儿童和青少年分化型甲状腺癌ppt课件.ppt

ATA儿童和青少年分化型甲状儿童和青少年分化型甲状腺癌指南解读腺癌指南解读(2015)2016.01.062015年4月ATA发布2015年8月济南军区总院内分泌科 邢万佳 翻译背景背景甲状腺结节与肿瘤的临床诊治指南均针对成人甲状腺结节与肿瘤的临床诊治指南均针对成人（NCCNNCCN、ATAATA）儿童甲状腺新生物，病理、临床表现，预后，均儿童甲状腺新生物，病理、临床表现，预后，均与成人患者不同。与成人患者不同。过度治疗导致儿童患者长期风险增加。过度治疗导致儿童患者长期风险增加。指南内容指南内容超声检查的作用，超声检查的作用，细针穿刺细胞学检查（细针穿刺细胞学检查（FNAFNA）及良性结节的处置，）及良性结节的处置，儿童及青少年儿童及青少年DCTDCT的评估、治疗与随访的评估、治疗与随访术前分级、手术治疗选择、术后分级、术前分级、手术治疗选择、术后分级、放射性碘治疗及放射性碘治疗及TSHTSH抑制治疗等抑制治疗等 34条推荐青少年年龄界定青少年年龄界定 1818？19-2119-21参考成人参考成人 【C C】推荐推荐1 1 流行病学特点流行病学特点1.2O岁以下的儿童和青少年甲状腺癌占所有甲状腺癌患者的185 。2.10 岁以下儿童甲状腺癌的发病率不足百万分之一 3.从性别来说，青 春期前男、女患病 比例相似，青春期后男、女患 病比例为1：4 4.儿童中甲状 腺结节的恶性率达26，是成人的5倍 性别差异（重女轻男）性别差异（重女轻男）发病率的性别比例（发病率的性别比例（F:MF:M）1010岁岁 1.2-1.61.2-1.6：1 1 10-19 10-19岁岁 3.63.6：1 1 病理类型：病理类型：乳头状癌（乳头状癌（PTCPTC）占）占90%90%以上，以上，其次为滤泡状癌（其次为滤泡状癌（FTC)FTC)(Surveillance(Surveillance Epidermiology Epidermiology and End Resultsand End Results SEER)SEER)数据：数据：19782004,19782004,年调整后发病率为年调整后发病率为0.54/100,000 0.54/100,000；10 y 1/1,000,000;1cm1cm显示更低局部复发显示更低局部复发率和死亡率；率和死亡率；Welch Dinauer Welch Dinauer et al.et al.TT14%VS NTT50%TT14%VS NTT50%；Handkiewicz-Junak Handkiewicz-Junak et al.et al.TT3%TT3%VS VS NT 20%NT 20%；Hay Hay et al.et al.TT12%TT12%VS VS NTT30%.NTT30%.全切反对意见全切反对意见有学者提出行有学者提出行 甲状腺全切或次全切加根治性颈甲状腺全切或次全切加根治性颈部淋部淋 巴结清扫术可能会增加并发症并影响巴结清扫术可能会增加并发症并影响 其成其成长长 发育发育 。甲状腺甲状腺 激素激素 在儿童在儿童 的成的成 长发育中起重要作用长发育中起重要作用 ，左旋甲状腺素是否能完，左旋甲状腺素是否能完 全替代治疗全替代治疗 ，现在仍，现在仍缺少长期缺少长期 、大规模的研究、大规模的研究 来证实。来证实。与成人与成人 患者相比，儿童患者出现的内分泌相关患者相比，儿童患者出现的内分泌相关并发症并发症 更多（更多（9 91 1 v 6v 63 3)术式选择术式选择 对于大多数儿童患者，推荐甲状腺全切除术，其对于大多数儿童患者，推荐甲状腺全切除术，其依据在于大量研究显示儿童患者双侧病变及多中依据在于大量研究显示儿童患者双侧病变及多中心病变的发生率高。长期随访观察显示，与腺叶心病变的发生率高。长期随访观察显示，与腺叶切除术相比，双侧叶切除可降低病变持续存在或切除术相比，双侧叶切除可降低病变持续存在或复发风险。复发风险。【A】推荐11 中央区处理中央区处理 推荐推荐推荐推荐1212 临床提示甲状腺外较大浸润和临床提示甲状腺外较大浸润和/或术前分级评估或术中发或术前分级评估或术中发现存在局部转移患者，推荐行中央颈部切除（现存在局部转移患者，推荐行中央颈部切除（CNDCND），），从而降低二次手术并提高无病生存（从而降低二次手术并提高无病生存（DFSDFS）。）。【B B】对于无证据显示存在较大甲状腺外浸润和对于无证据显示存在较大甲状腺外浸润和/或局部转移的或局部转移的PTCPTC患者，应当综合评价肿瘤的局限性、大小及术者的患者，应当综合评价肿瘤的局限性、大小及术者的经验，决定是否从采用预防性经验，决定是否从采用预防性CNDCND。对于单灶病变患者，。对于单灶病变患者，同侧同侧CNDCND，必要时根据术中情况辅以对侧，必要时根据术中情况辅以对侧CNDCND，可以较，可以较好平衡手术风险与获益。好平衡手术风险与获益。【C C】推荐采用区域性淋巴结切除术，不推荐选择性摘除或根推荐采用区域性淋巴结切除术，不推荐选择性摘除或根据触诊判断是否存在淋巴转移。据触诊判断是否存在淋巴转移。【A A】关于甲状腺全切除（关于甲状腺全切除（TTTT）辅以预防性）辅以预防性CNDCND是否能降低是否能降低 131I 131I 治疗、再次手术或改善治疗、再次手术或改善DFSDFS尚有待研究。尚有待研究。【C C】侧方淋巴结处理侧方淋巴结处理推荐在术前对单侧淋巴结是否存在转移病灶进行细胞学确认。不推荐常规预防性单侧颈部切除，但在细胞学证实存在一侧颈部转移的患者，建议行单侧颈部切除。当FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，建议检测Tg。【B】推荐13并发症并发症喉返神经损伤喉返神经损伤 040%040%永久性甲状旁腺功能减退永久性甲状旁腺功能减退 032%032%内分泌相关并发症：儿童比成人高内分泌相关并发症：儿童比成人高(9.1(9.1 vs.vs.6.3%)6.3%)有大量手术经验的专科医生可控制并发症在有大量手术经验的专科医生可控制并发症在6%6%以以下下 在发生低钙血症高危患者中早期给予钙剂与骨化在发生低钙血症高危患者中早期给予钙剂与骨化三醇，可降低症状性低血钙风险。术后三醇，可降低症状性低血钙风险。术后iPTHiPTH测定测定有助于预测患者加强监测及治疗的获益。有助于预测患者加强监测及治疗的获益。【B B】条件条件 儿童甲状腺手术应当在具备内分泌科、放射科儿童甲状腺手术应当在具备内分泌科、放射科（包括（包括USUS及影像学科）、核医学科、麻醉科、及影像学科）、核医学科、麻醉科、外科及重症监护科的医院开展。要求儿童甲状腺外科及重症监护科的医院开展。要求儿童甲状腺术者，尤其进行区域性淋巴结切除的术者，每年术者，尤其进行区域性淋巴结切除的术者，每年至少应完成至少应完成3030例以上颈部内分泌手术操作。例以上颈部内分泌手术操作。【B】推荐14术前分期术前分期儿童儿童肿瘤的分期肿瘤的分期 现有的现有的AJCCAJCC或或UICCUICC分期不能反应儿童与成人甲分期不能反应儿童与成人甲状腺癌的一些差别状腺癌的一些差别,缺乏实用性。儿童甲状腺癌的缺乏实用性。儿童甲状腺癌的分期系统要考虑到它的特点，要反映复发及疾病分期系统要考虑到它的特点，要反映复发及疾病和治疗并发症相关的风险，相应的一些系统具有和治疗并发症相关的风险，相应的一些系统具有实用性，如实用性，如metastasis-age-completeness of metastasis-age-completeness of resection-invasion-size(MACIS)resection-invasion-size(MACIS)儿童儿童PTC分级分级 根据临床表现、肿瘤大小、区域浸润及转移情况，根据临床表现、肿瘤大小、区域浸润及转移情况，儿童儿童PTCPTC可分为不同等级（儿童低危级、中危级可分为不同等级（儿童低危级、中危级与高危级）。与高危级）。病变局限于甲状腺、中央区偶发微小镜下淋巴结病变局限于甲状腺、中央区偶发微小镜下淋巴结病变者，均归于病变者，均归于ATAATA儿童儿童低危级低危级。存在广泛的、甲状腺外浸润或转移病变者，提示存在广泛的、甲状腺外浸润或转移病变者，提示患者为持续性局部或远处转移高危，均归于患者为持续性局部或远处转移高危，均归于ATAATA儿童儿童中危级或高危级中危级或高危级。【B B】推荐推荐1515 术后再分级术后再分级 术后术后1212周内进行术后再分级，从而将患者分层，周内进行术后再分级，从而将患者分层，确定患者是否能从进一步的附加手术或确定患者是否能从进一步的附加手术或 131I 131I 治疗治疗中获益。对于中获益。对于ATAATA儿童低危级患者，建议初始评儿童低危级患者，建议初始评估后单独采用估后单独采用TSHTSH抑制治疗。在抑制治疗。在ATAATA儿童中危级儿童中危级与高危级患者中，推荐采用与高危级患者中，推荐采用TSHTSH抑制联合诊断性抑制联合诊断性全身扫描（全身扫描（DxWBSDxWBS），包括颈部），包括颈部USUS和和/或或SPECTSPECT或或CTCT。可能的情况下，采用。可能的情况下，采用 123123I I 进行进行DxWBSDxWBS。【B】推荐16关于关于 131I 治疗治疗131I 治疗适用于摄碘能力强且不能采用手术切除的持续性局部或淋巴结病变患者及持续性远处转移患者。对于 131I 治疗后病变仍存续的患者，是否采用进一步 131I 治疗需根据临床及初次 131I 治疗反应进行个体化评估，即在个体水平进行风险与获益权衡。【B】推荐推荐17ATA分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的 131I 治疗适应证治疗适应证 多中心癌灶、多中心癌灶、淋巴结转移、淋巴结转移、甲状腺外侵犯或血管侵犯、组织分型较差的病人；甲状腺外侵犯或血管侵犯、组织分型较差的病人；所有所有期或期或期病人。期病人。为促进摄取，为促进摄取，TSHTSH水平通常需超过水平通常需超过30mIU/L30mIU/L。停。停用用LT414LT414天可达上述标准。对于个别停药后天可达上述标准。对于个别停药后TSHTSH不达标或不能耐受严重甲减的患者，可给予不达标或不能耐受严重甲减的患者，可给予rhTSHrhTSH治疗。推荐低碘饮食。治疗。推荐低碘饮食。【A A】予充分水化，同时考虑进一步给予止吐剂及大便予充分水化，同时考虑进一步给予止吐剂及大便软化软化/轻泻剂。轻泻剂。由于缺乏对比经验性给药剂量与根据放射量测定由于缺乏对比经验性给药剂量与根据放射量测定计算的给药剂量的研究，对多数患者既不推荐，计算的给药剂量的研究，对多数患者既不推荐，也不反对采用上述两种方法确定给药剂量也不反对采用上述两种方法确定给药剂量 推荐推荐18-2018-20131I 治疗后4-7天推荐对所有患者进行WBS。进一步SPECT/CT检查有助于局部放射性摄取的解剖学定位。【B】获益与急性、慢性风险是并存的。关键在于确定患者的获益明显超过潜在风险。家人应当被告知所有131I 治疗相关的风险与获益，最终的治疗方案也应充分考虑家人的意见。【C】推荐21-22RAI的不良反应的不良反应 1 1 Second primary malignanciesSecond primary malignancies （SPM)SPM)2 2 生殖影响生殖影响 3 3 肺纤维化肺纤维化 4 4 其他其他 剂量次数间隔时间剂量次数间隔时间Tg监测监测由于同时存在的TgAb会导致Tg测定结果难以解释，所有检测Tg水平的标本应同时进行TgAb测定。与单次检测相比，连续进行Tg和TgAb测定可以提供更多的参考信息。【A】推荐23Tg监测监测在随访中TgAb阴性同时TSH刺激下Tg不能被测出提示患者极可能完全缓解达到无病生存，可以适当放宽疾病监控与TSH抑制治疗强度。在长期随访中，鉴于TSH刺激下的Tg监测是可靠的病变活动指标，推荐在采用LT4治疗下进行此项监测。推荐23低水平的Tg（10ng/ml）提示病变续存。但即便无进一步治疗，其水平可能随时间逐渐降低。因此，建议进行系列Tg、TgAb测定及颈部US等影像学随访。【B】增高的Tg（10ng/ml）需进一步进行病变定位评估，从而决定是否采用后续手术和/或 131I 治疗或继续随访观察。【A】推荐23Radioiodine Remnant ablation1.1.与成人相比局部复发率高与成人相比局部复发率高2 2 许多并发甲状腺炎，许多并发甲状腺炎，TGAbTGAb影响影响TgTg的测定的测定3 3 所需放射剂量低所需放射剂量低4 4 肿瘤多处于进展期肿瘤多处于进展期5 5 明确无残留复发，可避免明确无残留复发，可避免TSHTSH抑制治疗抑制治疗证实存在摄碘的肺部转移灶的儿童，推荐采用证实存在摄碘的肺部转移灶的儿童，推荐采用 131131I I 治疗。治疗。【A A】131131I I 治疗后建议检测治疗后建议检测TSHTSH刺激下的刺激下的TgTg水平及影像水平及影像学随访，直至完全达到临床及生化（学随访，直至完全达到临床及生化（TgTg）反应）反应正常。正常。【B B】存在弥漫性肺部转移灶的患儿，尤其可能需要多存在弥漫性肺部转移灶的患儿，尤其可能需要多次次 131131I I 治疗者，应行肺功能测定。治疗者，应行肺功能测定。【C C】随访随访推荐采用颈部US进行随访。初次手术后至少6个月内需进行颈部US，最后在ATA儿童中危级与高危级患者中每6-12月检查一次，低危级患者中每年检查一次。根据复发风险不同，5年以上的随访检查可个体化制定。【A】推荐24-26随访随访推荐进行终身随访监测，对于无复发证据的患者推荐进行终身随访监测，对于无复发证据的患者可降低随访强度。可降低随访强度。甲状腺激素水平，颈超声，甲状腺激素水平，颈超声，TgTg测定，全身放射性测定，全身放射性碘显像、颈胸碘显像、颈胸CTCT或或MRIMRI、PETPET等等。【B B】高危级患者且之前接受过高危级患者且之前接受过 131I 131I 治疗或术后扫描提示存在具治疗或术后扫描提示存在具有摄碘能力的转移病灶者，需进行有摄碘能力的转移病灶者，需进行DxWBSDxWBS。在临床随访。在临床随访中，至少中，至少1212个月应进行一次个月应进行一次DxWBSDxWBS，在对先前治疗有临，在对先前治疗有临床反应的患者，可适当延长检查间隔。床反应的患者，可适当延长检查间隔。【B B】随访随访 可疑病灶可行可疑病灶可行可疑病灶可行可疑病灶可行FNAFNA或结合或结合或结合或结合TgTg测定判断测定判断测定判断测定判断【A A】TSH抑制治疗抑制治疗应当依据ATA儿童病变危险分级评估与当前病变状态决定DTC患儿是否需要TSH抑制治疗 对于已知或疑似存在续存病变的患儿，应持续给予TSH抑制治疗。对于无病变续存证据的患儿，经过恰当的随访监控后，TSH抑制治疗可维持TSH在正常低水平。【B】推荐27Levothyroxine Therapy1 高甲状腺激素可影响生长发育，行为和学习能力高甲状腺激素可影响生长发育，行为和学习能力 2 2 比成人需要更高的单位体重剂量以获得比成人需要更高的单位体重剂量以获得TSHTSH完全完全抑制抑制 3 3 推荐开始治疗推荐开始治疗TSH 0.1 mU/liter,TSH 0.1 mU/liter,缓解期可缓解期可0.5 0.5 mU/l,mU/l,4 4 儿童依从性差儿童依从性差随访中出现复发，淋巴转移，远处转移，个体化的治疗方式(再次手术，131I 治疗，临床实验，口服激酶抑制剂等）推荐28-31 FTC处理处理 推推推推荐荐荐荐3232 伴明显血管浸润（伴明显血管浸润（3 3条受累血管）、已知远处条受累血管）、已知远处转移和转移和/或肿瘤或肿瘤 4cm4cm的的FTCFTC患者应采用甲状腺全患者应采用甲状腺全切除术，术后采用切除术，术后采用RAIRAI进行分级。进行分级。4cm4cm的微小侵袭性的微小侵袭性FTCFTC。不伴或仅伴微小血管。不伴或仅伴微小血管浸润（受累血管浸润（受累血管 3 3）的患者应采用个体化治疗，）的患者应采用个体化治疗，但单独行叶切除术，而非甲状腺全切除术加但单独行叶切除术，而非甲状腺全切除术加 131I 131I 治疗已足以治疗。治疗已足以治疗。应当提供遗传学咨询并进行应当提供遗传学咨询并进行PTENPTEN突变检测，尤突变检测，尤其是伴巨头畸形及家族史提示存在其是伴巨头畸形及家族史提示存在PTENPTEN错构瘤错构瘤综合征的患者。综合征的患者。【C C】需要进一步研究的课题需要进一步研究的课题1 1 建立儿童建立儿童DTCDTC登记制度，进一步评价不同治疗策登记制度，进一步评价不同治疗策略和结果的关系略和结果的关系2 RAI2 RAI治疗所致长期的治疗所致长期的SPMSPM风险风险3 3 确定最优的给药计量和方法确定最优的给药计量和方法4 4 进一步遗传学方面研究，确定儿童进一步遗传学方面研究，确定儿童DCTDCT发生的遗发生的遗传学标志物传学标志物5 5 建立特有的适合儿童建立特有的适合儿童DCTDCT分期系统分期系统6 6 评估生长发育期儿童长期评估生长发育期儿童长期TSHTSH抑制治疗的效果抑制治疗的效果Thanks for your attentiongs!