分化型甲状腺癌手术治疗ppt课件.ppt

分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术治治疗甲状腺甲状腺结节和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌诊治指南治指南武武汉协和医院乳腺甲状腺外科和医院乳腺甲状腺外科 黄黄 韬1.解解读新指南新指南 传播新播新规范范中中华医学会内分泌学分会医学会内分泌学分会中中华医学会普通外科学分会医学会普通外科学分会中国抗癌中国抗癌协会会头颈肿瘤瘤专业委委员会会中中华医学会核医学分会医学会核医学分会 4 个学会个学会2.56 名名专家家 历时 1 年年甲状腺甲状腺结节和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌诊治指南治指南解解读新指南新指南 传播新播新规范范 共同共同 编撰中国首部撰中国首部3.指南推荐指南推荐级别介介绍推荐推荐级别建建议涵涵义A强力推荐力推荐循循证证据肯定，能据肯定，能够改善健康的改善健康的结局，利大于弊局，利大于弊B推荐推荐循循证证据良好，能据良好，能够改善健康的改善健康的结局，利大于弊局，利大于弊C推荐推荐基于基于专家意家意见D反反对对基于基于专家意家意见E反反对对循循证证据良好，不能改善健康据良好，不能改善健康结局或局或对于健康于健康结局，局，弊大于利弊大于利F强强力反力反对对循循证医学肯定，不能改善健康医学肯定，不能改善健康结局或局或对于健康于健康结局，局，弊大于利弊大于利I不推荐也不不推荐也不反反对推荐或反推荐或反对的循的循证证据不足，缺乏或据不足，缺乏或结果矛盾，利果矛盾，利弊无法弊无法评判判4.推荐推荐级别推荐条款推荐条款CDTC手手术中，中，选择性性应用全用全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶或甲状腺腺叶+峡部切除峡部切除术。BDTC手手术中在有效保留甲状旁腺和喉返神中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同情况下，行病灶同侧中央区淋中央区淋巴巴结清清扫术。B对cN1b的的DTC患者，行患者，行侧颈区淋巴区淋巴结清清扫术。C对部分部分cN1a的的DTC患者，行患者，行择区性区性颈淋巴淋巴结清清扫术。A对所有所有DTC患者均患者均应进行行术后后AJCC TNM分期和复分期和复发危危险度低、中、高危度低、中、高危分分层，以助于，以助于预测患者患者预后、指后、指导个体化的个体化的术后治后治疗和随和随访方案、交流患方案、交流患者医者医疗信息。信息。DTC手手术治治疗推荐条款推荐条款5.主要内容主要内容背景背景分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术原原则分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术式式选择及淋巴及淋巴结清清扫分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术并并发症及症及处理理分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术后后评估估6.背景背景分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术原原则分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术式式选择及淋巴及淋巴结清清扫分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术并并发症及症及处理理分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术后后评估估主要内容主要内容7.美国美国1989-2013年每年新年每年新发病例数病例数资料来源：料来源：A Cancer Journal for Clinicians2/26/20248.甲状腺癌甲状腺癌发病率增高最快的病率增高最快的实体癌体癌2012年中国年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国美国1989 年2013年甲状腺癌甲状腺癌发病率增病率增长5.33倍倍2013年占女性年占女性恶性性肿瘤瘤6%（截（截至至2012年占年占5%）2012年年韩国国癌症统计报告：甲状腺癌上升至女性癌症甲状腺癌上升至女性癌症首位，首位，占女性占女性恶性性肿瘤瘤33.4%。1.A Cancer Journal for Clinicians 2013;63(1):11-30.2.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.Cancer Res Treat.2012;44(1):25-31.9.90%以上甲状腺癌以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.乳乳头状癌，状癌，88%滤泡状癌，泡状癌，9%分化不良癌，分化不良癌，3%（髓（髓样癌和未分化癌）癌和未分化癌）10.术后治后治疗方案方案术后随后随访影响局部复影响局部复发影响影响DTC总体复体复发率率影响影响DTC患者生存率患者生存率手手术是是DTC治治疗中最中最为重要的重要的环节6.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-887.Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381影响影响DTC预后后影响影响DTC治治疗11.手手术方式影响方式影响DTC局部复局部复发率率6.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-88随随访年数年数无无局局部部复复发率率（%）回回顾性研究，性研究，纳入入1958年至年至1985年年间382名名DTC患者，中位随患者，中位随访时间10.8年。年。全甲状腺切除全甲状腺切除组（n=112）、次全甲状腺切除）、次全甲状腺切除组（n=102）和腺叶切除）和腺叶切除组（n=141）P=0.0212.手手术方式影响方式影响DTC总体复体复发率率7.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381术后后复复发率率（%）随随访年数年数 对NCDB登登记的的19851998年年间52,173名行手名行手术治治疗的的DTC患者患者进行回行回顾研究。研究。其中全切其中全切组43,227例，腺叶切除例，腺叶切除组8,946例。例。P0.0513.手手术方式影响方式影响DTC患者生存率患者生存率累累积生生存存率率（%）随随访年数年数7.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381P0.05 对NCDB登登记的的19851998年年间52,173名行手名行手术治治疗的的DTC患者患者进行回行回顾研究。研究。其中全切其中全切组43,227例，腺叶切除例，腺叶切除组8,946例。例。14.手手术方式影响方式影响DTC复复发率和死亡率率和死亡率2.0（1.14.8）P=0.0364.9（1.813）P=0.002危险比 对1987年年2006年登年登记的的614614名名DTCDTC患者回患者回顾分析，探分析，探讨手手术切除范切除范围对DTCDTC复复发和死亡的影响。分和死亡的影响。分为全切全切组（n=504n=504）和非全切）和非全切组（n=104n=104）。）。结果果显示，未行甲状腺全切的高危患者复示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加增加2倍，所有未行全切的患者死亡倍，所有未行全切的患者死亡风险增加增加4.9倍。倍。11.Doi SA,et al.Clin Nucl Med,2010,35（6）:396-9.15.背景背景分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术原原则分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术式式选择分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术并并发症及症及处理理分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术后后评估估主要内容主要内容16.DTC手手术治治疗的目的目标 切除所有切除所有肿瘤病灶瘤病灶 降低复降低复发率和死亡率率和死亡率 确保患者无病生存确保患者无病生存目目标17.病灶病灶手手术治治疗原原则原原发发灶灶根据根据肿肿瘤大小、有无侵犯周瘤大小、有无侵犯周围组织围组织、患者性、患者性别别和年和年龄龄、家族史和既往史、各种家族史和既往史、各种术术式的利弊和患者意愿，式的利弊和患者意愿，细细化外化外科科处处理原理原则则，合理制定手，合理制定手术术方案方案转移移淋巴淋巴结根据淋巴根据淋巴结转结转移数目、患者年移数目、患者年龄龄等决定等决定颈颈部淋巴部淋巴结结清清扫扫术术式式DTC手手术治治疗原原则18.背景背景分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术原原则分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术式式选择及淋巴及淋巴结清清扫分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术并并发症及症及处理理分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术后后评估估主要内容主要内容19.DTC的的术式式选择DTC的的术式式选择20.指南推荐：指南推荐：术式式选择 DTC手手术中，中，选择性性应用全用全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除术或甲状腺叶或甲状腺叶+峡部切除峡部切除术。推荐推荐2-1推荐推荐级别：C21.术式式简介介术术式式切除范切除范围全全/近全甲状腺近全甲状腺切除切除术 全甲状腺切除全甲状腺切除术指切除所有甲状腺指切除所有甲状腺组织，无肉眼可，无肉眼可见的甲状腺的甲状腺组织残存残存 近全甲状腺切除近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺的甲状腺组织（保留（保留1g的非的非肿瘤性甲状腺瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶切除甲状腺腺叶切除+峡部切除峡部切除术 切除患切除患侧甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部峡部22.DTC术式比式比较术式式优势不足不足全全/近全近全甲状腺甲状腺切除切除术 一次性治一次性治疗多灶性病多灶性病变 利于利于术后后监控控肿瘤的复瘤的复发和和转移移 利于利于术后后131I治治疗 减少复减少复发和再次手和再次手术几率几率 增加增加术后后评估的准确性估的准确性 永久性甲减永久性甲减 甲状旁腺功能受甲状旁腺功能受损风险加大加大 喉返神喉返神经损伤几率增大几率增大甲状腺甲状腺腺叶切腺叶切除除+峡部峡部切除切除术 利于保利于保护甲状旁腺功能甲状旁腺功能 减少减少对侧喉返神喉返神经损伤 保留部分甲状腺功能保留部分甲状腺功能 可能可能遗漏漏对侧腺叶内的微小病灶腺叶内的微小病灶 不利于不利于术后通后通过Tg监控病情控病情23.临床床证据据1：DTC多灶性多灶性发生率生率为42.492%研究研究患者例数患者例数DTC多灶性多灶性发生率生率Eroglu等等10653.8%Calabro等等6642.4%（其中（其中28.8%为双双侧多灶性）多灶性）Pasieka等等6092%8.蔡伟耀.外科理论与实践,2003,8(4):289-292.24.全切全切 vs.非全切非全切术式式对DTC预后的影响后的影响 对1970年年1995年登年登记的的700700名名DTCDTC患者回患者回顾分析，影响分析，影响DTCDTC复复发和死亡的危和死亡的危险因素。因素。除除T1N0M0患者外，未行甲状腺全切的患者复患者外，未行甲状腺全切的患者复发风险增加增加2.5倍，死亡倍，死亡风险增加增加2.2倍。倍。DTC复复发风险比比DTC死亡死亡风险比比P0.00010.00011.01.52.02.50.50.13.09.Loh KC,et al.J Clin Endocrinol Metab,1997,82（11）:3553-62.2.2（1.2-4.1）2.5（1.7-3.5）风险降低降低风险增高增高临床床证据据2：中高危中高危DTC患者未行全甲状腺切除患者未行全甲状腺切除术复复发、死亡、死亡风险增加增加25.临床床证据据3：全全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除术可使可使18岁DTC患者患者局部复局部复发风险降低降低9.5倍倍10.Handkiewicz-Junak D,et al.J Nucl Med,2007,48:879-888.甲状腺癌复甲状腺癌复发的的风险比比（OR）对1973年年2002年登年登记的的2 235名名DTCDTC患者（患者（18岁）连续随随访采用多采用多变量分析影响量分析影响DTCDTC复复发的危的危险因素。因素。172172名患者行全名患者行全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除术（73%73%）。）。甲状腺切除甲状腺切除术式（非全切式（非全切 vs.全切）全切）131I治治疗（否（否 vs.是）是）P0.040.031.05.010.015.00.50.19.5（1.2-78.1）11.0（1.3-94.7）风险增加增加风险降低降低26.甲状腺叶切除甲状腺叶切除术复复发率更高率更高全甲状腺切全甲状腺切术复复发率更高率更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)1.15(1.02-1.30)1.24(1.01-1.54)1.26(1.03-1.42)HR(95%CI)0.240.040.040.031.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P临床床证据据4：全甲状腺切除全甲状腺切除术显著降低著降低 PTC（1cm）患者复）患者复发率率1985年年1998年年间纳入美国国家入美国国家肿瘤数据瘤数据库52173名乳名乳头状甲状腺癌状甲状腺癌(PTC)患者患者43277名名为全全甲状腺切除甲状腺切除术(83%)，8946名名为甲状腺叶切除甲状腺叶切除术(17%)中位随中位随访时间：70个月个月7.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-38127.甲状腺叶切除甲状腺叶切除术生存率更高生存率更高全甲状腺切全甲状腺切术生存率更高生存率更高1.02.00.0 0.51.52.5 3.01.02(0.74-1.41)1.31(1.07-1.60)1.49(1.02-2.17)1.31(1.01-1.69)HR(95%CI)0.830.0090.040.041.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P临床床证据据5：全甲状腺切除全甲状腺切除术显著提高著提高 PTC（1cm）患者生存率）患者生存率7.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-3811985年年1998年年间纳入美国国家入美国国家肿瘤数据瘤数据库52173名乳名乳头状甲状腺癌状甲状腺癌(PTC)患者患者43277名名为全全甲状腺切除甲状腺切除术(83%)，8946名名为甲状腺叶切除甲状腺叶切除术(17%)中位随中位随访时间：70个月个月28.11.Duren M,et al.World J Surg,2000,24(11):1290-4.P0.001临床床证据据6：全全/近全切除近全切除术使使DTC患者患者20年生存率提高年生存率提高7%16%百百分分比比（%）19681998年年间1000例例DTC患者的患者的临床回床回顾研究，平均随研究，平均随访30年。年。336名名为双双侧大部切除，大部切除，158名名为一一侧全切全切+对侧次全切，次全切，506名名行全行全/近全近全甲状腺切除甲状腺切除术29.19872001年美国和加拿大的年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登个研究中心参与的前瞻性登记研究，研究，DTC患者患者2936名。名。单因素分析因素分析显示，示，TNM 期患者期患者131I治治疗后后总体生存率体生存率显著提高，著提高，131I治治疗对期患者期患者的影响有限。的影响有限。131I治治疗生存率更高生存率更高131I治治疗生存率更低生存率更低1.01.52.00.50.0061.71(1.07-2.74)1.43(1.17-1.72)OS RR(95%CI)0.0130.0260.0006期期期期/期期 P016.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.临床床证据据7：131I治治疗可可显著提高中高危著提高中高危DTC总体生存率，全切或近全切是基体生存率，全切或近全切是基础30.12.Vaisman F,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2011 Feb 8.doi:10.1111/j.1365-2265.临床床证据据8：DTC复复发风险低的患者低的患者选择腺叶切除腺叶切除术后复后复发率并无率并无显著升高著升高所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）甲状腺腺叶切除组（n=72）全甲状腺切除组（n=217）甲状腺残留（n=4，5.5%）复发（n=3，4.1%）复发（n=5，2.3%）无复发（n=212，97.7%）纳入研究的入研究的289名名DTC患者，患者，AJCC复复发风险均均为中低危、中低危、TNM分期分期为期期。随随访时间5年。年。31.临床床证据据9：手手术方式方式对乳乳头状微小癌（状微小癌（1cm）复）复发率无率无显著影响著影响P=0.54 对1954年年2004年年900名甲状腺乳名甲状腺乳头状微小癌（癌灶状微小癌（癌灶1cm）患者回）患者回顾性研究，平均随性研究，平均随访17.2年。年。全全/近全甲状腺近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除）和甲状腺腺叶切除组（n=125）结果果显示，手示，手术切除范切除范围对乳乳头状微小癌的复状微小癌的复发率无率无显著影响（著影响（p=0.54）12.Hay ID，et al Surgery，2008,144：980-832.临床床证据据10：与手与手术经验少的医生相比，熟少的医生相比，熟练者可使手者可使手术并并发症症发生率降低生率降低50%P0.05甲甲状状腺腺手手术并并发症症发生生率率（%）回回顾了了19911996年年间行甲状腺切除行甲状腺切除术的患者住院的患者住院记录，分析了，分析了术者熟者熟练程度程度对手手术并并发症症发生率的影响。生率的影响。13.JA Sosa,et al.Ann Surg,1998,228(3):320-330.33.临床床证据据11：与手与手术经验少的医生相比，熟少的医生相比，熟练者可使手者可使手术并并发症症发生率降低生率降低2/3以上以上从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达2.4%和2.7%。（BMJ 2012;344:d8041.）34.两种两种术式式临床床证据小据小结 DTC多灶性多灶性发生率生率为42.492%。全甲状腺切除全甲状腺切除术的的DTC患者（患者（1cm）10年生年生存率存率显著高于腺叶切除患者。著高于腺叶切除患者。部分部分DTC复复发风险低的患者可低的患者可选择腺叶切除腺叶切除术。实施甲状腺切除施甲状腺切除术的熟的熟练者可使手者可使手术并并发症症发生率降低生率降低50%。有有经验专科医科医师手手术并并发症症风险更低。更低。35.指南推荐：全指南推荐：全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除术的适的适应证适适应证相相对适适应证肿瘤原瘤原发灶灶4cm多癌灶，尤其是双多癌灶，尤其是双侧癌灶癌灶不良病理不良病理亚型型已有已有远处转移，需行移，需行术后后131I治治疗伴有双伴有双侧颈部淋巴部淋巴结转移移伴有腺外侵犯伴有腺外侵犯童年期用童年期用头颈部放射部放射线照射史照射史肿瘤最大直径介于瘤最大直径介于14cm之之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺甲状腺结节36.指南推荐：甲状腺腺叶切除指南推荐：甲状腺腺叶切除术适适应证适适应证相相对适适应证低危低危组局限于一局限于一侧腺叶内的腺叶内的单发DTC肿瘤原瘤原发灶灶1cm无童年无童年头颈部放射部放射线接触史接触史无无颈部淋巴部淋巴结转移移无无远处转移移对侧腺叶内无腺叶内无结节局限于一局限于一侧腺叶内的腺叶内的单发DTC肿瘤原瘤原发灶灶4cm复复发危危险度低度低对侧腺叶内无腺叶内无结节微小浸微小浸润性性FTC37.淋巴淋巴结清清扫淋巴淋巴结清清扫38.颈部淋巴部淋巴结分区分区国国际颈部六区分区法部六区分区法 39.国人手国人手术后淋巴后淋巴结转移移结果果论论文与例数文与例数CN+CN-未分未分论文1（104例）91.3%64.0%论文2（97例）76.0%45.8%论文3（402例）83.8%52.8%论文4（74例）43.2%论文5（67例）50.7%论文6（96例）56.3%（1.5cm）论文7（68例）94.1%论文8（130例）74.6%论文9（572例）73.1%论文10（638例）78.3%论文11（185例）56.2%资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。2/26/202440.14.Podnos YD,et al.Am Surg.2005,71(9):731-4.百分比（百分比（%）P0.05 对9,904名名DTC患者的随患者的随访分析分析显示，初始治示，初始治疗后后14年，淋巴年，淋巴结阴性者生阴性者生存率存率为82%，阳性，阳性转移者移者为79%。DTC颈部淋巴部淋巴结转移者移者10年生存率降低年生存率降低3%41.指南推荐：指南推荐：DTC淋巴清淋巴清扫指征指征 DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况情况下，行病灶同下，行病灶同侧中央区淋巴中央区淋巴结清清扫术。推荐推荐2-2推荐推荐级别：B 对cN1b的的DTC患者，行患者，行侧颈区淋巴区淋巴结清清扫术。推荐推荐2-3推荐推荐级别：B 对部分部分cN1a的的DTC患者，行患者，行择区性区性颈淋巴淋巴结清清扫术。推荐推荐2-4推荐推荐级别：C42.指南推荐：淋巴指南推荐：淋巴结清清扫范范围颈颈部中央区淋巴部中央区淋巴结结颈颈部非中央区淋巴部非中央区淋巴结结 上界至甲状软骨 下界达胸腺 外侧界为颈动脉鞘内侧缘 包括气管前、气管旁、喉前淋巴结 上至二腹肌 下至锁骨上 内侧界为颈动脉鞘内侧缘 外界至斜方肌前缘 包括区的淋巴结和软组织43.国人国人DTC颈部淋巴部淋巴结转移率移率远超超50%。DTC颈部淋巴部淋巴结转移者移者10年生存率降低。年生存率降低。DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行情况下，行病灶同病灶同侧中央区淋巴中央区淋巴结清清扫术。对cN1b的的DTC患者，行患者，行侧颈区淋巴区淋巴结清清扫术。淋巴淋巴结清清扫小小结44.背景背景分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术原原则分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术式式选择分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术并并发症及症及处理理分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术后后评估估主要内容主要内容45.DTC手手术并并发症的症的发生率与生率与术者者经验有关有关*2012中国DTC诊治指南46.充分手充分手术风险评估估 -呼吸功能呼吸功能 -呼吸道感染呼吸道感染 -声声带 -气管受气管受压情况情况 -伴伴发疾病疾病15.Cernea CR,et al.Auris Nasus Larynx,2010,37：15.DTC手手术并并发症的症的预防防术前前 切口良好暴露切口良好暴露 保保护甲状旁腺和喉返神甲状旁腺和喉返神经 气管受气管受压软化者特殊化者特殊处理理 已切除的甲状旁腺种植于胸已切除的甲状旁腺种植于胸锁乳突肌或乳突肌或带状肌内状肌内术中中47.喉喉返返神神经经损损伤伤 药物治物治疗：营养神养神经药、糖皮、糖皮质激素、激素、扩张血管血管药 物理治物理治疗：超短波、：超短波、针灸灸 声音声音训练 杓状杓状软骨骨拨动术 声声带内注射内注射术 损伤神神经修复修复术：喉返神：喉返神经减减压术、喉返神、喉返神经端端吻合端端吻合术低低钙钙血血症症 补充充钙剂和和维生素生素D16.刘春萍等.中国普外基础与临床杂志，2008,15（5）：314-317.17.吕新生.中国普通外科杂志，2007,16（1）：1-3.DTC手手术并并发症的症的处理措施理措施48.18.杨卫平等.中国实用外科杂志，2012,32（5）：377-379.DTC手手术并并发症的症的处理措施理措施出血出血处理措施理措施渗血渗血 术后避免后避免剧烈烈颈部活部活动 局部加局部加压压迫止血，避免迫止血，避免剧烈咳嗽烈咳嗽 必要必要时再次手再次手术 动脉性出血脉性出血 拆除拆除缝线，快速清除，快速清除积血，血，钳夹止血点或手止血点或手术探探查静脉性出血静脉性出血 再次手再次手术彻底底结扎或扎或缝扎止血扎止血凝血功能不佳凝血功能不佳 术后后积极极应用止血用止血药物物49.小小结手手术并并发症的症的发生率与生率与术者者经验有关。有关。DTC术前做好充分的手前做好充分的手术风险评估，估，术中中规范手范手术操作，操作，预防手防手术并并发症。症。50.背景背景分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术原原则分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术式式选择分化型甲状腺癌的手分化型甲状腺癌的手术并并发症及症及处理理分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的术后后评估估主要内容主要内容51.指南推荐指南推荐:DTC术后后评估估 对所有所有DTC患者均患者均应进行行术后后AJCC TNM分分期和复期和复发危危险度低、中、高危分度低、中、高危分层，以助于，以助于预测患患者者预后、指后、指导个体化的个体化的术后治后治疗和随和随访方案、交流方案、交流患者医患者医疗信息信息。推荐推荐2-5推荐推荐级别：A52.DTC的的术后后评估内容估内容DTC复复发危危险度分度分层术后后TNM分期分期53.DTC术后后评估的意估的意义 预测患者的患者的预后：后：死亡死亡风险和复和复发风险 指指导术后治后治疗方案：方案：131I治治疗和和TSH抑制治抑制治疗 指指导随随访方案：方案：随随访内容和随内容和随访频率率 交流患者的医交流患者的医疗信息信息意意义54.DTC术后后评估内容估内容1术后分期后分期55.复复发发危危险险度度组别组别符合条件符合条件低危低危组组符合以下全部条件者符合以下全部条件者 无局部或无局部或远处转移移 所有肉眼可所有肉眼可见的的肿瘤均被瘤均被彻底清除底清除 肿瘤没有侵犯周瘤没有侵犯周围组织 肿瘤不是侵瘤不是侵袭型型组织学学亚型，并且没有血管侵犯型，并且没有血管侵犯 如果如果该患者清甲后行患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘，甲状腺床外没有碘摄取取中危中危组组符合以下任一条件者符合以下任一条件者 初次手初次手术后病理后病理检查可在可在镜下下发现肿瘤有甲状腺周瘤有甲状腺周围软组织侵犯侵犯 有有颈部淋巴部淋巴结转移或清甲后行移或清甲后行WBS发现有异常放射性有异常放射性摄取取 肿瘤瘤为侵侵袭型的型的组织学学亚型，或有血管侵犯型，或有血管侵犯高危高危组组符合以下任一条件者符合以下任一条件者 肉眼可肉眼可见肿瘤侵犯周瘤侵犯周围组织或器官或器官 肿瘤未能完整切除，瘤未能完整切除，术中有残留中有残留 伴有伴有远处转移移 全甲状腺切除后，血清全甲状腺切除后，血清Tg水平仍水平仍较高高 有甲状腺癌家族史有甲状腺癌家族史DTC术后后评估内容估内容2复复发危危险度分度分层56.小小结对所有所有DTC患者均患者均应进行行术后后TNM分期和复分期和复发危危险度分度分层。术后后评估有助于估有助于预测患者患者预后、指后、指导个体化的个体化的术后治后治疗和随和随访方案、交流患者医方案、交流患者医疗信息。信息。57.指南推荐：指南推荐：DTC术后后应及及时给予予TSH抑制治抑制治疗DTC患者患者术后后应及及时给予予TSH抑制治抑制治疗。推荐推荐2-24推荐推荐级别：B58.控制目控制目标：II期患者期患者TSH水平水平测不到不到或低于正常或低于正常值时，生存率，生存率显著提高著提高随随访时间(年年)生生存存率率16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.19872001年美国和加拿大的年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登个研究中心参与的前瞻性登记研究，将研究，将DTC患者患者进行分行分层，比，比较不同不同TSH水平水平期患者的生存率期患者的生存率P0.000159.控制目控制目标：III、IV期患者期患者TSH水平水平测不到不到时，总体生存率体生存率显著改善著改善随随访时间(年年)生生存存率率19872001年美国和加拿大的年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登个研究中心参与的前瞻性登记研究，将研究，将DTC患者患者进行分行分层，比，比较不同不同TSH水平水平、期患者的生存率期患者的生存率16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P0.000160.控制目控制目标：低危低危DTC患者患者TSH0.01U/ml时，生存，生存获益并未益并未显著增加著增加 单中心、公开、随机中心、公开、随机对照照试验：将：将DTC患者分患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据），再根据AMES将每将每组患者分患者分为高危高危组和低危和低危组。结果果显示：低危示：低危DTC患者患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未，无病生存率并未显著升高。著升高。19.Sugitani I,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010,95:45764583.首次首次术后后时间（年）（年）无无病病生生存存率率（%）HR=0.91（95%CI=0.451.84）61.总结手手术是是DTC治治疗中最中最为重要的重要的环节，手，手术方式可方式可影响影响DTC预后。后。根据根据临床床TNM分期、分期、肿瘤死亡瘤死亡/复复发的危的危险度、度、各种各种术式的利弊和患者意愿式的利弊和患者意愿选择适合手适合手术方式。方式。根据淋巴根据淋巴结转移数目、患者年移数目、患者年龄等决定等决定颈部淋巴部淋巴结清清扫术式。式。对所有所有DTC患者均患者均应进行行术后后TNM分期和复分期和复发危危险度分度分层。62.谢谢！63.