外毛根鞘癌5例临床病理分析.pdf

实用医技杂志2 0 2 3年4月第30 卷第4期Journal of Practical Medical Techniques，A p r i l 2 0 2 3,Vo l.30,No.4症增强等9。ICI相关心肌炎的治疗方面尚缺乏前瞻性研究，目前共识推荐停用ICI基础上早期、足量的糖皮质激素可降低患者主要不良心血管事件风险，推荐危重的心肌炎给予静脉注射甲基强的松龙(1 g/d)冲击治疗 3 5 d,病情改善后予1 2 mgkgd-1。随着技术进步,配合体外膜肺氧合（ECMO)等支持治疗,ICI相关爆发性心肌炎的救治效果也越来越好9-10 。本例患者诊治过程中，如果接诊医生有ICI相关心肌炎概念,及时识别,早期、足量使用糖皮质激素，配合升压、强心等治疗，加上家属积极治疗的意愿，或许有机会转上级医院行ECMO治疗，从而取得满意疗效。另一方面,临床上急诊医生应该重视末梢血糖、血气分析、急危重症超声等床旁技术,加以利用往往能取得事半功倍的效果，同时避免不必要的风险。像本例中依据床旁超声，结合血红蛋白结果即可排除肝癌破裂出血,无须外出CT检查。再有,本病例重点考虑肝癌破裂出血后休克，缺肌钙蛋白、十二导联心电图等检查，急诊思维还需提升。总之,ICI相关心肌炎临床并不罕见，但其表现无特异性,治疗无特异性,病死率高。临床医生需要提高对irAE的认识，警惕可能出现的爆发性心肌炎,重视皮疹、甲状腺功能异常等常见不良反应,早期筛查、密切监测、早期识别、积极沟通、规范处理，才能发挥好ICI抗肿瘤作用同时避免药物不良反应，尤其是致死性不良反应。参考文献1】中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会，中华医学会心血管病学肿瘤心脏病学学组，中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心299脏病学专业委员会，等.免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2 0 2 0 版）J中国肿瘤临床，2 0 2 0,47(20):1027-1038.D0I:10.3969/j.issn.1000-8179.2020.20.148.2 Zhang JC,Chen WD,Alvarez JB,et al.Cancer immune check-point blockade therapy and its associated autoimmune cardiotoxi-cityJ.Acta Pharmacol 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cm的肿物，皮肤红肿,局部破溃、渗液，无压痛,边界欠清,活动度一般。病例4:患者男性，78岁。患者诉5个月前发现左面部一肿物，无发热、疼痛等不适，一直未引重视，后肿物逐渐增大伴瘙痒。专科情况：右面部可及一约2.0 cmx2.0cmx1.0cm肿物突出皮肤,质中,表面破溃结痴,边界清,无压痛，活动度可,双侧面部可见多大小等褐黑斑。病例5：患者男性,94岁。患者自诉半年前无明显诱因发现右面部一肿物，肿物周围无明显红肿热痛不适，未经任何治疗,肿物逐渐增大，门诊以“右面部肿物性质待查”收人住院。专科情况：右面部可扪及一约2.5cmx2.0cm大小肿物,质中,边界一般,活动一般,无明显压痛，与周围组织稍有粘连，双侧颈部未扪及明显肿大淋巴结。5例均否认有家族性遗传病史。病理检查：巨检：病例1 5均为隆起型皮肤肿物（图la,2a,3a,4a,5a)，表面均伴溃疡形成，切面灰白，结节状，边界较清，质细滑。镜检：病例1、2、3、4、5镜下见棘层细胞及基底样细胞形成不规则团状、索状及巢状,病例1、2、4部分细胞胞质丰富嗜酸性,部分细胞胞质透明（见图1b,2b,4b），病例3、5只见胞质丰富的嗜酸性细胞（见图3b,5b),5个病例均可见细胞团及索中央有角化，并见小囊及腺样腔隙形成，腔内充满角化物质，棘层细胞过渡至无颗粒层角化细胞（图1b,2b,3b,4b,5b）,病例3中央角化不明显（图3b），但5个病例均形成毛囊上皮分化的特点，肿瘤间质较疏松并见炎症细胞浸润,局灶见肿瘤呈浸润性生长（图2 c,3c,4c,5c）,并见核多形性，核分裂活性高(图1c)。病理诊断：外毛根鞘癌。讨论2 0 18 版世界卫生组织(WHO)皮肤肿瘤组织学分类中把伴毛囊分化的恶性肿瘤分为毛母质癌、增生性外毛根鞘肿瘤、毛母细胞癌/癌肉瘤、外毛根鞘癌。外毛根鞘癌与外毛根鞘瘤、增生性外毛根鞘肿瘤形成一个从良性、交界性到恶性的谱系。外毛根鞘癌于197 6 年由Headington首次描述并提出,是一种罕见的向毛囊外根鞘分化的低度恶性皮肤附属器肿瘤1-3 。目前外毛根鞘癌的发病机制不清楚，该肿瘤好发于阳光照射部位,9 0%位于面部和头皮（本组5例均见于头面部），提示紫外线可能是发病的一个危险因素,也可见于其他非暴露部位如臀部、股部,因此考虑辐射、外伤、家族性遗传病（着色性干皮病、多发性错构瘤综合症(Cowden综合征)等、器官移植等亦可能是外毛根鞘癌的发病危险因素14;10%发生在背部、手腕、外阴、鼻子、耻骨、肘部和胸部5。该肿瘤多见于中老年女性(本组3例为女性),多为隆起于皮肤的外生性分叶状、结节状或丘疹性肿块,皮肤表面光滑，也可见角化性粗糙、糜烂、溃疡及结痴（本组5例均为隆起于皮肤的肿块，并均可见皮肤破溃形成溃疡)1-3。肿物缓慢生长，受刺激后可快速长大（本组5例,病例1有迅速长大的病史,其余4例均缓慢长大），偶可有局部淋巴结转移或神经侵犯，但是预后较好,很少有治疗后复发的报告2 。外毛根鞘癌的典型影像学表现为磁共振成像上T,WI均匀等信号,T,WI均匀/不均匀高信号,增强扫描明显均匀/不均匀强化6。本病超声特征不明显,诊断困难,但可显示病变的形态、边缘、邻近软组织情况及骨质是否受侵,彩色多普勒可观察其内血供,为手术切除提供依据7 。临床上容易误诊为鳞状细胞癌、增生性外毛根鞘瘤、基底细胞癌、角化棘皮瘤、毛母质癌等。外毛根鞘癌多位于真皮层内，局部浸润性生长，呈分叶状。与表皮和(或)毛囊相连，与周围间质分界清楚,常有较厚的纤维分隔包绕3。细胞巢、索由棘层细胞及基底样细胞组成，周边基底样细胞呈栅栏实用医技杂志2 0 2 3年4月第30 卷第4期Journal of Practical Medical Techniques，A p r i l 2 0 2 3，Vo l.30,No.4301状排列,部分细胞胞质丰富、嗜酸性，部分细胞胞质透亮，细胞之间无细胞间桥，不同程度地显示向毛囊外毛根鞘方向分化的特点1,5。外毛根鞘癌最具鉴别诊断意义的特点是中央可见突然角化，即不见颗粒层的的突然角化,就是所谓的外毛根鞘型角化(本组5例均可见）,其角化物与表皮型角化不同,呈不规则颗粒状或致密,均质的角蛋白,而非板层状1.3。癌巢中的细胞可见不同程度的异型性，部分区域核分裂像活跃,部分区域呈浸润性生长。癌巢周围间质中可见较多淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及少量中性粒细胞浸润4。过碘酸雪夫(PAS)染色癌细胞胞质阳性，并能勾画出癌巢周围的基底膜，免疫组织化学CK阳性，癌胚抗原（CEA）、上皮膜抗原（EMA)常阴性,偶有 EMA为阳性的报道2,5。鉴别诊断：鳞状细胞癌：可见细胞间桥及颗粒层过度到角化形成的角化珠，癌巢周围的表皮可见异性增生及原位癌,并且PAS染色有一定帮助。增生性外毛根鞘肿瘤：该肿瘤与毛根鞘癌有相似的,但是增生性外毛根鞘肿瘤有一个连续的形态学变化谱系，其一端表现为境界清楚的囊实性肿瘤，累及真皮，有时延伸至皮下组织，常有典型的外毛根鞘囊肿的特点,另一端为具有恶性特征的肿瘤,如果超出囊肿范围内的浸润性生长,核有多形性,分裂活性高，这种区域与鳞状细胞癌无法区分5。基底细胞癌：由基底样细胞组成,周边呈栅栏状排列,但是其细胞核拉长深染，胞质少，肿瘤和周围间质间可见收缩裂隙，周围间质可见黏液样变。角化棘皮瘤：可见典型的火山口样外观，肿瘤中心凹陷、充满角质,周边呈唇样结构,并且细胞异型性较轻。毛母质癌：毛母质癌为嗜碱性的基底样细胞,有特征的影细胞,这些可以跟毛根鞘癌鉴别5。该肿瘤的形态学特征与临床过程相互矛盾,形态学显示其侵袭性生长，但临床过程上是一种惰性肿瘤,恶性程度低1,8 。因此本病的治疗首选手术完整切除，切除范围应尽量扩大，如果肿瘤进展或转移,可以考虑全身化疗或术后放疗,但是否存在针对性的有效化疗及化疗方案尚缺乏经验1.45.8-9。加上外毛根鞘癌发病率低,病例数不多,其具体的发病因素、机理及预后转归有待进一步研究。同时,需进一步提高临床医生对该病的重视程度及病理科医生的诊断水平,以减少误诊10 。本组5例均为手术完整切除，例1随访4年未见复发，例2 随访5年未见复发,例3、4、5失访。(本文图1-5见封三)参考文献1张潜英，马丽梅，唐正其.耳后巨大外毛根鞘癌1例J.临床耳鼻喉头颈外科杂志J.2020,34(1)：8 3-8 5.D 0 I:10.132 0 1/j.issn.1001-1781.2020.01.020.2杨珍，夏颖，王明，等.外毛根鞘癌2 例J.临床皮肤科杂志，2014,43(7):423-424.D01:10.16761/ki.1000-4963.2014.07.009.3夏登梅，周铁军，徐基祥，等.外毛根鞘癌7 例临床病理分析J.临床与实验病理学杂志,2 0 17,33(10)：1142-1143.D0I：10.13315/ki.cjcep.2017.10.020.4华夏，解瑶，周兴雯，等.头部外毛根鞘癌一例J.华西医学，2015,30(1):189-190.D0I:10.7507/1002-0179.20150058.5朱重梅，黄丽云，吴秋良.外毛根鞘癌4例临床病理分析J.中山大学学报（医学科学版）,2 0 13,34（2)：2 7 6-2 7 9.DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ(med.sci).2013.0057.6徐子雪，马恒.左侧外阴外毛根鞘癌一例J.放射学实践，2022,37(3):407-408.D0I:10.13609/ki.1000-0313.2022.03.023.7方玉军，韩义，李双明.头顶部外毛根鞘癌超声表现1例J.临床超声医学杂志，2 0 15,17(8)：551.D0I:10.16245/ki.issn1008-6978.2015.08.024.8潘云青17 例良恶性增生性外毛根鞘囊肿患者的临床表现及病理特点分析J.首都食品与医药，2 0 19，2 6（1)：2 2-2 3.9】胡晶桑，俞新民.遗传性头部外毛根鞘囊肿一例J.浙江临床医学,2 0 2 1,2 3(5)：7 45-7 46.10郑书荣，黄奇迪，傅维达，等.2 3例外毛根鞘癌的诊断和治疗J.中华普通外科杂志，2 0 2 1,36（4)：30 9-310.D0I:10.3760/ 113855-20200525-00421.(收稿日期：2 0 2 2-10-0 8)免疫组织化学检测对4a类乳腺癌病灶恶性程度的评估价值(正文见第2 2 9页）6级突变型P53Ki-67ECFRHER-25级4级3级2级1级图1免疫组织化学结果与病灶恶性程度相关性受试者工作特征曲线图外毛根鞘癌5例临床病理分析小肾非富脂血管平滑肌脂肪瘤与小肾透明细胞癌的CT鉴别诊断(正文见第2 6 5页)1.0一皮质期0.8一皮质期强化百分比一实质期强化百分比一排泄期强化百分比0.6一参考线0.40.20.0+免疫组织化学0.2+图1受试者工作特征曲线图0.41-特异度0.60.81.0(正文第2 99页）1a21注：a.大体，肿物隆起于皮肤，结节状;b.镜下表现，棘层细胞及基底样细胞细胞形成不规则团，团中央可见囊并充满角化物（苏木精-伊红4x);c.镜下表现，核异型性和分裂像明显(苏木精-伊红染色40 x)。图1病例1肿物标本及镜下所见注：a.大体，肿物隆起于皮肤，中央见溃疡形成；b.镜下表现，可见棘层细胞及基底样细胞细胞形成不规则团，团中央可见囊并充满角化物（苏木精-伊红4);c.镜下表现，核异型性明显，呈浸润性生长（苏木精-伊红伊红染色40 x)。图2 病例2 肿物标本及镜下所见3b注：a.大体，肿物隆起于皮肤，表面伴溃疡形成;b.3镜下表现，可见棘层细胞及基底样细胞细胞形成不规则索，中央偶可见角化（苏木精-伊红4)；c.镜下表现，核异型性明显，呈浸润性生长（苏木精-伊红染色40)。图3病例3肿瘤物标本及镜下所见注：a.大体，肿物隆起于皮肤，中央见溃疡形成；b.镜下表现，可见棘层细胞及基底样细胞细胞形成不规则团，团中央可见囊并充满角化物（苏木精-伊红4x);c.镜下表现,呈浸润性生长(苏木精-伊红染色40 x)。图4病例4肿物标本及镜下所见注：a.大体，肿物隆起于皮肤，中央见溃疡形成；b.镜下表现，可见棘层细胞及基底样细胞细胞形成不规则团，团中央可见囊并充满角化物（苏木精-伊红染色4);c.病例5镜下表现，核异型性明显，呈浸润性生长（苏木精-伊红染色40 x)。图5病例5肿物标本及镜下所见