分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗PPT培训课件.ppt

分化型甲分化型甲状腺癌术状腺癌术后后TSHTSH抑抑制治疗制治疗主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容3甲状腺癌发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.Cooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告490%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）5解读新指南 传播新规范中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会 4 个学会6 56 名专家 历时 1 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读新指南 传播新规范 共同 编撰中国首部7指南推荐级别介绍8分化型甲状腺癌传统治疗分化型甲状腺癌传统治疗WBS、Tg TSH抑制抑制 甲状腺全切甲状腺全切 随访随访RAI消融消融Cohen EG,et al.Otolaryngol Clin North Am.2003;36:129-157.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2003;88:1433-1441.Sherman SI.Lancet.2003;361:501-511.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86:1447-1463.Mazzaferri EL,et al.Endocr Relat Cancer.2002;9(4):227-247.9TSH抑制治疗定义10TSH抑制治疗机制8.Brabant G.J Clin Endocrinol Metab.2008,93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）11指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B12背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容13术后TSH抑制治疗不可或缺的环节影响DTC预后TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）对1986年2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析单个协变量单因素分析单个协变量单因素分析 显著变量逐步分析显著变量逐步分析 P0.0200.0331.01.52.02.50.50.17.Hovens GC,et al.J Clin Endocrinol Metab.2007,92(7):26102615.1.46（1.062.01）1.41（1.031.95）15接受接受TSH抑制的甲癌患者抑制的甲癌患者(A组组)和未行和未行TSH抑制的甲癌患者抑制的甲癌患者(B组组)无病生存曲线无病生存曲线 Sugitani I,and Fujimoto Y JCEM 2010;95:4576-458316L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.18%数据来自Mazzaferri EL等的等的综综述，述，对对1501名名DTC患者初始治患者初始治疗疗后，平均随后，平均随访访16.7年。年。对随访数据进行分析，获获得不同治得不同治疗队疗队列的癌症复列的癌症复发发率。率。9.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）生存率 1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P0.000118Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P0.05风险比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%10.Mc Griff NJ,et al.Ann Med.2002;34:554-564.19小结uTSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。uTSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。uTSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。uTSH 0.1mU/L显著延长无复发生存时间。20背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容TSH抑制治疗意义抑制治疗意义 纠正甲状腺功能减退纠正甲状腺功能减退减少复发和死亡减少复发和死亡 TSH 抑制治疗的副作用抑制治疗的副作用 骨量减少骨量减少 心房颤动心房颤动 心功能减退心功能减退TSH抑制治疗手术1年2年3年n年初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量24指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B25指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标 基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。推荐2-26推荐级别：C2612.Lin JD,et al.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者随访时间（年）生存率P0.000127TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高9.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率随访时间(年)生存率P0.000128TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善9.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.随访时间(年)生存率P0.000119872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率29TSH控制目标TSH 0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间1970年年1993年期间对年期间对141名甲状腺切除术后行名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的抑制治疗的DTC患者进行随访，患者进行随访，平均随访时间平均随访时间95个月。个月。TSH抑制药物：抑制药物：L-T4；平均剂量；平均剂量2.6g/kg/天天11.Pujol P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1996;81(12):4318-4323.时间（月）时间（月）无复发生存率无复发生存率（累计（累计%）P=0.0130高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.Cooper D.S.,et al.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数无疾病进展率（%）31低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响 1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。、期乳头状癌患者生命表分析。随访天数无疾病进展率（%）15.Cooper D.S.,et al.Thyroid.1998,8(9):737-44.32低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未显著增加 单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。16.Sugitani I,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010,95:45764583.首次术后时间（年）无病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.451.84）33甲癌患者甲癌患者TSH 抑制目标抑制目标65岁女性岁女性基线评估基线评估甲状腺疾病史甲状腺疾病史TSH跟骨骨质跟骨骨质脊柱脊柱X线摄影线摄影平均平均4年随访后脊柱年随访后脊柱X线摄影线摄影3.64.5012345髋骨髋骨脊椎骨脊椎骨37TSH长期抑制 心血管系统加重心脏负荷和心肌缺血引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速心肌重量增加平均动脉压增大等TSH抑制治疗的心血管系统影响3025201510500 12345678910YearsIncidence of Atrial Fibrillation(%)Low ThyrotropinHigh ThyrotropinSlightly Low ThyrotropinNormal ThyrotropinSawin,et al.N Engl J Med.1994;331:1249-1252.10年随访的房颤发生率39TSH抑制治疗的副作用风险分层TSH 抑制和甲癌抑制和甲癌:最小化最小化LT-4副作用的风险适应方法副作用的风险适应方法甲癌的危险程度ATA:低，中，高低至测不到的Tg残癌或转移的证据患者年龄心血管风险缺血或心脏瓣膜病房颤骨骼风险骨质疏松绝经期41双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危中国指南：TSH抑制治疗初治目标p 复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况p 复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。43指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A44L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOIIOIICH2CHCONHHOIIOIICH2CHCOONH2Na+H2O人体自身激素人体自身激素分子结构分子结构(T(T4 4)L L-T4分子结构分子结构14.Piantanida E,et al.Current Cancer Therapy Reviews,2009,5,296-302.L-T4与内源性T4结构几乎一致45DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂46L-T4剂量根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量 TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A47L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B48L-T4剂量调整起始剂量TSH检测剂量调整目标剂量49L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月50L-T4给药方法早餐前空腹顿服51初治期TSH抑制治疗小结u治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。u治疗目标：DTC复发风险高中危者TSH0.1mU/L。DTC复发风险低危者TSH 0.1 0.5mU/L。应将TSH抑制至最大可耐受程度。u药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。u给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。52随访期治疗持续时间治疗目标术后TSH抑制治疗应持续510年DTC手术术后5年术后10年TSH抑制治疗长期随访 TSH达标情况 心血管系统 骨骼系统54DTC初治后10年内复发率最高6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。55中国指南：随访期TSH抑制治疗目标56随访期TSH抑制治疗小结u术后TSH抑制治疗应持续510年。u随访期，DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在0.1mU/L水平。u随访期，DTC复发风险低危患者TSH控制在0.52.0mU/L。u应动态评估TSH抑制治疗副作用风险。背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容TSH抑制治疗随访的临床意义动态观察TSH达标情况患者危险分层及时调整L-T4剂量监控TSH抑制治疗副作用及时预防和治疗TSH抑制治疗的随访内容TSH达标情况骨骼系统心血管系统60TSH达标情况监测61 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。TSH抑制治疗骨骼系统随访推荐2-30推荐级别：C治疗前评估定期监测62 绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治推荐2-31推荐级别：B63 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。TSH抑制治疗心血管系统随访推荐2-32推荐级别：C必要时定期监测64受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P0.005P0.005P0.008P=0.00717.Gullu S,et al.European Journal of Endocrinology,2004,150:655-661.评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状65心血管系统副作用可以预防 TSH抑制治疗期间，可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用。推荐2-33推荐级别：CDTC患者TSH抑制治疗期间受体阻滞剂的治疗指征66TSH抑制治疗随访小结uTSH抑制治疗期间定期测定TSH，以确定TSH维持于目标范围。u对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。u 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。67总结uDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。u高危患者TSH值应长期控制在0.1mU/L。uTSH抑制治疗应持续510年。u重视TSH抑制治疗的随访。术后TSH抑制治疗主要推荐条款进修心得汇报1、关于糖尿病的再认识2、关于胰岛素的促生长认识3、关于何时、如何应用、停用胰岛素的认识4、关于二甲双胍的认识5、关于增敏剂应用的认识6、关于甲状腺癌治疗的认识问题1、二甲双胍与TZDS能否联用？联用是否会出现低血糖？2、二甲双胍与TZDS均有胰岛素增敏作用，其机理各是什么？3、是否瘦人就一定适合应用胰岛素而尽量不选择二甲双胍？4、二甲双胍可以治疗糖尿病肾病，为什么？根据血糖谱调整口服药空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前6.1 11.2 4.6 12.9 5.5 7.4目前患者正应用诺和龙1mg tid。根据血糖谱调整血糖商榷：1、把诺和龙提前服用 2、换成唐力（那格列奈），唐力较诺和龙更快。根据血糖谱调整胰岛素空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前15 16.5 15 16.5 15 16.5 15158.7 13.9 8.4 11.9 7.6 14.1 11.78.0商榷1、睡前与第二日空腹差值2，说明基础率尚可。2、总的餐前大剂量降糖力度占8/10，基础率控制力度占2/10。3、餐前与餐后血糖波动在1-2之间，若1需减量，目的：使餐后3小时恢复到餐前水平，若未达到目的，则加餐前大剂量。胰岛功能测定病例男，王兴辉，51岁，DM11年，手足麻木1年，现应用：二甲双胍0.5 tid；拜唐苹50mg tid时间 Glu INS（2.6-24.9）C-T（1.1-4.4）空腹 6.7 11.38 2.471h 15.63 77.47 8.792h 12.06 58.21 8.96 3h 8.21 52.61 8.02问题：下一步如何治疗？（胰岛素？诺和龙？TZD？DPP-4？）谢谢！77