原发性增多症醛固酮.ppt

原原发性性醛固固酮增多症增多症Primary aldosteronism(简称原称原醛)郑州大学第一附属医院内分泌科州大学第一附属医院内分泌科余余 勤勤1.讲授内容概概 述述病理生理病理生理病因分型及病理病因分型及病理临床表床表现实验室室检查诊断断鉴别诊断断治治疗2.醛固固酮（aldosterone,ALDaldosterone,ALD）的作用的作用调节水水盐代代谢促促进肾远曲小管及集合管重吸收曲小管及集合管重吸收钠和排出和排出钾增加血管平滑肌增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性儿茶酚胺的敏感性醛固固酮分泌的分泌的调节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统醛固酮分泌的其他调节因素 血钾 ALD的合成分泌ACTH ALD的合成分泌心钠素 ALD的合成分泌4.醛固固酮分泌的分泌的调节 肾素素-血管血管紧张素素2-2-醛固固酮轴 (PRA-AT2-ALD)(PRA-AT2-ALD)血管血管紧张素原素原 血容量血容量 PRAPRA(肾素素)AT1 AT1 钠水潴留水潴留 ACE ACE ALD AT2 ALD AT2 5.定定义 是由于是由于肾上腺皮上腺皮质本身病本身病变分泌分泌醛固固酮 增多增多导致的致的临床床综合症合症 临床以床以 高高醛固固酮、高血高血压(两高两高)，低血低血钾、低低肾素活性素活性(两低两低)为特征特征1951955 5年年ConnConn首次描述，又名首次描述，又名ConnConnS S 综合症合症 概概 述述6.属一种属一种继发性高血性高血压 成年人多成年人多见，3030-50-50岁高高发 男：女男：女=1=1：1.1.3 3 以往以往认为 占高血占高血压的的0.4%0.4%2%2%以血以血浆醛固固酮浓度度/肾素活性比素活性比值 在血在血钾正常的高血正常的高血压患者中患者中筛查本病可占本病可占10%10%概概 述述7.醛固固酮储钠、水水排排钾、氢血容量血容量扩大大高血高血压，低，低肾素素高尿高尿钾，低血，低血钾硷中毒中毒-低血低血钙 心心钠素素病理生理病理生理8.由于由于肾上腺病上腺病变所致所致的以高的以高醛固固酮，高血，高血压，低血，低血钾，低，低肾素素活性活性为特征的特征的临床床综合症。合症。1954年年Conn首次描首次描述，又名述，又名ConnS 综合症合症 由于各种原因影由于各种原因影响响肾血流量血流量R-S-S被被激活所致的高激活所致的高醛固固酮血征。血征。见于于：肾血管性或血管性或恶性高血性高血压、肾素分泌瘤、妊娠、肝硬化、素分泌瘤、妊娠、肝硬化、心衰、心衰、肾衰、衰、肾病病综合症等。合症等。表表现：血：血压正常或增高、低血正常或增高、低血钾、硷中毒。中毒。Primary aldosteronism Secondary aldosteronismDefinition9.Primary aldosteronism肾素素血管血管紧张素素醛固固酮钠潴留潴留细胞外液胞外液血容量血容量有效血容量有效血容量 肾血流量肾素血管紧张素醛固固酮钠潴留潴留细胞外液胞外液血容量血容量Secondary aldosteronism10.一、一、肾上腺皮上腺皮质醛固固酮瘤瘤(原原醛瘤瘤)（aldosterone producing adenomaAPA）60-8 60-85 5%多多为单个；左多于右；个；左多于右；70%70%为女性女性 腺瘤腺瘤D D约1 1-2cm-2cm。金黄色金黄色、包膜完整、包膜完整 同同时可伴可伴肾上腺球状上腺球状带增生增生 ALD ALD分泌分泌多不受多不受肾素、血管素、血管紧张素素2 2的的调节 少数少数对肾素、血管素、血管紧张素素2 2的刺激有反的刺激有反 应，称，称为肾素反素反应性腺瘤性腺瘤病因分型及病理病因分型及病理11.二、特二、特发性性醛固固酮增多症增多症(特特醛症症)(idiopathic hyperaldosteronism IHA)占占15-40%15-40%双侧球状带增生(弥漫性或局灶性)可伴有微小结节 手手术疗效差效差 ACEI、赛庚庚啶治治疗有效有效 机制不明：可能与以下 1、有促Ald分泌刺激因子 2、对AT2敏感性增强 3、血清素介导 病因病因分型及病理分型及病理13.三、三、醛固固酮癌癌 少见，占1%与腺瘤难区别，直径3cm可同时分泌 醛固酮的前体、糖皮质激素、性激素 病因分型及病理病因分型及病理病因分型及病理病因分型及病理 四、原四、原发性性肾上腺增生上腺增生 （primary adrenal hyperplasia PAH)约占1%左右 双侧球状带增生增生多见，可伴有微小或大结节 临床表现和生化改变与醛固酮瘤相似 对肾素、血管紧张素2无反应 手术疗效好 五、糖皮五、糖皮质激素可抑制性激素可抑制性醛固固酮增多症增多症(glucocorticoid-suppressible hyperaldosteronism GSH)家族性高家族性高醛固固酮血症血症型（型（FH-FH-)多见男性青少年，可为家族性或散在性发病 家族性以常染色体显性方式遗传 肾上腺皮质束状带增生，而非球状带增生 血醛固酮浓度与ACTHACTH的昼夜节律一致 糖皮糖皮质激素（生理替代量）可抑制激素（生理替代量）可抑制醛固固酮过量分泌量分泌发病机制 11-羟化酶的启动子与编码醛固酮合成酶的编码区嵌合病因分型及病理病因分型及病理 六、家族性六、家族性醛固固酮增多症增多症-型型（FH-FH-)可为腺瘤，增生或癌。病因不明 与FH-的区别是：糖皮质激素治疗无效 七、异位七、异位醛固固酮分泌腺瘤或癌分泌腺瘤或癌 少见 可可发生于生于肾脏、卵巢、睾丸、卵巢、睾丸肿瘤瘤 病因分型及病理病因分型及病理瘤和增生分型总结v醛固固酮瘤或癌瘤或癌 醛固固酮瘤瘤血管血管紧张素反素反应性性醛固固酮醛固固酮癌癌异位异位醛固固酮分泌腺瘤或癌分泌腺瘤或癌 v肾上腺增生上腺增生 特特醛症症 原原发性性肾上腺皮上腺皮质增生增生 糖皮糖皮质激素可抑制性激素可抑制性醛固固酮增多症增多症 18.分三分三阶段段 高血高血压最早出现 最常见高血高血压低血低血钾高血高血压严重低血重低血钾临床表床表现19.多为轻中度高血压 进展缓慢血压 多在 170/100 mmHg左右高时可达 210/130 mmHg一般降压药疗效不好 临床表床表现高血高血压20.神神经肌肉功能障碍肌肉功能障碍 肌无力、周期性麻痹（低血钾）肢端麻木、手足搐搦（低游离钙）临床表床表现21.多尿、夜尿、低比重尿易患泌尿系结石和感染长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿、肾功能不全 临床表床表现肾脏22.心心脏 低血钾的典型心电图改变 心律失常：早搏、阵发性室上速 严重时可诱发室颤 心肌肥厚、心力衰竭临床表床表现23.临床表床表现 其他表其他表现 儿童生长发育迟缓糖代谢异常（低血钾抑制胰岛素释放，高醛固酮降低胰岛素敏感性）24.一、血、尿生化：一、血、尿生化：低血低血钾 血血钾多在多在2-3 2-3 mmol/Lmmol/L,波波动性或持性或持续性性高尿高尿钾 血血钾3.5 mmol/L 25 mmol/d25 mmol/d 血血钾3.0 mmol/L 20 mmol/d 20 mmol/d 注意：注意：测血血钾尿尿钾前至少前至少应停利尿停利尿剂周周高血高血钠 正常高限或稍高正常高限或稍高碱血症碱血症 正常高限或稍高正常高限或稍高 中性或中性或硷性尿，低比重尿。性尿，低比重尿。实验室室检查25.二、血、尿二、血、尿醛固固酮（ALDALD）测定定 (诊断的关断的关键指指标)血、尿血、尿ALDALD均均 (低血低血钾严重重时可不高可不高)影响因素 节律：夜 晨 体位：卧 立 低血钾 限钠、利尿 验室室检查26.三、血三、血浆肾素素(PRA)-(PRA)-血管血管紧张素素2(AT2)2(AT2)测定定 正常卧位低、立位高 低钠饮食、利尿剂刺激后 数倍 原醛症 基础值低 直立或利尿剂刺激后 醛固酮瘤 不升高或 特醛症 血管血管紧张素素反反应性性腺瘤实验室室检查27.四、安体舒通四、安体舒通试验方法方法:口服安体舒通口服安体舒通320-400mg/320-400mg/日日 结果判断果判断:原原醛症症:1-2:1-2周后周后电解解质紊乱可紊乱可纠正，正，血血压可有不同的下降可有不同的下降 实验室室检查28.五、五、钠负荷荷试验方法方法:口服法：高口服法：高钠饮食（食（240mmol/L/240mmol/L/日）日）5 5 7日日 高高钠前后清晨卧位抽静脉血前后清晨卧位抽静脉血 静脉法：清晨卧位抽静脉血后，静滴生理静脉法：清晨卧位抽静脉血后，静滴生理盐水水 2000ml(4 2000ml(4小小时内内)，再次抽静脉血，再次抽静脉血 检测指指标：PRAPRA、AT2AT2、ALDALD、血、血钾实验室室检查29.五、五、钠负荷荷试验结果判断果判断:正常：正常：ALDALD下降下降50%50%以上（以上（277pmol/L）、）、PRA PRA明明显被抑制，血被抑制，血钾变化不大化不大 原原醛症症:ALDALD下降很少或不降、下降很少或不降、血血钾下降下降(3.5mmol/L)特特醛症可出症可出现假阴性假阴性 注意：注意：恶性高血性高血压、心衰、血、心衰、血钾低于正常者不宜做低于正常者不宜做 实验室室检查30.六六、卡托普利、卡托普利试验方法：方法：清晨卧位抽静脉血后，口服卡托普利清晨卧位抽静脉血后，口服卡托普利 25mg 25mg，2 2小小时后再抽静脉血后再抽静脉血检测指指标：PRAPRA、ALDALD结果判断：果判断：正常：正常：ALDALD下降下降416pmol/L 原原醛症症:ALDALD无明无明显下降下降 实验室室检查31.高血高血压、低血低血钾、高尿、高尿钾 高高醛固固酮、低低肾素活性素活性 血血钾为诊断的关断的关键，3.6mmol/L 400 400 原原发性高血性高血压200 30%90分最明显 原醛瘤 ALD不变诊 断断-病因病因诊断断 37.动态试验 5、DXM抑制抑制试验 方法：方法：DXM午夜1mg,次晨6时0.5 mg 口服，晨8时测血ALD。结果果:GSH 醛固固酮瘤无明瘤无明显变化。化。诊 断断-病因病因诊断断 38.诊 断断-病因病因诊断断 特殊特殊类固醇固醇测定定 血血浆 18羟皮皮质酮(18-OHB)18羟皮皮质醇醇(18-OHF)18氧皮氧皮质醇醇(18-OF)醛固固酮瘤瘤时均高于特均高于特醛症和正常人症和正常人 继发性增多症性增多症18-OF也明也明显增高增高39.B B超超 瘤直径瘤直径1.3cm1.3cm可可检出出CTCT或或MRIMRI 瘤直径瘤直径0.5cm0.5cm可可检出出同位素同位素显像像 同位素同位素标记的胆固醇的胆固醇 结果判断果判断 单侧显影影腺瘤腺瘤 双双侧显影影增生增生选择性性肾上腺静脉插管上腺静脉插管 肿瘤瘤侧血血ALDALD诊 断断-定位定位诊断断40.41.43.高血高血压测血血钾和和钠血血钾4 mmol/L正常正常ALD排除本病排除本病血血钾正常正常血血钾3.5-4 mmol/L24h尿尿钠和和钾盐负荷荷试验6g/d 5天天低低PRA低低ALD低低PRA正常正常ALD低低PRA高高ALD排除本病排除本病补钾PRA和和ALD低低PRA高高ALD原原醛诊断断诊断流程血血钾3.5mmol/L47.非非醛固固酮所致所致盐皮皮质激素激素过多多综合症合症 真性真性盐皮皮质激素激素过多多综合征合征 (先天性先天性肾上腺增生症上腺增生症)1717-羟化化酶缺乏症缺乏症 1111-羟化化酶缺乏症缺乏症原原发性性醛固固酮增多症增多症-鉴别诊断断48.类固醇激素的生物合成固醇激素的生物合成胆固醇胆固醇孕孕烯醇醇酮17-羟孕孕烯醇醇酮去去氢异雄异雄酮雄雄烯二二酮孕孕酮皮皮质酮11-脱氧脱氧皮皮质酮睾睾酮雌雌酮皮皮质醇醇雄雄烯二二酮17-羟孕孕酮17-雌二醇雌二醇醛固固酮脱氧脱氧皮皮质酮11-羟化化酶17-羟化化酶49.非非醛固固酮所致所致盐皮皮质激素激素过多多综合症合症表象性表象性盐皮皮质激素激素过多多综合征合征 先天性先天性1111-羟类固醇脱固醇脱氢酶 机制机制:皮皮质醇作用于醇作用于盐皮皮质激素受体出激素受体出现盐皮皮质激素激素过多多表表现 特点特点 多多见于青少年，于青少年，严重高血重高血压、低血、低血钾碱中毒；碱中毒；17-OH 17-OH、UFCUFC明明显降低、血皮降低、血皮质醇正常；醇正常；安体舒通有效，地塞米松部分有效。安体舒通有效，地塞米松部分有效。原原发性性醛固固酮增多症增多症-鉴别诊断断50.继发性性醛固固酮增多增多分泌分泌肾素的素的肿瘤瘤 肾素特高素特高，多，多见于年于年轻人，高人，高血血压、低血、低血钾严重。重。恶性高血性高血压 肾素高素高，高血，高血压进展快，展快，舒舒张压多高于多高于130-140mmHg130-140mmHg，常有，常有脏器器损害，害，一般无碱中毒。一般无碱中毒。肾动脉狭窄脉狭窄 肾素高素高，血，血压较高，高，进展快，部分展快，部分患者可有血管患者可有血管杂音，血管音，血管检查可可发现狭窄。狭窄。多多发性大性大动脉炎脉炎 原原发性性醛固固酮增多症增多症-鉴别诊断断51.病因不同治疗方案各异一、手术治疗原醛瘤 瘤摘除，可根治。原发性肾上腺皮质增生 肾上腺双侧大部分或一侧切除切除。效果较好。术前准备：先口服安体舒通，400mg/天，至少6周。血钾恢复正常，血压下降后再进行手术。原原发性性醛固固酮增多症增多症-治治疗52.二、药物治疗 同时低钠饮食(80mmol/天）特醛症 首选药物治疗安体舒通，400mg/天,(血压控制后常须数周),减至维持量，50mg/天。阿米洛利 40mg/天可合并应用ACEI、CCB。GSH 地塞米松 0.5-2mg/day原原发性性醛固固酮增多症增多症-治治疗53.谢谢54.课后思考后思考题 原原醛的典型的典型临床表床表现有哪些？有哪些？原原醛的病因有哪些？的病因有哪些？安体舒通安体舒通试验和和钠负荷荷试验的意的意义？原原醛瘤瘤和特和特醛症症症症应如何如何鉴别治治疗有何不同？有何不同？资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看