我国中医类医院效率评价研究现状.pdf

我国中医类医院效率评价研究现状董圣洁1,2,3,邵亚楠1,2,3,王雨浔1,2,3,李晓梅4,沈晓红1,2,3骻(1.中医医院医疗质量监测中心,上海 2 0 1 2 0 3;2.上海中医药大学附属曙光医院,上海 2 0 1 2 0 3;3.中医医疗服务评估重点研究室,上海 2 0 1 2 0 3;4.上海中医药大学公共健康学院,上海 2 0 1 2 0 3)摘要:使用C i t e S p a c e v 6.1.R 6软件和文献梳理法,从一般情况、数据来源、关键词、研究内容、指标选择、统计方法方面对2 0 1 6年1月-2 0 2 1年1 0月期间发表的4 9篇中医类医院效率评价相关研究进行汇总与分析。发现现有研究数据来源较为单一,数据纠偏意识稍显欠缺;指标选择较为主观,中医特色指标使用有限;统计模型还有提升空间,影响因素分析相对不足;与国际同领域研究存在差距。关键词:中医类医院;效率评价;研究现状中图分类号:R 1 9 7.3文献标志码:A 文章编号:1 0 0 9 3 2 2 2(2 0 2 3)0 4 0 2 6 4 0 6D O I:1 0.2 0 0 6 0/j.c n k i.I S S N 1 0 0 9 3 2 2 2.2 0 2 3.0 2 6 4 2 0 2 1年6月,国务院印发了 关于推动公立医 院 高 质 量 发 展 的 意 见(以 下 简 称 意见)1,旨在推动公立医院进入高质量发展阶段,为人民群众更好地提供优质高效的医疗卫生服务。意见 将健全现代医院管理制度作为目标,引导公立医院的发展方式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。中医类医院作为医疗卫生服务的重要载体、中医药服务体系的核心主体,其资源总量和服务量基本上呈逐年增长的趋势,但有研究显示目前我国中医类医院运行效率仍有待提高2,我国中医类医院的发展进入了由量的积累转向质的提升的关键期3。要想实现高质量发展,中医类医院必须把着力点放在提升医疗质量和运行效率上。因而,及时、合理、有效地评价中医类医院的运行效率显得十分必要4。相比于综合医院,以中医类医院为研究对象的效率评价研究相对较少5 6,且现有研究对医院高质量发展的推动作用较为有限。本文梳理了中医类医院运行效率的相关文献,对数据来源、研究内容、指标选择、统计方法等进行归纳,总结中医类医院效率评价研究存在问题及改进策略,以期为中医类医院高质量发展的管理实践提供参考。1 资料与方法1.1 资料来源以主题词=(中医类医院+中医医院)*主题词=(效率+效率评价)*文献类型=(研究性论文)为检索策略,选择中国学术期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据库进行中文文献检索。检索时间段为2 0 1 6年1月1日2 0 2 1年1 0月3 0日,利用文献管理软件对检索结果进行去重。本研究主要范围界定为中医类医院的效率研究,故纳入标准为:以中医类医院为对象,包括中医综合医院、中医专科医院、中西医结合医院以及民族医医院四类;有指标、有数据、有统计分析方法。最终筛选出与中医类医院效率评价研究密切相关的中文文献共4 9篇。462南京中医药大学学报(社会科学版)2 0 2 3年7月第2 4卷第4期J O U R N A L O F N A N J I N G U N I V E R S I T Y O F T C M(S O C I A L S C I E N C E)V o l.2 4 N o.4 J u l 2 0 2 3收稿日期:2 0 2 3 0 2 2 4基金项目:上海市中医药三年行动计划项目Z Y(2 0 2 1-2 0 2 3);国家中医药管理局科技司项目(国中医药科技中医便函2 0 2 22 2号)第一作者:董圣洁,女,实习研究员。E m a i l:2 2 2 4 0 7 4 1 9 7q q.c o m通信作者:沈晓红,女,主任医师。研究方向:中医学、医院管理。E m a i l:j c z x s h e n 1 6 3.c o m1.2 资料分析通过C i t e S p a c e v 6.1.R 6软件和文献梳理法对4 9篇文献进行计量分析。分析内容包括:一般情况、数据来源、关键词、研究内容、指标选择方法及主要指标、统计方法。其中,一般情况包括文章发表年份、研究对象基本情况;数据来源按公开数据、内部资料、课题调研分类;关键词分析包括关键词共现网络、关键词时区分析;研究内容按综合效率、技术效率、规模效率等分类;指标选择方法分为定性和定量。2 结果2.1 一般情况从发表的年份来看,2 0 1 6年4篇(8.2%),2 0 1 7年6篇(1 2.2%),2 0 1 8年8篇(1 6.3%),2 0 1 9年1 7篇(3 4.7%),2 0 2 0年6篇(1 2.2%),2 0 2 1年8篇(1 6.3%)。使用单年度数据进行横向分析的研究有1 6篇(3 2.7%),使用多年度数据进行纵向比较的研究有3 3篇(6 7.3%)。按研究对象的地域分,研究对象集中在单一省份的研究有2 1篇(4 2.9%),覆盖多个省份的研究有2 8篇(5 7.1%)。少数研究将研究对象按所有制形式(1篇)、医院类型(2篇)进行分类,并开展对比研究。2.2 数据来源数据来源渠道主要有公开数据、内部资料、课题调研(表1)。7 3.5%的研究使用了公开数据,包括各类统计年鉴、中医药统计摘编、统计公报等;3 0.6%的研究对内部资料进行分析,包括各地卫生信息直报系统内的医疗机构年报表、医院内部的年报表等;仅有8.2%的研究借助了课题调研进行数据采集,包括问卷调查、小组访谈、实地调研等。1 2.2%的研究的数据来源并不单一,1 0.2%的研究从包括公开数据在内的两种数据来源中获取分析数据。表1 我国中医类医院效率评价数据来源情况(n=4 9)数据来源文献数(篇)百分比(%)公开数据3 67 3.5内部资料1 53 0.6课题调研48.22.3 关键词分析2.3.1 关键词共现网络为了直观地展示高频关键词之间的亲疏关系,绘制高频关键词共现网络图。中医医院、数据包络分析等关键词出现在共现网络的中心,也表现出较高的中心性。出现频次最高的5个关键词为中医医院、数据包络分析、中医类医院、运行效率、服务效率,频次均高于9,中心性最高的5个关键词为中医医院、数据包络分析、中医类医院、服务效率、公立医院,中心性均高于0.1 5。根据关键词共现网络图,能够归纳出3个研究热点:中医类医院,此热点下研究者不再拘泥于将中医类医院作为整体开展全国和分省的效率评价,而是根据医院类别将中医医院和中西医结合医院的效率情况进行对比,根据机构所有制形式区别分析公立和民营医院的效率情况,根据医院等级分类测算三级、二级和一级医院的效率。效率评价,此热点下研究者借助不同的统计模型可计算医院的不同类型的效率值,比如全要素生产效率、技术效率等,技术效率又可以细分计算出纯技术效率和规模效率,用以反映医院的服务效率和运行效率情况。数据包络分析(D E A),此热点下研究者不再局限于使用约束条件最少的D E A中的基本模型,通常还会使用D E A衍生模型进行统计测算,并且有研究同时采用多种模型。2.3.2 关键词时间线为了呈现关键词的时间演化情况,绘制关键词时间线图。关键词总共聚成了从#0至#6的7类。聚类模块值(Q值)为0.5 4,表明聚类结构显著;聚类平均轮廓值(S值)为0.8 9,表明聚类较为合理。从每个聚类里的关键词时间演化情况来看,呈现出2个趋势:从单纯的人财物等实用性角度切入,逐渐开始重视医院效率评价成果转化的可能性,例如有研究从新医改的宏观视角切入,有研究从医院管理者的微观角度去思考。从使用D E A经典的模型C C R、B C C进行效率测算,逐步开始使用D E A M a l m q u i s t指 数、超 效 率D E A、三 阶 段D E A等,进一步扩展了D E A 在医院效率评价中的562董圣洁,等:我国中医类医院效率评价研究现状 第4期应用。为了更加客观地筛选指标,有研究开始使用聚类分析、主成分分析、因子分析等方法,并且在结果分析时,有研究会开始融入TO P-S I S 等方法的思想。2.4 研究内容研究内容集中于综合效率、纯技术效率和规模效率,但是各研究中对三种效率的说法并不统一。以纯技术效率为例,研究者在研究结果中描述纯技术效率、技术效率时,都使用了D E A分析软件计算出来的第二列数据,这容易让读者产生混淆。由于医院生产要素的价格获取较难,多数研究仅计算技术效率,少有研究计算配置效率,且存在混淆技术效率和配置效率的情况。见表2。表2 我国中医类医院效率评价研究内容分类(n=4 9)研究内容文献数(篇)占比(%)综合效率3 16 3.3纯技术效率3 77 5.5规模效率3 67 3.5全要素生产效率61 2.2配置/服务效率51 0.2成本效率12.0其他24.12.5 指标选择2.5.1 选择方法选择指标时使用定性方法的频次远远高于定量方法的频次,8 7.5%使用定量方法进行指标选择的研究同时使用定性方法,仅借助定量方法来选择指标的研究很少。3 0.6%的研究综合运用了多种方法进行指标筛选,其中文献研究与专家咨询的组合运用最为常见(6 0.0%)。有2 0.4%的研究仅根据研究者的经验,主观选取了指标,并未配合使用其他方法。见表3。表3 我国中医类医院效率评价指标选择方法(n=4 9)方法类型具体方法文献数(篇)占比(%)定性文献研究3 87 7.6专家咨询91 8.4经验选择1 02 0.4定量相关分析71 4.3因子分析12.0其他12.02.5.2 主要指标投入指标按照人力、物力、财力进行归类(表4),产出指标按照医疗服务、经济效益进行分类(表5)。研究者选择的指标较为接近,平均每项研究的指标数量为6.7个。使用频次3次及以上的指标中具有中医药特色的有中医类别执业医师数、中医类别执业(助理)医师数、中医药人员数。表4 我国中医类医院效率评价投入指标汇总(n=4 9)维度投入指标文献数(篇)百分比(%)人力卫生技术人员数2 34 6.9在岗职工数51 0.2中医类别执业医师数51 0.2中医类别执业(助理)医师数36.1执业(助理)医师数36.1中医药人员数36.1卫生人员数36.1物力实有床位数3 87 7.6机构数2 75 5.1万元以上设备数48.2固定资产总值36.1财力财政补助收入36.1表5 我国中医类医院效率评价产出指标汇总(n=4 9)维度产出指标文献数(篇)百分比(%)医疗服务总诊疗人次数2 95 9.2病床使用率2 55 1.0出院人数2 55 1.0平均住院日1 02 0.4门急诊人次数71 4.3入院人数71 4.3门诊人次数61 2.2入院人数36.1经济效益医疗收入81 6.3总收入36.12.6 统计方法统计方法较为集中,多数借助传统模型。5 9.2%的研究使用了D E A中的基础模型(即B C C和C C R),6.1%使用了主成 分 分 析 法,3.4%使用了随机前沿分析(S F A)。部分研究的统计方法基于D E A的基础模型进行拓展,1 8.4%的研究使用了D E A M a l m q u i s t指数,1 0.2%使用了T o b i t回归,6.1%使用了超效率662南京中医药大学学报(社会科学版)2 0 2 3年7月第2 4卷第4期D E A,4.1%使用了三阶段D E A,2.0%使用了B o o t s t r a p D E A,3 9.1%的研究综合使用了两种及以上的统计方法。基于D E A进行医院效率评价的一般步骤总结如图1所示。图1 使用D E A进行医院效率评价的一般步骤73 讨论3.1 数据来源较单一,数据纠偏意识略为薄弱本研究显示,中医类医院效率评价的数据来源较为单一,七成以上的研究使用了卫生健康统计年鉴和中医药摘编等公开数据。国家公开的统计数据具有权威性,但较为宏观,涵盖的指标有限。使用内部资料或调研资料研究时,其中的缺失值、异常值等较为常见,统计分析之前需要进行预处理和纠偏。例如使用以货币为计量单位的指标时,一旦涉及多个年份,则需要对其进行贴现处理,使其具有可比性,然而仅有1项研究8对货币金额进行了贴现处理,研究者缺乏对数据进行预处理和纠偏的意识。另外,在不同医院级别、医院类别、所有制形式下,医院效率情况会存在较大差异9,但仅有3篇研究论文进行了分类分析。受限于细化的数据无法获取,多数研究者只能将存在差异的各类医院混在一起进行分析,故这些研究结果的普适性和准确性还有提升空间。3.2 指标选择较主观,中医特色指标使用有限本研究显示,近五年来中医类医院效率评价研究在筛选指标时,七成以上的研究采用了定性方法。使用该法不仅对研究者的专业知识和学术洞察力提出了挑战,还会造成指标的选择自由度较大,从数据检验角度缺乏明确规定的问题。指标选择不够严谨还表现在使用的指标分散、涵盖的维度不全,例如使用频次小于3次的指标大量存在,且很少有研究使用医院支出类指标、医师工作负担类指标、手术人次类指标和医疗质量类指标等5。少数研究还使用中医师占比、床位使用率等比值作为投入和产出指标,这在D E A研究中并不恰当,因为这些比值并不是最直接的投入和产出指标。同时,部分研究中不同类别、不同级别的中医类医院的投入和产出指标几乎一致,而未能根据医院定位适当调整指标,例如三级中医类医院需要发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用,因而可以纳入科研和教学的投入和产出指标;二级中医类医院由于更多地提供常见病、多发病和慢性病等中医诊疗服务,因而可以纳入反映医疗效果的指标和满意度的指标。研究中还普遍存在着使用中医特色指标十分有限的问题,例如投入指标仅使用了中医类别执业医师等中医人力类指标,产出指标基本上未使用中医特色指标。原因可能是统计年鉴或中医药摘编纳入的部分中医特色指标未涵盖各省的详细数据,研究者无法通过公开渠道获取可用的分析数据,因而在指标选择方面颇为受限。3.3 统计方法较集中,影响因素分析相对缺失D E A非常适合用来测算多投入多产出下的相对效率值,因而被广泛应用于医疗卫生领域的效率评价研究中1 0。本研究显示,近六成使用D E A的研究选择了最为基础的统计模型(即B C C和C C R),其局限在于仅能够对各种效率进行静态分析,并未考虑时间因素、随机干扰因素等1 1。为了克服这些局限,少部分研究拓展使 用了新的统 计方法,例 如借助D E A M a l m q u i s t来动态描述效率的历年变化情况,借助三阶段D E A和B o o t s t r a p D E A将随机干扰因素考虑进来。但上述各类方法仅能够指出效率的不足之处,无法分析影响效率的潜在因素1 1,对中医类医院高效率、高质量发展的指导作用有限1 2。本研究显示,仅有一成的研究分析了效率的影响因素,且皆采用了T o b i t回归,而该方法仅能根据显著性检验来判定某个因素是否有影响,较难估算置信区间7。同时这些研究通常仅将人口密度、地区生产总值、病死率等指标纳入分析,而效率的影响因素通常762董圣洁,等:我国中医类医院效率评价研究现状 第4期可分为外部环境因素,包括了社会、政治、经济等宏观大环境;医院内部因素,包括了管理水平、资源配置、疾病结构等。大量可能影响中医类医院效率的因素并未纳入研究,导致其研究结论在政策转化上受到一定程度的阻碍。3.4 与国际同领域研究存在差距,研究质量有待提高本研究显示,国内医院效率研究与国际同领域研究存在较大差距,我国医院效率研究的标准化程度有待提高。首先,我国医院效率评价通常选取“总收入”“医疗收入”等货币指标作为产出指标,然而国际上此类指标的使用率较低1 3,国际上通常使用医疗服务量作为产出指标,例如门诊人次数、出院人数、手术台数。一项研究1 4指出计算技术效率时使用收入指标作为产出指标,违背了计算技术效率的初衷,收入指标可在衡量成本效率时使用1 2。其次,国内 研 究 常 用 的 模 型 有C C R、B C C、D E AM a l m q u i s t指 数1 5、超 效 率D E A、三 阶 段D E A1 6,而国际同领域研究使用的模型则更加丰富,例如C o n g e s t i o n D E A、动态网络D E A等7。最后,C C R、B C C、D E A M a l m q u i s t指数等经典模型没有考虑环境因素和随机因素的影响,导致估算的效率评分存在偏倚。为了提高效率估计的准确性,国外学者开始将B o o t s t r a p法引入到D E A中,并进行了拓展和延伸,然而直至近年来我国学者才开始使用B o o t s t r a p D E A进行效率测算1 7,经典模型与B o o t s t r a p法的联合应用仍有很大空间。4 建议为提高我国中医类医院效率评价的研究质量,推动研究成果实现政策转化,笔者从以下三方面提出建议:第一,加强数据质控,通过预处理来消除口径不一致、数据缺失等无关因素的干扰,使用跨年度的货币型指标时需要贴现,提升研究结果的准确性。例如采用年报数据时应注意数据口径,采用量表数据时应先掌握量表的信度和效度。第二,优先考虑使用具有中医特色的指标,包括中医类别执业医师数、中药师数等作为投入指标,中医非药物疗法诊疗人次数、中药饮片使用情况、以中医为主治疗的出院患者人数等作为产出指标,使得研究结果能够更准确地反映中医药服务效率情况。由于三级和二级中医类医院定位存在差异,分析时应差异化选取投入和产出指标。同时,随着医疗卫生大格局的构建和医疗服务的重心后移,社会更加关注医疗服务效果和患者体验,研究中应考虑纳入治愈人数、好转人数、满意度等延伸产出指标。第三,深入分析医院效率的影响因素,尽可能把潜在的外部环境因素和医院内部因素纳入研究中,挖掘医院提质增效的难点及要点,推动研究成果转化和落地。第四,关注国际相关领域最新研究方法,提升基于D E A的医院效率研究的规范性,进一步优化统计模型的使用,提高国内研究成果的国际认同度。同时在条件允许的情况下,联合医院管理领域的专家与统计学领域的专家,从管理实践和数理的角度讨论研究结果,为医院提质增效和效率值的测算提出有针对性的建议。参考文献:1 国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见(国办发2 0 2 11 8号)E B/O L.2 0 2 2 0 1 1 0.h t-t p:/w ww.g o v.c n/z h e n g c e/c o n t e n t/2 0 2 1 0 6/0 4/c o n-t e n t_5 6 1 5 4 7 3.h t m.2 程勇,贾杨,石云,等.中医医院综合评价现状与思考J.中医药管理杂志,2 0 2 0,2 8(2 1):1 5.3 国家卫生健康委.关于推动公立医院高质量发展的意见 政 策 解 读 E B/O L.2 0 2 2 0 1 1 0.h t t p:/w w w.n h c.g o v.c n/t i g s/p q t/2 0 2 1 0 6/e 5 0 b 3 a 5 7 6 e 9 0 4 7 d 2 9 f6 7 a 7 c 8 c a e 7 4 c 9 6.s h t m l.4 郑建,管仲军.医院效率研究回顾和探讨J.中国医院,2 0 1 5,1 9(1):1 9 2 1.5 郑万会,徐慧兰,孙虹.我国医院效率评价研究现状J.中国卫生政策研究,2 0 1 8,1 1(6):1 4 2 0.6 白倩,郭艺玮,王溪,等.中医类医院运行效率研究现状J.中国医药导报,2 0 1 9,1 6(2 0):5 7 5 9,7 1.7KOHL S,S CHO E N F E L D E R J,F G E N E R A,e t a l.T h e u s e o f D a t a E n v e l o p m e n t A n a l y s i s(D E A)i n h e a l t h c a r e w i t h a f o c u s o n h o s p i t a l sJ.H e a l t h C a r e M a n a g S c i,2 0 1 9,2 2(2):2 4 5 2 8 6.8 林贤珊.广东省三级中医医院的服务效率研究D.广州:广州中医药大学,2 0 1 9.862南京中医药大学学报(社会科学版)2 0 2 3年7月第2 4卷第4期9 李志广,丁志远,孔爱杰,等.基于三阶段D E A模型的我国中医医院与中西医结合医院运行效率比较J.医学与社会,2 0 2 1,3 4(2):5 6 6 1.1 0 钟若冰,张靖,钟晓妮,等.数据包络分析在医院效率评价中的应用J.中国卫生事业管理,2 0 1 0,2 7(6):3 7 2 3 7 4.1 1 钟若 冰,张 靖,廖菁.医院 效率 评 价方 法 的 研 究J.实用医院临床杂志,2 0 1 0,7(1):1 2 7 1 3 0.1 2 郭淑岩,杨婷婷,董四平.我国公立医院成本效率研究进 展(2 0 1 42 0 1 8年)J.中 国 卫 生 政 策 研 究,2 0 2 0,1 3(4):4 5 5 1.1 3D ON G S P,Z UO Y L,GUO S Y,e t a l.D a t a e n-v e l o p m e n t a n a l y s i s f o r r e l a t i v e e f f i c i e n c y m e a s u r e m e n t o f C h i n e s e h o s p i t a l 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o s p i t a l S h a n g h a i 2 0 1 2 0 3 C h i n a 2 S h u g u a n g H o s p i t a l A f f i l i a t e d t o S h a n g h a i U n i v e r s i t y o f T r a d i t i o n a l C h i-n e s e M e d i c i n e S h a n g h a i 2 0 1 2 0 3 C h i n a 3 K e y R e s e a r c h O f f i c e o f T CM M e d i c a l S e r v i c e E-v a l u a t i o n S h a n g h a i 2 0 1 2 0 3 C h i n a 4 S c h o o l o f P u b l i c H e a l t h S h a n g h a i U n i v e r s i t y o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e S h a n g h a i 2 0 1 2 0 3 C h i n a A B S T R A C T U s i n g C i t e S p a c e v 6 1 R 6 a n d t h e b i b l i o m e t r i c m e t h o d 4 9 s t u d i e s o n e f f i c i e n c y e-v a l u a t i o n o f t r a d i t i o n a l C h i n e s e m e d i c i n e h o s p i t a l s p u b l i s h e d f r o m J a n u a r y 2 0 1 6 t o O c t o b e r 2 0 2 1 w e r e a n a l y z e d i n t e r m s o f g e n e r a l s i t u a t i o n d a t a s o u r c e s k e y w o r d s r e s e a r c h s c o p e s s e l e c t i o n o f i n d i c a t o r s a n d s t a t i s t i c a l m e t h o d s I t w a s f o u n d t h a t t h e e x i s t i n g r e s e a r c h d a t a s o u r c e s a r e r e l a-t i v e l y s i n g l e t h e a w a r e n e s s o f d a t a c o r r e c t i o n i s s l i g h t l y l a c k i n g t h e s e l e c t i o n o f i n d i c a t o r s i s r e l-a t i v e l y s u b j e c t i v e t h e u s e o f T CM i n d i c a t o r s i s l i m i t e d t h e s t a t i s t i c a l m o d e l s t i l l h a s r o o m f o r i m p r o v e m e n t t h e a n a l y s i s o f i n f l u e n c i n g f a c t o r s i s r e l a t i v e l y i n s u f f i c i e n t a n d t h e r e a r e g a p s w i t h i n t e r n a t i o n a l r e s e a r c h i n t h e s a m e f i e l d K E YWO R D S t r a d i t i o n a l C h i n e s e m e d i c i n e h o s p i t a l s e f f i c i e n c y e v a l u a t i o n r e s e a r c h s t a t u s962董圣洁,等:我国中医类医院效率评价研究现状 第4期