吸取某电子公司“4·5”一般中毒事故的教训全面提高线路板行业安全生产水平.pdf

2023年7月第4期42吸取某电子公司“45”一般中毒事故的教训全面提高线路板行业安全生产水平2023 年 4 月 5 日 14 时 45 分许，江门市某电子有限公司(以下简称“A 公司”)污水处理站好氧池发生有限空间作业中毒事故，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 242.5 万元。这是行业发生的又一起有限空间中毒事故。事故发生在该公司污水处理站，具体情况详见图 1、图 2。A 公司安全生产责任制、有限空间管理制度相对健全，但有限空间管理制度落实执行不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实存在较大的缺陷，未建立并落实“一线三排”制度及机制，导致事故防范措施的落实及安全生产法律法规、标准的执行流于形式，未真正落地。安全生产教育培训方面，查阅资料发现，A 公司2022 年有开展有限空间安全教育培训及演练，但培训及演练不规范，没有按照 有限空间作业安全指导手册进行规范培训及实操训练，救援演练未按照有限空间作业事故安全施救指南的要求规范开展。1.A公司中毒事故的基本情况【摘要】线路板行业的有限空间中毒事故已发生多起，务必加强对其危害性的认识，确保行业员工的生命财产安全。张家亮图 1 智能制造工厂图 2 事故池(好氧池 1)43PCB InformationJUL.2023 NO.4污水处理池日常生产运作管理按照相关流程、工艺作业，运作处于正常状态。站场为地上污水处理设施，污水池设有安全栏杆、基本可以起到预防高处坠落、淹溺风险；污水池边张贴有有限空间安全告知牌、警示标志牌，但污水池边未张贴有限空间安全操作规程；污水处理站门口内张贴有限空间辨识台账、管理制度、作业流程图，设置应急物资柜，但设置位置不合理，应急物资柜设置位置与有限空间作业岗位距离过远，不利于紧急状态下应急处置。员工 A 作为公司环保部负责人，在对污水处理站的好氧池 1(地下有限空间)进行维护保养作业时，安全意识淡薄，在未进行有限空间作业审批，未制定有限空间作业方案，未对好氧池 1 现场环境进行通风、检测，未采取任何防护措施的情况下冒险进入池内违规作业，导致吸入有毒气体晕倒在池内，中毒受伤。员工 B 盲目施救导致伤亡扩大。员工 B 在未做好自身安全防护，未配备必要的救援器材和未对好氧池 1现场环境进行通风、检测，未确保自身安全情况下盲目下池施救，导致吸入有毒气体，中毒受伤。两人的作业及救援属于典型的违规冒险行为，是导致事故发生的直接原因。事故原因分析如下。第一、物的不安全状态(1)根据好氧池 1 曝气气管分布情况，好氧池 1 存在曝气不均匀的现象，导致存在部分连片不均淤泥沉积底部，未经充分曝气的淤泥中的有机物发生酵解反应产生甲烷，淤泥中的硫元素产生硫化氢压藏在淤泥中。(2)废水处理工艺过程需加投硫酸、氢氧化钠、硫酸亚铁、硫酸钠等化学原料，化学混合及反应中会产生一氧化碳、氯化氢、氨气等有毒有害气体，事故后好氧池 1 检出上述气体。在高压水的冲击下，导致淤泥中的硫化氢、一氧化碳等有毒气体大量释放，浓度剧增。第二、人的不安全行为员工 A 在未进行有限空间作业审批、未对现场环境空气进行通风、检测，未佩戴呼吸防护用品等安全防护措施的情况下违章指挥，冒险进入污水池内作业，吸入有毒气体晕倒在池内；员工 B 同样在未做好自身安全防护，未配备必要的救援器材及未进行通风、检测情况下盲目冒险下池施救，导致吸入有毒气体，中毒受伤。A 公司有限空间作业管理混乱，未落实有限空间作业“七不准”要求，主要体现在：一是制度层面，A公司未落实有限空间作业审批制度，未制定有限空间作业方案；公司主要负责人对有限空间安全管理的不重视、认识不足，作业前无审批、作业中监护措施不规范、作业后无确认，防控措施流于形式。二是内部监管层面，A 公司未尽有限空间安全生产管理职责，对作业现场安全管理和检查不严、不细，未能及时发现和消除作业现场存在的事故隐患问题；对作业人员违规冒险作业监管流程缺失，未及时发现并制止违规冒险作业。三是培训教育层面，A 公司对作业人员安全教育培训不足，作业人员对操作规程认识不深、落实不足，这起事故作业人员均在未通风、未检测、未配备相关劳动防护用品的情况下，违规进行有限空间作业。涉事企业没有落实安全生产主体责任，安全生产意识淡薄。A 公司没有牢固树立以人民为中心的发展理念，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，生命至上的安全发展意识不强。一是在进行有限空间作业时，相关责任人未履行审批手续，违章指挥，违背“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业工作原则。二是未能深刻吸取 2021 年该地区“526”较大中毒事故血的教训，安全风险意识极为淡薄。三是企业的应急预案纸上谈兵、流于形式，应急处置不科学。本次事故中，作业人员应急救援杂乱无章，应急处置不科学、不合理，冒险救人，最终导致人员伤亡情况的扩大。工贸企业重大事故隐患判定标准中第十三条2.事故直接原因3.企业存在的问题4.事故的主要教训5.工贸企业重大事故隐患判定标准中关于有限空间作业的重大事故隐患判定2023年7月第4期44规定，存在硫化氢、一氧化碳等中毒风险的有限空间作业的工贸企业有下列情形之一的，应当判定为重大事故隐患：(一)未对有限空间进行辨识、建立安全管理台账，并且未设置明显的安全警示标志的。条款说明：“存在硫化氢、一氧化碳等中毒风险的有限空间”是指可能存在硫化氢、一氧化碳、磷化氢、氰化氢等有毒气体，容易发生中毒事故的污水处理设施、纸浆池、腌制池、发酵池等有限空间。判定情形：未对存在硫化氢、一氧化碳等中毒风险的有限空间进行辨识、建立安全管理台账，也未在有限空间设置明显的安全警示标志。(二)未落实有限空间作业审批，或者未执行“先通风、再检测、后作业”要求，或者作业现场未设置监护人员的。判定情形：(1)有限空间作业前，未进行有限空间作业审批。(2)有限空间作业前，未进行通风和气体浓度检测，或者在有毒气体浓度检测不合格的情况下开展有限空间作业。(3)有限空间作业现场未设置专门的监护人员，或者监护人员进入有限空间参与有限空间作业，或者监护人员未全程监护。A 公司要深刻吸取本次事故惨痛教训，全面开展大排查大整治，扎扎实实落实有限空间安全管理措施。一是公司要立即组织开展全厂生产安全事故隐患排查，特别是要针对有限空间进行全面清查，不留死角，对发现的隐患和问题要登记造册，明确整改的措施及期限，落实具体责任人，并将整改落实情况上报街道办事处。二是公司要严格按照 有限空间安全事故安全事故指南规定的程序及规范，针对性地编制有限空间作业发生事故情况下撤离疏散作业及影响范围内的人员应急预案，明确各级指挥人员职责，经常性地开展本单位有限空间的应急救援演练。三是将有限空间安全管理作为该公司安全生产管理重点工作，切实遵守国家规定的有限空间作业“七不”要求，采取“上锁挂牌”管理等硬性控制进出措施。对有限空间作业审批、作业流程、作业规程、危险辨识、防范措施落实到作业过程每一个环节。要加强对有限空间作业人员的教育培训，务必确保从事有限空间作业人员熟知岗位风险，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章操作和作业。要加大安全生产投入力度，严格按照有关法律法规规定，保证安全生产所必须的资金投入，配齐符合要求的个人劳动防护装备和相关救援装备，并定期检查，确保设备的正常使用。线路板行业的有限空间中毒事故已发生多起，务必加强对其危害性的认识，确保行业员工的生命财产安全。6.事故整改和防范措施(责任编辑 谢万丽)