢钠提高透析液PHPH值值 1%1%利多卡因利多卡因2.5ml/L2.5ml/L止痛止痛 更换卷曲管更换卷曲管 腰背痛病因病因腹透液引起腹内压增加和身体重心前移腹透液引起腹内压增加和身体重心前移,站立时脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉负荷站立时脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉负荷增加。增加。患者原有脊柱、椎间盘及骨骼疾患因腹内患者原有脊柱、椎间盘及骨骼疾患因腹内压增加脊柱力学改变易复发压增加脊柱力学改变易复发注入腹透液时空气注入腹腔可致肩背痛注入腹透液时空气注入腹腔可致肩背痛处理措施处理措施急性发作时，卧床休息和止痛急性发作时，卧床休息和止痛一些患者可行低容量仰卧位透析一些患者可行低容量仰卧位透析如为气腹所致可取垂头仰卧位或膝胸卧位如为气腹所致可取垂头仰卧位或膝胸卧位训练腹部和腰背部肌肉训练腹部和腰背部肌肉血性引流液原因原因手术创伤，术中止血不彻底手术创伤，术中止血不彻底女性患者外在性的子宫内膜异位，经血倒流，黄体女性患者外在性的子宫内膜异位，经血倒流，黄体破裂，卵巢肿瘤破裂破裂，卵巢肿瘤破裂多囊肾及肝动脉瘤破裂出血多囊肾及肝动脉瘤破裂出血凝血功能障碍、血小板减少等全身出血性疾病凝血功能障碍、血小板减少等全身出血性疾病腹腔粘连带破裂出血腹腔粘连带破裂出血血性引流液处理处理淡血性透析液一般不需特殊处理。淡血性透析液一般不需特殊处理。1.5%1.5%腹透液腹透液2L2L冲洗腹腔，如颜色变淡不做特殊冲洗腹腔，如颜色变淡不做特殊处理，避免使用抗凝药物。处理，避免使用抗凝药物。出血明显使用止血药如立芷雪出血明显使用止血药如立芷雪 1Ku iv q12h-1Ku iv q12h-q6hq6h。腹带加压包扎植管手术伤口，皮肤出口处出血腹带加压包扎植管手术伤口，皮肤出口处出血可局部涂覆凝血酶可局部涂覆凝血酶500u500u再覆盖纱布止血或局部再覆盖纱布止血或局部使用肾上腺素。使用肾上腺素。如透出液颜色进行性加深，甚至出现血色素和如透出液颜色进行性加深，甚至出现血色素和血压下降，应行外科剖腹探查寻找出血部位并血压下降，应行外科剖腹探查寻找出血部位并止血。止血。如为妇女月经期，可观察，不予特殊处理。如为妇女月经期，可观察，不予特殊处理。