小丑照护在儿童肱骨髁上骨折术后康复中的应用.pdf

专科护理管理小丑照护在儿童肱骨髁上骨折术后康复中的应用王 玲，易 羽，黄玉婷，陈 波，王远辉，张代英 【摘要】目的 观察小丑照护在学龄前儿童肱骨髁上骨折术后康复中的应用效果。方法 选取肱骨髁上骨折 型和型的学龄前患儿 例，随机分为观察组和对照组。对照组患儿进行常规健康教育与康复训练流程，观察组基于小丑照护的思路，采用娱乐游戏式健康教育和康复训练。观察两组术后疼痛评分、线骨痂评分以及骨折愈合时间；并在术后 个月随访肘关节 评分。结果 在疼痛方面，术后 观察组与对照组相比，差异无统计学意义（）；术后 和术后 ，观察组的疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（）。在骨折愈合方面，观察组在术后 周、周和 周的 线骨痂评分均高于对照组（或）；骨折愈合时间观察组低于对照组（）。关节功能状况，在术后 个月观察组的 评分优于对照组（）。家长满意度，观察组高于对照组（）。结论 小丑照护模式可通过“移情”有效缓解患儿术后疼痛；还可以提高健康教育的效果和依从性，加速骨折愈合和术后关节功能的恢复，提高家长满意度。【关键词】小丑照护；健康教育；娱乐游戏式；儿童；肱骨髁上骨折中图分类号：文献标识码：，（）：；，【】，（），（），（）（），（）（），【】；基金项目：四川省科技厅专项资金课题（）；四川省社科联项目（）；四川省保健委员会 年保健科研课题（川干研）工作单位：，泸州市，西南医科大学附属医院 手术室；骨科；康复医学科作者简介：王玲，本科，主管护师通信作者：张代英，：肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折形式，发生率占儿童肘部骨折的，好发年龄段集中在 岁以前，又以学龄前的 岁较为常见。临床上儿童肱骨髁上骨折以 型和型骨折多见，而现阶段针对 型和型骨折多采用闭合复位克氏针内固定手术。然而患儿在术后仍可能存在疼痛、肌肉萎缩、肘关节活动受限、肘关节挛缩畸等障碍，且上述问题与其年龄阶段有一定关系。因为学龄前儿童未经过正规教育，规矩意识和主动锻炼意识弱，术后康复配合性较差；年龄较小的学龄前儿童，注意力、记忆力、言语以及抽象逻辑的理解能力均未完全发育成熟。小丑照护，又称医疗小丑、小丑疗法等，是指通过小丑或卡通人物的角色扮演、情景对话模拟以及其他游戏娱乐，力求创造轻松、互信、愉快、友爱的氛围，以达到缓解疼痛和提高依从性的目的。本研究基于小丑照护的内涵，创新性地设计了一套具有针对性、游戏性、适用性的娱乐游戏式健康教育和评估干预方案，并灵活改良、运用魔方、气球等娱乐手段，取得了较好的效果。现报道如下。年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，一般资料选择 年 月至 年 月我院收治的肱骨髁上骨折 型和 型患儿 例，采用随机数字表法将其分为两组，即观察组和对照组，各 例。纳入标准：符合肱骨髁上骨折的诊断标准，线显示患儿肱骨髁上骨质结构断裂，必要时进行 或者三维重建确诊；年龄 岁的学龄前患儿；伤后 周内采用闭合复位克氏针内固定术的 型和 型患儿；患儿父母签署知情同意书。排除标准：因佝偻病以及其他疾病出现的病理性肱骨髁上骨折患儿；陈旧性肱骨髁上骨折患儿；合并有其他严重的外伤；凝血功能障碍或者患有其他严重疾病的患儿；并发血管和（或）神经损伤的患儿。观察组失访 例，对照组失访 例，最终观察组 例、对照组 例完成研究。两组患儿一般资料差异无统计学意义（），具有可比性，见表。本研究通过医院伦理委员会批准（审批编号）。方法两组患儿在 型臂 线机引导下进行闭合复位克氏针内固定手术，术后患侧肘关节屈曲约、前臂稍旋前位进行石膏外固定，术后常规进行抗生素以及非甾体抗炎药镇痛治疗，周后拆除石膏外固定保留克氏针，术后 周根据复查 线达到临床愈合的患儿拔除克氏针。对照组采取针对性健康教育，观察组基于小丑照护理念采用娱乐游戏式健康教育和康复训练方案。对照组患儿术后不同阶段医务人员进行针对性健康教育和康复训练，强调父母的参与，与患儿沟通时借用画图、手势等方式与患儿建立良好的交流关系，全面告知患儿及家属骨折知识、常见误区、康复内容以及各阶段的注意事项，告诫患儿家属注意稳定患儿情绪状态。具体康复内容见表。观察组 组建小丑照护干预小组小丑照护干预小组由 名主管护师、名骨科副主任医师、名康复医学科主管治疗师组成，科室主任担任顾问，护士长任组长，小组成员为 年以上工作经验、性格开朗、友爱细心的医务人员。干预小组明确了职责分工，顾问负责质量审核及执行监督，组长负责项目的整体组织和策划，组员负责患儿爱好的评估、健康教育和干预计划的制订、与患儿主要照顾者的沟通、康复训练的执行及对主要照顾者照护行为的指导和评估。评估患儿爱好 干预前，通过与患儿及其家长沟通，完成患儿爱好的评估，在术后健康教育和康复训练中针对性融入患儿喜爱的元素。经调查，患儿喜爱的元素以动画故事和动漫人物为主，如：小猪佩奇、喜羊羊、熊出没、汪汪队等。本研究中患儿喜好小猪佩奇占比最高，为，喜羊羊、熊出没、汪汪队分别占、。因此，本研究以小猪佩奇为例介绍基于小丑照护的健康教育及康复训练计划制订及实施。制订健康教育及康复训练计划护理小组成员通过检索小丑照护及肱骨髁上骨折儿童照护和训练的相关文献，制订小丑照护 稿，再经过团队顾问进行审核，提出修改意见。所有团队成员对修改意见进行再次讨论，并根据讨论结果对 稿进行修改，形成最终方案，见表。培训护理人员对所有成员进行小丑照护相关知识的统一培训，以确保质量。培训内容包括娱乐化沟通方式、相关儿童娱乐动画要素。每周培训 次，每次 ，共培训 周。科室主任、护士长对培训内容进行理论以及实际操作的考核，考核合格后方可进行小丑照护方案实施。表 两组患儿一般资料比较项目观察组（）对照组（）值 值性别（）男性（）（）女性（）（）年龄（月，）受伤部位（）左侧（）（）右侧（）（）分级（）型（）（）型（）（）受伤原因（）交通事故（）（）跌倒（）（）坠落（）（）儿童户口（）城市（）（）乡镇（）（）注：为 检验表 对照组健康教育和康复训练内容阶段内容训练频率第一阶段：术后第 日至第 日告诫患儿及家属，肘关节严格制动，进行手指和腕关节的屈伸锻炼 次，次第二阶段：术后第 日至拆除石膏前继续第一阶段的锻炼 次，次练习等长收缩，采用患侧手握拳 后放松、再握拳 的形式 次，次第三阶段：从拆除石膏开始到术后 周继续并加大训练强度，以耐受为准；同时进行手指爬墙运动、前臂旋前旋 次，次 拔除克氏针前 后运动、耸肩捏拳运动第四阶段：拔除克氏针后进行肘关节屈、伸的等张收缩，并逐渐过渡到渐进式抗阻力模式 次，次 年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，表 观察组基于小丑照护的健康教育及康复训练计划阶段内容训练频率第一阶段：术后第 日至第 日患儿因术后伤口疼痛出现烦躁不安时，通过其感兴趣的动画、游戏转移其注意力；次，次手指和腕关节屈伸锻炼采取科室自制的“匚”型简单装置，患侧手放于“匚”型装 置中悬空，用枕头等物托住前臂，训练患儿进行腕关节屈伸：当患儿腕关节以及 手指背伸达到足够的角度时，会碰到一个悬挂的铃铛；而当患儿腕关节以及手指 屈曲达到足够的角度时会碰触一个按钮，其所连接的一个“大拇指”点赞的灯会 亮起，治疗师与家长在旁进行监督和鼓励以保证训练质量第二阶段：术后第 日至拆除石膏前握拳训练：利用小猪佩奇的“受气包”（一种玩具，用力捏会变形，放开则迅速恢复原状）次，次第三阶段：拆除石膏到术后 周爬墙训练：利用猪爸爸、猪妈妈以及佩奇、乔治等人物的墙面贴纸进行摸高游戏，次，次 拔除克氏针前 鼓励其逐渐摸高前臂旋前旋后训练：利用有重力设置的智能手机下载“旋转吧球球”“球旋转”次，次“球球迷宫”等游戏，患儿将手机置于掌中，并加入病友竞争机制，通过完成 游戏达到训练腕关节屈伸以及前臂旋前旋后的目的第四阶段：拔除克氏针后前臂旋前旋后训练、屈伸以及抗阻屈伸训练：利用玩魔方、用打气筒打小猪佩奇气 次，次 球等形式 实施训练计划按照健康教育及康复训练计划的 个阶段实施计划。提前准备小猪佩奇面具、饰物、玩具，了解动画中相关人物关系，并收集动画故事中的健康教育素材，如第 集生病以及第 集医院有小马佩德罗骨折、石膏、医生等内容。在实施过程中尽量融入更多的患儿喜爱的动画元素，灵活运用各类娱乐化、游戏化方法。在各个阶段的训练中加入激励机制，以发放“小红花”和“红花英雄榜”的形式奖励训练积极的患儿，以激发其训练依从性。效果评价疼痛把面部疼痛表情量表（，）改良为小猪佩奇的面部疼痛表情量表（见图），分别于术后、评价两组患儿的疼痛情况。骨折愈合 参照 评分法，分别于术后 周、周、周进行 线骨痂评分：分为骨折端无任何骨痂，分为骨折端出现云雾状骨痂，分为骨折端正侧位片均形成一侧骨痂，分为骨折端正侧位片两侧均有骨痂，分为结构性骨痂。分数越高代表愈合越好，同时记录骨折愈合时间。关节功能术后 个月随访患儿关节功能状况，依据肘关节 评分标准，肘关节屈伸正常，提携角 判定为优；肘关节屈曲受限 以内判定为良；肘关节屈伸受限 判定为可；肘关节屈伸受限 以上判定为差。家长满意度患儿术后 个月随访时评估家长对术后康复的满意程度，分为不满意、一般满意、满意 个层次。统计学方法应用 统计软件包进行数据处理，计数资料以例数、百分比描述，组间比较采用 检验；符合正态分布且方差齐的计量资料以均数、标准差表示，组内比较采用配对样本 检验，组间比较采用两样本 检验。结果 患儿术后疼痛减轻术后 两组患儿疼痛评分比较差异无统计学意义（）；术后 、，观察组患儿的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（），见表。患儿骨折愈合加快患儿术后 周、周和 周进行 线骨痂评分，观察组评分均高于对照组；而骨折愈合时间比较，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（或），见表。患儿术后关节功能改善患儿术后 个月随访 评分，观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（），见表。患儿家长满意度提高术后 个月随访家长满意度，观察组高于对照组，差异有统计学意义（），见表。图 改良版动画人物面部疼痛表情量表表 两组患儿术后 、的疼痛评分比较（分，）项目例数（）疼痛评分术后 术后 术后 观察组对照组 值 值表 两组患儿术后各周 线骨痂评分和骨折愈合时间比较（）项目例数（）线骨痂评分（分）术后 周术后 周术后 周骨折愈合时间（）观察组对照组 值 值 年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，表 两组患儿术后关节功能比较（）项目例数（）优良可差优良率值 值观察组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）表 两组患儿家长满意度比较（）项目例数（）满意一般满意不满意总满意率值 值观察组（）（）（）对照组（）（）（）讨论 小丑照护利于肱骨髁上骨折患儿术后疼痛的缓解本研究结果显示，在疼痛方面，除术后 外，观察组在术后 和术后 的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（）。其原因考虑与小丑照护的“移情”作用有关，有研究表明，通过移情转移研究对象的注意力，能有效缓解疼痛以及焦虑、抑郁等负性情绪，并且术后疼痛的有效缓解，还能避免因疼痛导致制动不良情况的出现。而根据患者的年龄制订个体化的疼痛控制方案，是疼痛管理的基本原则。鉴于儿童的特殊性，年儿童镇痛镇静指南建议，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素，而本研究的小丑照护就是该指南精神的体现。小丑照护的核心内涵是游戏治疗、娱乐治疗和快乐教育，是医务人员跳出自身身份，以儿童的角度审视事物，以儿童喜爱的元素拉近距离达到“共情”。患儿对创伤的应激反应与成人存在显著差异，小儿术后的应激、情绪、代谢反应程度大概是成人的 倍，因术后疼痛引起的剧烈哭闹会加重疼痛和影响骨折愈合，引起恶性循环；其次，患儿在医院中恐惧情绪明显，会因陌生环境以及医疗操作引起恐惧，除此以外，患儿认知能力有限以及缺乏自我控制等因素又会放大疼痛、恐惧和焦虑。而对家长来说，家长因对患儿病情缺乏了解、照顾经验不足等因素，产生冲动、过激、焦虑情绪，与医护人员发生摩擦的概率增加。对此，创造一种轻松、互信、愉快、友爱的医疗氛围就显得格外重要和迫切。而小丑照护通过童趣化的装扮、感兴趣的话题以及各种娱乐方式来吸引患儿注意力，缓解患儿的疼痛和紧张情绪，减轻患儿哭泣和疼痛；同时拉近距离，提高健康教育的依从性。并且，本研究在对疼痛进行评定时，考虑到患儿理解力、抽象逻辑有一定偏差这一特征，把 改良为小猪佩奇等动画人物的面部疼痛表情量表，让评定结果能真实反映患儿的疼痛指数，这也是“精准医学”的体现。小丑照护有利于加快患儿骨折愈合肱骨髁上骨折患儿术后的康复环节尤其是尽快加速骨折愈合仍是当下亟需解决的问题。本研究结果显示，观察组在术后、周的 线骨痂评分均高于对照组，骨折愈合时间低于对照组（或），可见小丑照护利于患儿骨折愈合的加快，该结果考虑与娱乐游戏式健康教育和康复训练有关。虽然观察组与对照组在健康教育和康复训练的实质是相同的，但是观察组融入小丑照护的内涵，在具体措施上观察组先评估患儿爱好，借助患儿感兴趣的动画节目进行针对性健康教育，能够有效提高其对宣教内容的知晓度和依从性，同时患儿也能在早期严格执行制动的要求，减少因未严格制动造成骨折端对位、对线不良导致骨折愈合延缓的出现。对于儿童骨折，除了有完善的健康教育内容，还要有适合儿童的健康教育方法，这样才能提高儿童的参与度，保证各项康复措施落实到位，达到加快患儿骨折愈合的目的。小丑照护有利于患儿关节功能的改善，提高家长满意度本研究在 个月的随访中，观察组患儿的 评分优于对照组（），可见融入小丑照护理念的康复训练与常规康复训练相比，更利于患儿关节功能的改善。有研究指出，康复训练对肱骨髁上骨折克氏针固定术后患儿，能够有效改善肘关节功能。但是，鉴于患儿的特殊性，如何让其保质保量地执行相关康复训练，仍是一项棘手的难题。而小丑照护的融入，为此难题提供了解决的思路。小丑照护也并非一定要有医务人员化妆成“小丑”，而是通过卡通人物或其他游戏娱乐等形式，创造出轻松、互信、愉快、友爱的氛围，均属于小丑照护的范畴。本研究在康复训练时尤为重视游戏的体验性，运用诸多训练工具，包括“匚”型装置、墙面贴纸、受气包、魔方、气球等玩具以及手机游戏 甚至引入“小红花”奖励机制和“英雄榜”竞争机制，灵活改良，为我所用。比如在术后 周内进行腕关节与手指屈伸训练，鉴于学龄前儿童有注意稳定性差等特征，其不能耐受枯燥的训练，本研究采用的自制“匚”型装置，可让反复、枯燥的训练变得有趣，也可监督和保证该训练的质量：当患儿屈伸角度不够时不能触及铃铛和按钮，治疗人员也不会计数；又如通过受气包玩具进行握拳训练、又通过手机 游戏进行前臂旋前、旋后训练等。本研究从娱乐性、童趣化出发，力求提高训练的依从性和训练质量。最后，同样在 个月的随访中，观察组的家长满意度高于对照组，差异有统计学意义（）。可见，将小丑照护融入到儿童肱骨髁上骨折术后康复中，在减少患儿疼痛、哭闹的同时，家长也更易于被欢愉、快乐的训练氛围所感染，认可小丑照护的相关措施，使 年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，得其满意度高于对照组。小结综上所述，基于小丑照护的娱乐游戏式健康教育与康复方案，寓教于乐，可以通过“移情”有效缓解术后疼痛，同时提高患儿的健康教育依从性，从而加速骨折愈合和术后关节功能的恢复。本研究的样本量较少，研究的周期较短，对患儿的随访仅 个月，后期会继续开展多中心、大样本的研究。此外，本研究的娱乐游戏式健康教育和康复训练方案，尚未形成标准规范模式，需要进一步摸索和完善，为后期建立学龄前儿童肱骨髁上骨折术后健康教育和康复训练规范化流程提供更扎实的临床证据。参考文献：，：，（）：刘扬，刘勇，张迪，等学龄前期小儿肱骨髁上骨折肘关节功能障碍的综合康复治疗中国康复理论与实践，（）：，：，（）：，（）：蔡龙，李文斌，黄永波儿童肱骨髁上骨折治疗进展中国骨与关节杂志，（）：徐玉兰基于学龄前儿童心理特征的精准阅读推广策略研究图书馆工作与研究，（）：，（）：胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学北京：人民军医出版社，：，：，（）：周小波，环小琴，石爱平，等移情护理对不稳定性心绞痛患者负性情绪及期望水平的疗效国际精神病学杂志，（）：陈守芳，郑美英移情护理对拔除阻生智齿患者牙科焦虑的效果观察中外医学研究，（）：江丹丹，丁娟，肖继荣，等骨科患者围手术期疼痛管理的最佳证据总结护理管理杂志，（）：左云霞，冯春，刘飞，等小儿术后镇痛专家共识：版 （）：，（）：程宗燕，曹勍，张玲，等医疗小丑干预对围麻醉期患儿哭泣与疼痛的影响西部医学，（）：，（），（）：，（）：孙银梅，王辞山，郭学德，等早期康复训练对儿童不稳定性肱骨髁上骨折经皮克氏针固定术后肘关节功能恢复的疗效观察中国医学前沿杂志（电子版），（）：杨莉，叶红芳，孙倩倩小丑照护对儿童及其照顾者干预效果的 分析中国护理管理，（）：李军莉，张培莉，丁永霞，等小丑照护在学龄前儿童预防接种中的应用护理研究，（）：谢玮敏，胡金花，陆丽英童趣化诱导在学龄前儿童静脉穿刺中的应用研究护理管理杂志，（）：（收稿日期：；修回日期：）（本文编辑：梁瑛琳）引用本文：王玲，易羽，黄玉婷，等小丑照护在儿童肱骨髁上骨折术后康复中的应用护理管理杂志，（）：年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，