滋养细胞肿瘤ppt课件.ppt

妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease 方静 武汉市普爱医院肿瘤内科概念妊妊娠娠滋滋养养细细胞胞疾疾病病是是一一组组来来源源于于胎胎盘盘绒绒毛毛滋滋养细胞的疾病养细胞的疾病分类分类1.葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole)(hydatidiformmole)2.侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(invasivemole)(invasivemole)3.绒毛膜癌（绒癌）绒毛膜癌（绒癌）(choriocarcinoma)(choriocarcinoma)4.胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见少见)概念各病之间有一定关系各病之间有一定关系:葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛癌绒毛癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕 葡萄胎 Hydatidiform Mole分类分类l完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块满水泡样胎块l部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎的胚胎良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿临床表现临床表现l停停经经后后阴阴道道流流血血，一一般般停停经经2-42-4个个月月(平平均均1212周周)始始,出出血血多多时时可可有有水水泡泡样样组组织织随随着着排排出出 贫血、继发感染贫血、继发感染l腹腹痛痛 葡葡萄萄胎胎增增长长迅迅速速子子宫宫急急速速增增大大下下腹部胀痛腹部胀痛l子宫异常增大、变软、绒毛水肿及宫腔积血子宫异常增大、变软、绒毛水肿及宫腔积血临床表现临床表现卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿：2560%有黄素囊肿有黄素囊肿妊妊高高征征征征象象 葡葡萄萄胎胎在在孕孕24周周前前即即可可发发生生妊妊高高征征象。约征征象。约1/4发展为先兆子痫。发展为先兆子痫。甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进征征象象 10%葡葡萄萄胎胎合合并并轻轻度度甲甲亢亢、2%出现甲亢体征出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素。绒毛膜促甲状腺素。感染及贫血：反复出血、抵抗力感染及贫血：反复出血、抵抗力 宫口开放宫口开放滋养细胞肺栓塞滋养细胞肺栓塞 2%发生急性呼吸窘迫发生急性呼吸窘迫诊诊 断断流式细胞测定流式细胞测定 ：确定二倍体或三倍体：确定二倍体或三倍体其他：胸部其他：胸部X X线摄片、血常规、出凝血时间、血线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法组织学诊断是葡萄胎的确诊方法鉴别诊断鉴别诊断1.1.流产流产2.2.多胎妊娠多胎妊娠3.3.羊水过多羊水过多治治 疗疗清除宫腔内容物清除宫腔内容物 葡葡萄萄胎胎一一旦旦确确诊诊应应及及时时清清宫宫,一一般般用用吸吸宫宫术术,应应注注意意建建立立静静脉脉通通道道,备备血血,充分扩张宫颈管。充分扩张宫颈管。治治 疗疗l子子宫宫切切除除术术 40岁岁 其其恶恶变变率率为为年年轻轻者者的的46倍倍,或先行吸宫后切除子宫或先行吸宫后切除子宫.l黄黄素素囊囊肿肿的的处处理理 一一般般不不需需处处理理,若若发发生生扭扭转转可可穿刺抽液或切除穿刺抽液或切除.l预防性化疗预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者适用于有高危因素且随访困难者l子宫切除术：子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访不能预防子宫外转移和替代随访HCG随访l葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年l此后可每半年一次，共随访2年l国外也推荐每2个月一次，共随访1年随访：葡萄胎随访极为重要随访：葡萄胎随访极为重要内容：主要是临床表现内容：主要是临床表现.查血或尿的查血或尿的HCG葡萄胎清宫后1次次/周，直到周，直到连续3次正常正常 1次次/1月月 6个月个月 1次次/6个月个月 1年年共共2年，测定年，测定HCG,临床表现，辅助检查。临床表现，辅助检查。葡萄胎随访期间应避孕葡萄胎随访期间应避孕.侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasiaGestationalTrophoblasticNeoplasia妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠概念l侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约520%。l来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生。l半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。临床表现临床表现 l原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.l肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.l转移灶表现 常见部位依次为肺阴道宫旁脑.表现据部位不同而异.无转移无转移:不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状 临床表现临床表现 转移灶表现l肺：咳嗽、咯血、肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影，线见阴影，l宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血l脑：继发于肺转移，脑压升高脑：继发于肺转移，脑压升高 呕吐呕吐 头晕头晕 昏迷昏迷l转移灶症状 肺转移 常见阴道转移 第二常见肝，脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等阴道外阴转移瘤阴道外阴转移瘤2024/2/27 周二巨巨大大脑脑转转移移瘤瘤伴伴颅颅内内高高压压2024/2/27 周二诊断诊断病史及临床表现.HCG连续测定 葡萄胎清宫术后12周以上或子宫切除术后8周以上，-HCG1.仍持续高于正常水平.2.曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性.3.临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠诊断诊断3.3.声声像像学学检检查查 B B超超检检查查可可以以早早期期发发现现葡葡萄萄胎胎组组织织侵侵入入子子宫宫肌肌层层程程度度,但但不不能能分分别别侵侵蚀蚀性性葡葡萄萄胎胎或或绒绒癌癌.子子宫宫原原发发病病灶灶、盆盆腔转移腔转移.l胸部X线摄片：肺转移lCT：较小病灶的肺转移、脑转移l磁共振检查：肝、脑转移4.4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊。治 疗同绒癌同绒癌l化疗：同绒癌化疗：同绒癌l手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求化疗欠效、无生育要求 切除子宫切除子宫绒毛膜癌(绒癌)概念概念 l绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官.l少数继发于异位妊娠.l绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病.广广泛泛肺肺转转移移伴伴呼呼吸吸衰衰竭竭临床表现临床表现 阴道出血,最主要症状 产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不规则出血.腹痛 癌侵入子宫壁或子宫积血，子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂，急腹症.临床表现临床表现盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等.假孕症状 肿瘤产生的HCG及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。临床表现临床表现转移灶表现转移灶表现肺转移灶肺转移灶 因部位而异：因部位而异：侵及支气管侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血咳嗽、血痰、反复咯血阻塞支气管阻塞支气管肺不张肺不张侵及胸膜侵及胸膜胸痛、血胸胸痛、血胸急性肺阻塞急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍肺动脉高压、呼吸循环功能障碍X-X-线可见转移结节影线可见转移结节影临床表现临床表现阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起，破溃引起出血甚至大出血.脑转移 常继发于肺转移，是绒癌致死的主要原因诊诊 断断 流流产产、分分娩娩、宫宫外外孕孕以以后后出出现现症症状状或或转转移移灶灶，HCG升高升高绒癌。绒癌。葡萄胎流产后葡萄胎流产后1年以上年以上绒癌。绒癌。葡葡萄萄胎胎流流产产后后0.51年年内内则则可可能能侵侵蚀蚀性性葡葡萄萄胎胎或绒癌或绒癌,须组织学鉴别。须组织学鉴别。诊诊 断断 HCG测定：测定：是诊断绒癌的最重要手段是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下一般情况下,-HCG降至正常值的时间如下降至正常值的时间如下:葡萄胎清宫后84100天;人流术后30天;自然流产后19天;足月妊娠分娩后12天;宫外孕术后89天.治治 疗疗 原则以化疗为主，手术为辅原则以化疗为主，手术为辅。治治 疗疗1.化疗化疗:用药原则用药原则:低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗副副反反应应:骨骨髓髓抑抑制制、脱脱发发消消化化道道反反应应肝肝功功能损害能损害.推荐常用单药化疗药物及其用法 药物 剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔 MTX 0.4mg/(kgd)肌内注射 连续5日 2周 Weekly MTX,50mg/m2 肌内注射 1周 MTX+1mg/(kgd)肌内注射 第1,3,5,7日 2周 四氢叶酸0.1mg/(kgd)肌内注射 第2,4,6,8日 (CF)（24小时后用）MTX 250mg 静脉滴注,维持12小时 5-Fu 2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日 2周治治 疗疗停停药药指指征征 症症状状、体体征征消消失失HCG正正常常,1次次/周周 3次次再治疗再治疗23疗程疗程随访随访5年无复发年无复发.lHCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗l对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗手术治疗l主要作为辅助治疗l对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用 l全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术