危重症患者医疗风险管理体系的探索.pdf

患者安全是全球卫生的优先事项1，因不良事件导致的患者伤害是全球死亡和残疾的十大原因之一。病种的难度系数越高，其所需的诊疗操作及照护复杂程度越高，发生不良事件的潜在风险越高2。早期识别患者的危重程度，及时给予治疗及处理，对于改善患者器官功能，降低医疗隐患及重症患者病死率有重要意义，因此需要建立医疗安全与风险管理体系及落实患者安全目标3，4。为进一步加强危重患者管理，更好地督促各项核心制度的落实，保障患者安全，我院建立了早期危重症患危重症患者医疗风险管理体系的探索杨从山1*，黄红美2，孙耘玉3，孟珊珊1，范晓娜4（1东南大学附属中大医院江北院区重症医学科；2综合考核与质量管理部，3中大医院质量管理处，4中大医院江北院区院长室，江苏南京210000）摘要 目的：建立早期危重症患者医疗风险管理体系，规范危重症患者的救治，提高医疗质量。方法：在院区医疗质量与安全管理小组领导下，由职能科室联合相关医疗、医技科室对危重症患者实施早期的多学科诊疗，发现诊疗缺陷，规范诊治流程，提高救治水平。结果：实施后，院区、级不良事件发生例数、非计划重返手术发生率和重大手术并发症发生率明显下降，差异有统计学意义；各临床科室建立的专科抢救流程图、评分表数量以及医务人员知晓率逐年上升；抗菌药物及辅助用药使用日趋合理。结论：建立早期危重症患者医疗风险管理体系，构建由决策层、控制层和执行层组成的三级医疗质控网络，能更好地提高医院的医疗质量管理水平，保障危重症患者的安全。关键词 危重症患者；风险管理体系；持续改进中图分类号 R197.39文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）08-1077-05Exploration Research of Medical Risk Management System for CriticallyIll PatientsYANG Congshan1*，HUANG Hongmei2，SUN Yunyu3，MENG Shanshan1，FAN Xiaona4（1ICU，Zhongda Hospital Southeast Univerisity Jiangbei，2Comprehensive Assessment and Quality Management Department；3Quality Management Department；4President s Office，Nanjing，Jiangsu，210044）Abstract Objective：The research is to establish an early medical risk management system for critically ill patients to standardizethe treatments of critically ill patients and improve the quality of medical care.Methods：The administrative department combiningwith relevant medical and technical departments carried out early multidisciplinary diagnosis and treatments for critically ill patientsunder the leadership of the medical quality and safety management team of the hospital.This study is aim to find the defects of diagnosis and treatment，standardize the process of diagnosis and treatment，and improve the level of treatment.Results：The incidence ofgrade I and II adverse events，the incidence of unplanned reoperation and major surgical complications decreased under hospital supervise，the difference was statistically significant.The number of specialized rescue flow charts，rating sheets and the awareness rates ofmedical staff in each clinical departments increased year by year.The use of antibiotics and adjuvant drugs are becoming more andmore reasonable.Conclusions：The establishments of early medical risk management system for critically ill patients and the constructions of a three-level medical quality control network composed with decision-making layer，control layer and executive layer can ensure better hospital medical quality and management level for the safety of critically ill patients.Key words Critically Ill Patients；Risk Management System；ContinuousImprovement基金项目：江苏省医院协会医院管理创新研究立项课题（JSYGY-3-2020-743）通讯作者：Email：杨从山，等.危重症患者医疗风险管理体系的探索第34卷第8期2023年8月1077江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月者医疗风险管理体系，规范危重症患者的救治，提高医疗质量，并取得了良好的效果。1资料1.1资料来源调取院区巡查前一周的危重症患者及重大手术患者，按照目的抽样法抽取院区被巡查科室（每个部分包含2个手术科室与2个非手术科室），选取被巡查的患者46名，由工作组确定最终巡查的23名患者（兼顾手术患者与非手术患者，同一科室每次只巡查一名患者），共筛选272例，纳入样本量136例，纳入标准（满足以下任何一项即可）：（1）病情危重、合并症较多的患者；（2）存在医疗纠纷隐患的危重患者；（3）病情变化较大的患者；（4）术后下病危的患者；（5）麻醉等级较高的患者；（6）四级手术病情复杂的患者。排除标准：非危重患者及病情平稳的手术患者。研究通过了东南大学附属中大医院临床研究伦理委员会科研项目伦理审批（审批号2021ZDSYLL0180P01）。1.2统计学分析利用EpiData 3.0建立数据库，采用SPSS 20.0统计学软件进行数据整理和分析，所有数据采用描述性分析，对于巡查前后不同率的比较采用2检验，P 0.05为差异有统计学意义。2早期危重症患者医疗风险管理体系建设与实践在院区医疗质量与安全管理小组领导下，医院建立了由决策层、控制层和执行层组成的三级医疗质控网络，及早发现危重症患者诊疗工作中存在的不足，给出诊疗、用药及制度落实方面的改进建议。日巡查由医疗总值班每日进行；周巡查由综合考核与质量管理部或医务办（牵头科室）、病案室、药剂科、ICU 及其他相关临床科室专家组成巡查组，由牵头科室负责组织落实；季度巡查由院领导、综合考核与质量管理部、医务办、病案室、院感科、护理部、药剂科等职能部门、临床科室的专家及院区医疗质量与安全管理小组成员组成巡查组，每组设领队和组长，负责巡查相关安排。召开院区医疗质量与安全管理小组会议，回顾分析院区2019年、级不良事件中危重症患者救治情况，查找诊疗漏洞和不足，分析各项核心制度在工作中的落实以及各患者用药的合理情况，制定早期危重症患者巡查方案，明确组织体系、巡查内容、各巡查人员职责、巡查结果的闭环管理等。2.1根据纳入标准选择病例由统计室提供院区巡查前一周的危重患者及重大手术患者信息，日巡查由总值班选择两个病人进行，周巡查及季度巡查由工作组讨论确定23名重点巡查病人（注意兼顾手术患者与非手术患者）及选择相关临床参查专家，明确工作任务。2.2巡查主要内容（1）核心制度落实；（2）合理用药；（3）患者病情评估；（4）对诊疗方案的建议；（5）季度巡查增加专科危重患者救治流程和专科危重患者评分表、台账的建立情况以及医师对专科危重患者处理流程的掌握情况。2.3巡查反馈（1）将巡查到的问题通过反馈表形式反馈给科室，被巡查科室结合专家组意见进一步完善诊疗方案，及早防范病情恶化，加强医患沟通，患者病情需要时及早转相关专科或重症医学科治疗；（2）科室5个工作日内将整改意见上交至综合考核与质量管理部；（3）综合考核与质量管理部于一周后对所巡查的患者进行追踪随访，查看患者转归情况、各项巡查建议的落实情况等。2.4巡查结果展示和讨论日巡查及周巡查由综合考核与质量管理部将各组巡查情况及整改意见进行总结，连同追踪结果一并在院区院周会上进行汇报；季度巡查各巡查小组将巡查情况进行总结，并在院区医疗质量与安全管理小组会议上进行汇报，由院区医疗质量与安全管理小组进行讨论，依据结果进行奖惩，必要时修订相关制度流程，确定下一步工作计划。2.5加强早期危重症患者医疗风险管理相关培训2.5.1院区层面。在院区组织全员进行危重症患者早期识别、核心制度、合理用药等相关培训，采用线上线下结合的形式，方便全员学习。2.5.2临床科室层面。各科室建立、梳理并学习科室相关危重症患者救治流程，要求人人知晓，予以督查和反馈，必要时予以考核。3结果通过两年的巡查，院区、级不良事件发生例数、非计划重返手术发生率明显下降，重大手术并1078辅助用药使用逐步规范，用量下降明显（见表6）。4讨论建立和实施早期危重症患者医疗风险管理体系，可早期识别危重症患者并及时处置，提升救治水平，保障患者安全，推动早期危重症患者多学科诊疗模式的建立，提高危重症患者用药的合理性，促进医疗质量的提高，规范危重症患者的管理。4.1早期危重症患者医疗风险管理体系建设的重要性医疗风险管理就是以医疗安全为导向，对医疗活动开展专业化的管理，及时识别、评估和处理已经存在或潜在的风险，尽量减少诊疗行为伤害患者的可能性5。近年来，国内有关医疗风险防范、医疗风险预警、医疗预警系统等研究成果明显增多，但对急诊科、重症医学科等医疗质量与安全管理重点部门、关键环节的风险控制研究较少6。危重患者发症发生率下降显著，差异有统计学意义（见表1）。各科建立的专科抢救流程图数量、评分表数量、病案甲级率明显增加；医务人员知晓率及各科主动申请和执行的多学科诊疗（不含巡查病例数）增加显著，差异有统计学意义（见表2）。巡查前后患者的疑难危重程度增加，但患者死亡率O/E值明显下降，抢救成功率提升，差异有统计学意义（见表3）。通过每周巡查反馈及合理用药培训，院区抗菌药物使用日趋合理，抗菌药用量和金额占比下降，抗菌药点评不合理例数占比下降，差异有统计学意义（见表4、表5）。年度2019年2021年2P流程图数量132243-评分表数量3069-病案甲级率（%）92.594.20.2860.593知晓率（%）66.6793.5523.220.001多学科诊疗例数/占比（%）32/0.1445/0.223.8920.05表2巡查前后管理指标的变化年度201920212P抢救次数1 5382 377-抢救成功次数1 4812 344-抢救成功率（%）96.2998.6122.3360.001出院人数23 32720 451-ACMI4.365.02-CMI0.840.97-疑难重症病人占比（%）0.540.62-死亡率O/E值0.60.36-表3巡查前后诊治水平的变化年度2019年2021年住院抗菌药品金额（万元）1 211.761 021.75住院药品总金额（万元）9 985.529 575.55药品金额占比（%）12.1410.67全院药占比（%）31.6130.53表4巡查前后抗菌药物使用的变化年度2019年2021年2P点评医嘱例数393268-不合理例数10930-占比（%）27.7411.1926.2530.001表5碳青霉烯类抗菌药物及替加环素医嘱点评分析年度2019年2021年血必净注射液数量（支）12 1758 574各类静脉用PPI数量（支）68 98743 636表6巡查前后辅助用药使用量的变化年度201920212P级不良事件例数40-级不良事件例数119-非计划重返手术例数/发生率（%）13/0.10911/0.0870.3040.581重大手术并发症例数/发生率（%）56/0.4721/0.1717.2580.001表1巡查前后不良事件及手术指标的变化杨从山，等.危重症患者医疗风险管理体系的探索第34卷第8期2023年8月1079江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月的早期识别不足、处理不到位与各家医院的、级不良事件的发生有很大关系7，需要建立早期危重症患者医疗风险管理体系，从而有效控制医疗风险。我院通过建立以医疗质量与安全管理小组为决策层的危重症患者早期风险管理体系，依靠决策层、控制层和执行层组成的三级医疗质控网络，加强对危重症患者的早期识别与管理，运用PDCA的方法持续改进质量问题，使重大手术并发症、非计划重返手术以及、级不良事件发生例数明显下降，在院区患者疑难危重程度增加（ACMI值增高）的情况下，死亡率O/E值明显下降；结合各科室实际情况，建立、梳理相关的危重症患者救治流程，让重症患者早期得到准确、及时处理，使得危重症患者的救治成功率明显提高；进行了全院多层次、多形式的危重症患者早期识别及救治流程的培训，对培训情况进行多次督查，医务人员知晓率逐年上升，使医务人员对危重患者的早期风险评估、救治能力逐步增强，提高了医疗质量，降低了医疗风险，保障了患者安全。4.2建立早期危重症患者多学科诊疗模式的必要性有研究表明，医疗纠纷主要发生在疑难危重患者，危重症患者往往病情复杂、发展迅速、凶险多变、并发症多、病死率较高，稍不注意将造成不可预估的后果8。单一的治疗方法往往不能奏效，多学科的联合诊疗是一种常用的诊治模式，可以综合多个专家的诊断和治疗意见，群策群力对患者进行多方位、多角度的评估，弥补医生的专业局限性以及医生临床思维的局限性，开阔诊疗思路，及早发现细微的病情变化，给予正确处置，对于诊疗方案中的不足，进行补充，有利于疾病的诊断、治疗方案的优化及正确的病情评估，保证患者安全9，10。本研究中年轻的管床医生在巡查中有机会向相关专科专家提出自己在诊疗中存在的困惑，汇报目前诊治中的难处，还可以与专家讨论诊疗方案，了解该疾病国内外的最近诊疗进展，提升相关专业知识，提高诊疗水平，有利于年轻医生诊疗思维的培养；职能科室主动参与多学科诊疗，有利于了解临床诊疗流程中存在的问题，构建职能科室、临床科室、医技科室的交流平台，制定出更加合理的管理制度及管理流程。4.3合理用药对危重症患者的重要性危重症患者病情复杂，用药繁多，各类不合理用药情况普遍存在11。本研究中发现的主要问题有：（1）抗菌素选择及用法不合理。如预防用药选择限制级头孢硫脒，替加环素首剂未加量，美罗培南与丙戊酸钠联用等；（2）肠外营养药物选择不适宜。如肾病患者选择复方氨基酸18AA-、肝病患者选择复方氨基酸20AA，选择脂溶性维生素注射液（）同时补充维生素B6、维生素C注射液等；（3）联合用药不适宜。如炎黄保肾胶囊（自备药）与乳果糖同时服用导致患者腹泻等；（4）无指征使用药物。如无明确指征使用血必净注射液、静脉用PPI等。在进行药物治疗时，医生首先考虑的是疗效，对于各类品种及数量繁多的制剂的选择存在一定问题；对药物的相互作用，尤其是副作用叠加的关注不够，特别是患者长期服用的自备药；在没有指征的情况下，根据自身经验，预防性使用质子泵抑制剂等。因此，临床药师参与危重症患者的早期治疗，对危重症患者的合理用药起到了非常明显的作用，改变了临床医生用药的思维，提高了医生对药品使用各方面的关注度，有利于提高诊疗效果，保证患者安全。建立早期危重症患者医疗风险管理体系，构建由决策层、控制层和执行层组成的三级医疗质控网络，通过PDCA的方法进行追踪闭环管理，建立并完善各类危重症患者的救治流程及评分表，加强各层级医务人员培训，构建职能科室、临床科室、医技科室的交流平台，能够更好地提高医院的医疗质量、管理水平，保障危重症患者的安全。参考文献1 Murphy J.World Patient Safety Day J.Ir Med J，2019，112（9）：997.2 王秀彬，宋京，李慧博，等.1 595例住院患者医疗安全不良事件分析 J .现代医院管理，2020，18（2）：29-32.3 RAFTER N，HICKEY A，CONDELL S，et al.Adverseevents in healthcare：learning from mistakesJ.QJM，2015，108（4）：273-277.4 Fontana G，Flott K，Dhingra-kumar N，et al.Five reasonsfor optimism on World Patient Safety DayJ.Lancet，2019，394（3）：993-995.5 赵莹莹.医院医疗风险管理研究进展 J.中国卫生产业，2018，15（16）：66-69.6 唐静，陈洪，王智勇，等.当前国内医院医疗风险管理的思考 J.重庆医学，2021，50（7）：1240-1244.7 姚凤红，杨福生，潘明康.医疗安全不良事件原因分析1080及管理对策 J.现代医院，2020，20（1）：31-33.8 刘维，安书杰，朱嵘，等.分级诊疗背景下三级综合医院疑难危重疾病目录制定实践探索 J.中国医院，2018，22（3）：19-21.9 黄伟章，伍宝玲，李林，等.我国多学科联合诊疗研究现状与特征分析 J.江苏卫生事业管理，2021，32（5）：558-561.10唐立健，陈家应，林振平，等.综合型多专业联合诊疗模式的实施效果和完善对策 J.中国医院管理，2020，40（2）：50-52.11许利敏.临床药师参与纠正不合理用药效果分析 J.中国现代医生，2016，54（20）：89-91.（收稿日期2023-05-12；修回日期2023-06-19）本文编校张日新台账，以便进行痕迹管理；三是严格落实考核结果的应用，将物质奖励与精神激励相结合，一方面侧重提升家庭医生团队薪酬水平，一方面开展评选“最美家庭医生”“最佳家庭医生团队”的活动，给予精神奖励9。4.3逐步完善培训制度完善的培训制度是提升家庭医生团队服务水平的重要前提。一是制定专门的家庭医生培训管理制度，使得培训常态化、科学化；二是加强基层医疗机构与临床教学基地的科研合作力度，以职称晋升为抓手，组建科研小组开展科研互助，促进家庭医生团队科研水平的提升；三是加强与高校合作，定向培养，提升学历。4.4稳步提升薪酬待遇水平学历、职称是影响家庭医生团队成员的薪酬水平和满意度的两个重要因素，因此建议在结合培训管理帮助成员提升学历的同时，适当放宽基层医疗机构家庭医生团队的职称评审条件；此外，应多举措加大政策和财政投入力度，充分考虑医疗服务的交通和人工成本，推动劳务性收费10。参考文献1 韩霜雪，刘雁，李新萍，等.现代医院管理制度下公立医院中层干部管理探索与实践 J.中国医院，2019.23（04）：76-77.2 孙璐鑫.西安市家庭医生对签约服务认知及满意度分析 J.中国初级卫生保健，2019，33（01）：5-8.3 吴军，沈安，陆旻.全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨 J.中国全科医学，2011，14（31）：3543-3545.4 沈莹，蔡雨阳，方佳圆，等.上海市家庭医生及其团队成员绩效考核实施现况研究 J.中国全科医学，2016，19（25）：3033-3038.5 张县.基于彩虹模型的中美卫生服务体系整合模式比较 J.医学与社会，2022，35（08）：27-31，38.6 冯黄于飞，景日泽，王嘉豪，等.不同岗位家庭医生团队成员的激励因素研究 J.中国全科医学，2021，24（04）：400-406.7 张霄艳，向晨，王黔艳.基于结构方程的家庭医生激励因素分析与对策研究 J.中国卫生事业管理，2021，38（06）：417-422.8 孟文奇.基于扎根理论的家庭医生签约服务效果影响机制研究 J.中国全科医学，2023，26（10）：1192-1197.9 王芳，邓红月，曹桂丽，等.北京市东城区家庭医生签约服务效果及影响因素研究 J.中国全科医学，2021，24（16）：1995-2002.10张志霞，孙骏玉，方鹏骞.“十四五”期间我国家庭医生发展与改革路径探析 J.中国卫生事业管理，2021，38（08）：567-569，635.（收稿日期2023-05-25；修回日期2023-06-28）本文编校张文耀（上接第1054页）杨从山，等.危重症患者医疗风险管理体系的探索第34卷第8期2023年8月1081