外科病人的体液失衡.ppt

12四、高钾血症四、高钾血症 血清钾高于血清钾高于5.5mmolL，称，称为高钾血症。肾脏在一定范围为高钾血症。肾脏在一定范围内排除体内过量的钾，故肾功内排除体内过量的钾，故肾功不全或衰竭时易发生高钾血症。不全或衰竭时易发生高钾血症。发生率远比低钾血症少见。发生率远比低钾血症少见。高钾血症3 病因病因 1、酸中毒、缺氧、大面积损、酸中毒、缺氧、大面积损伤（如挤压伤）、脓毒败血症、伤（如挤压伤）、脓毒败血症、溶血反应等。溶血反应等。2、大量输入保存过久的库血、大量输入保存过久的库血、输注钾盐过量、过快、过早。输注钾盐过量、过快、过早。3、急性肾功衰少尿、无尿期，、急性肾功衰少尿、无尿期，盐皮质激素不足，单纯用保钾盐皮质激素不足，单纯用保钾利尿剂，利尿剂，高钾血症4 临床表现和诊断临床表现和诊断 高血钾对神经肌肉和心血管的高血钾对神经肌肉和心血管的毒害作用较低血钾严重。毒害作用较低血钾严重。1、四肢乏力，重者软瘫、四肢乏力，重者软瘫(先躯先躯干后肢体干后肢体)、呼吸肌麻痺而窒、呼吸肌麻痺而窒息。息。2、刺激神经末稍，致血管收、刺激神经末稍，致血管收缩，引起类似缺血的症状，如缩，引起类似缺血的症状，如周身麻木、酸痛感、手指苍白周身麻木、酸痛感、手指苍白及厥冷等。及厥冷等。高钾血症53、心跳缓慢而不规则、心跳缓慢而不规则(传导阻传导阻滞滞)，心肌可能停搏于舒张期，心肌可能停搏于舒张期而突然死亡。而突然死亡。主要依据病史、血清钾测定、主要依据病史、血清钾测定、心电图出现高尖心电图出现高尖T波等作出诊波等作出诊断。断。高钾血症6 预防和治疗预防和治疗 预防重点是严格掌握用钾盐的预防重点是严格掌握用钾盐的适应证、剂量和方法。适应证、剂量和方法。1、尽快处理原发病、尽快处理原发病（如清除如清除坏死组织，引流脓肿或血肿）坏死组织，引流脓肿或血肿）和改善肾功能。和改善肾功能。2、停用一切含钾高的食物、停用一切含钾高的食物、饮料和含钾盐的药物（如青霉饮料和含钾盐的药物（如青霉素钾盐）及库血，改用高糖、素钾盐）及库血，改用高糖、高植物油、高维生素饮食。高植物油、高维生素饮食。高钾血症73、降低血清钾浓度：、降低血清钾浓度：使钾暂时转入细胞内：使钾暂时转入细胞内：用用5%NaHco3（高渗碱性液（高渗碱性液可增加血容量，稀释可增加血容量，稀释K，又，又使使K进入细胞内或由尿排出，进入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒治疗，且有助于酸中毒治疗，且Na有有对抗对抗K作用）；作用）；使用高渗使用高渗糖加胰岛素静脉滴；糖加胰岛素静脉滴；肾功能肾功能不全输液过多时，使用不全输液过多时，使用10%葡葡萄糖钙萄糖钙100ml11.2%乳酸钠乳酸钠50ml25%葡萄糖葡萄糖400ml胰岛素胰岛素30u，6gttmin，24h持续静滴。持续静滴。高钾血症8 阳离子交换树脂：阳离子交换树脂：一般用一般用钠型，钠型，15g，po，qid，并同，并同时服时服20%山梨醇或山梨醇或20%甘露醇甘露醇1020ml，po，每，每2h一次，一次，使使K从消化道排出。从消化道排出。透析疗法：透析疗法：用于上法效果用于上法效果不好时。不好时。4、对抗心律失常：、对抗心律失常：可静注可静注5%氯化钙氯化钙5ml 或或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml，以缓解，以缓解K对心肌的毒对心肌的毒性作用。性作用。高钾血症9五、低钙血症五、低钙血症 当血清钙浓度低于当血清钙浓度低于2mmolL时，引起神经肌肉兴奋性增高时，引起神经肌肉兴奋性增高的表现，的表现，称低钙血症称低钙血症。病因病因急性重症胰腺炎、坏死性筋膜急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺受损、肾功衰竭、炎、甲状旁腺受损、肾功衰竭、大面积烧伤、大量输血、胰瘘大面积烧伤、大量输血、胰瘘或小肠瘘等，均可使血钙降低。或小肠瘘等，均可使血钙降低。10 临床表现和诊断临床表现和诊断 主要表现为烦燥、激动、口周主要表现为烦燥、激动、口周及指（趾）尖麻木及针刺感、及指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进。耳前手足抽搐、腱反射亢进。耳前叩击试验和束臂试验阳性。叩击试验和束臂试验阳性。临床根据病因、表现和血钙低临床根据病因、表现和血钙低于正常可确定诊断。于正常可确定诊断。低钙血症11 预防及治疗预防及治疗 处理原则是积极治疗原发病，处理原则是积极治疗原发病，并补充钙剂。并补充钙剂。1、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml或或50%氯化钙氯化钙10ml静注。静注。2、需长期治疗者可服乳酸钙，、需长期治疗者可服乳酸钙，同时补充同时补充Vit.D或二氢速固醇。或二氢速固醇。3、如补钙后仍有抽搐应注意、如补钙后仍有抽搐应注意有无低镁，并给予纠正。有无低镁，并给予纠正。低钙血症12第二节第二节 酸碱失衡酸碱失衡正常人体液保持一定的正常人体液保持一定的H浓浓度，使度，使PH值始终维持在值始终维持在7.400.5，以维持正常的生理，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱。但人体通中，既产酸也产碱。但人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节，保持血液的和肾的调节，保持血液的PH值在值在7.357.45。如果如果PH7.35，称为酸中，称为酸中毒，毒，PH7.45，称为碱中，称为碱中毒毒。13原发性酸碱失衡可分为四种类型原发性酸碱失衡可分为四种类型 一、代谢性酸中毒：一、代谢性酸中毒：此型临床最常见。由体内此型临床最常见。由体内Hco3减少引起（正常值为减少引起（正常值为24mmolL），多伴有高钾），多伴有高钾血症。血症。14 病因病因 1、体内、体内Hco3丢失过多：丢失过多：见见于胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、于胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、输尿管乙状结肠吻合术后等。输尿管乙状结肠吻合术后等。2、体内酸性产物过多：、体内酸性产物过多：如高如高热、抽搐、休克、腹膜炎、绞热、抽搐、休克、腹膜炎、绞窄性肠梗阻等。窄性肠梗阻等。3、肾功能不全：、肾功能不全：不能将不能将H排排出体外和重吸收出体外和重吸收NaHco3受阻。受阻。代谢性酸中毒15 临床表现和诊断临床表现和诊断 1、以呼吸加深加快最突出，以呼吸加深加快最突出，重者呼气中有酮体的烂苹果味。重者呼气中有酮体的烂苹果味。2、面部潮红、心率加速、血、面部潮红、心率加速、血压偏低、口唇樱红。压偏低、口唇樱红。3、重症有疲乏、眩晕、嗜睡，、重症有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦燥，甚至神志不感觉迟钝或烦燥，甚至神志不清或昏迷。清或昏迷。代谢性酸中毒164、对称性肌张力减退，腱反、对称性肌张力减退，腱反射减弱。射减弱。根据病史、临床表现和血气分根据病史、临床表现和血气分析作出诊断。如无血气分析条析作出诊断。如无血气分析条件，可测定件，可测定Co2Cp和和PH值判值判断。断。代谢性酸中毒17 治疗治疗 原则是控制原发病，保护肾功原则是控制原发病，保护肾功能，重者用抗酸剂纠正。能，重者用抗酸剂纠正。较重时，临床给较重时，临床给NaHco3常是常是估计数字，一般先给估计数字，一般先给5%NaHco3100200ml静滴，然静滴，然后再测后再测Hco3或或Co2Cp后酌情后酌情补充。补充。代谢性酸中毒18也可用公式计算也可用公式计算 公式公式：5%NaHco3需要量需要量(mmol)(Hco3正常值测正常值测定值定值)mmol体重体重(kg)0.40.6注：注：取取24mmol为为Hco3正正常值；常值；5%NaHco31ml相当相当于于0.6mmol。代谢性酸中毒19公式公式：5%NaHco3需要量需要量(ml)(Co2Cp正常值测定正常值测定值值)V%2.24体重体重(kg)0.5注：注：取取50 V%或或60 V%为正常为正常值。值。代谢性酸中毒20使用使用NAHCO3时，应注意的时，应注意的几个问题几个问题 多按计算量的多按计算量的1/2补给，以补给，以免矫枉过正。免矫枉过正。在无法进行在无法进行Co2Cp测定的测定的基层单位，或不能等待化验报基层单位，或不能等待化验报告的危重患者，可按告的危重患者，可按5%NaHco3 5mlkg静滴。静滴。代谢性酸中毒21 需从总补液量中扣除相当需从总补液量中扣除相当于碱性液量的生理盐水，避免于碱性液量的生理盐水，避免补补Na过多。过多。治疗中密切观察，若呼吸治疗中密切观察，若呼吸改善，改善，Co2Cp上升到上升到18mmolL以上，尿由酸性变为碱性，以上，尿由酸性变为碱性，即可停用碱性药。即可停用碱性药。代谢性酸中毒22二、代谢性碱中毒：二、代谢性碱中毒：(略略)三、呼吸性酸中毒：三、呼吸性酸中毒：(略略)四、呼吸性碱中毒：四、呼吸性碱中毒：(略略)23第三节外科病人体液失衡第三节外科病人体液失衡的治疗的治疗 一、制定补液计划：一、制定补液计划：制定补液计划时，应考虑制定补液计划时，应考虑补补什么，补多少，如何补什么，补多少，如何补三三个基本问题。一般以临床表现个基本问题。一般以临床表现为主要依据，再结合必要的化为主要依据，再结合必要的化验结果进行估计或计算。整个验结果进行估计或计算。整个补液计划，要在治疗过程中，补液计划，要在治疗过程中，参照疗效与患者的心、肺、肾参照疗效与患者的心、肺、肾功能情况，不断进行调整。功能情况，不断进行调整。补液呈现疗效的标志是补液呈现疗效的标志是：口渴减轻，神色转佳，生命体口渴减轻，神色转佳，生命体征平稳，尿量增加，浅静脉充征平稳，尿量增加，浅静脉充盈及皮肤弹性改善等。盈及皮肤弹性改善等。24 补液量补液量 1、一般方法：、一般方法：补液量包括：补液量包括：纠正病人已失量；纠正病人已失量；补足昨补足昨日额外丧失量；日额外丧失量；供给当日生供给当日生理需要量。其中已失量仅输半理需要量。其中已失量仅输半量，其余半量酌情于第量，其余半量酌情于第2、3天输入，额外丧失量，生理需天输入，额外丧失量，生理需要量则全量输入。要量则全量输入。2、简便法：、简便法：病人当天输液量病人当天输液量正常需要基数正常需要基数估计数。估计数。体液失衡治疗25 补液的程序补液的程序一般先扩容，继而调整渗透压，一般先扩容，继而调整渗透压，然后纠正酸碱失衡，再酌情调然后纠正酸碱失衡，再酌情调整电解质紊乱。整电解质紊乱。体液失衡治疗26 补液的速度补液的速度 通常约通常约60gtt min。但应根。但应根据治疗需要，病人耐受力及所据治疗需要，病人耐受力及所用的液体性质而定：用的液体性质而定：严重脱严重脱水、休克和大面积烧伤等，起水、休克和大面积烧伤等，起初补液要快；初补液要快；心、脑、肺、心、脑、肺、肾功能障碍者，输液宜慢；肾功能障碍者，输液宜慢；补钾时要控制速度，用甘露醇补钾时要控制速度，用甘露醇脱水则需快速滴入或推入。脱水则需快速滴入或推入。体液失衡治疗27二、安全补液的监护指标二、安全补液的监护指标 测定测定CVP：正常值为正常值为0.591.0kpa(510cmH2O)。观察颈静脉充盈情况。观察颈静脉充盈情况。脉搏：脉搏：扩容后扩容后P由快弱变慢由快弱变慢强，提示输液量和滴速掌握较强，提示输液量和滴速掌握较好。好。记尿量：记尿量：正常尿量约正常尿量约60mlh。体液失衡治疗28 复习思考题复习思考题 1、血清钾正常浓度是多少？、血清钾正常浓度是多少？降低血清钾浓度的措施有哪些降低血清钾浓度的措施有哪些？2、代谢性酸中毒的病因是哪、代谢性酸中毒的病因是哪些？最突出的临床表现是什么些？最突出的临床表现是什么？请说出两个补充？请说出两个补充NaHco3的的公式？公式？3、补液量计算中包括哪三个、补液量计算中包括哪三个方面的液量？补液速度控制中方面的液量？补液速度控制中应注意哪些问题应注意哪些问题？外科病人的体液失衡