动脉血气分析及高乳酸血症.ppt

动脉血气分析及高乳酸血症动脉血气分析及高乳酸血症北京协和医院杜斌+病例摘要男性，45岁，病历号1612296入院日期2010/02/21入ICU日期2010/02/24既往史既往史2424年前因感冒后颈部淋巴结肿大行左颈部淋巴年前因感冒后颈部淋巴结肿大行左颈部淋巴结活检术，自述病理阴性结活检术，自述病理阴性8 8年前阑尾切除术年前阑尾切除术1 1年前行鼻中隔弯曲矫正术年前行鼻中隔弯曲矫正术+病例摘要2009/12/30大量饮酒后头昏、恶心，右胁肋部及后背部胀大量饮酒后头昏、恶心，右胁肋部及后背部胀痛痛胃镜：糜烂性胃炎伴胆汁返流胃镜：糜烂性胃炎伴胆汁返流2010/01/18生化检查：生化检查：ALTALT、ASTAST、LDHLDH、HBDHHBDH、尿淀、尿淀粉酶进行性升高粉酶进行性升高腹部超声检查提示胆囊炎腹部超声检查提示胆囊炎+病例摘要2010/01/24静滴脂肪乳过程中出现气促、胸闷静滴脂肪乳过程中出现气促、胸闷抗过敏、改善循环、补液及对症处理后缓解抗过敏、改善循环、补液及对症处理后缓解2010/01/28胸闷、气促，深大呼吸伴酸碱平衡紊乱胸闷、气促，深大呼吸伴酸碱平衡紊乱无创通气无创通气+病例摘要 WCCWCC2.46 6.26 x 102.46 6.26 x 109 9/L/L PltPlt30 115 x1030 115 x109 9/L/L ALTALT 137 U/L 137 U/L ASTAST 97 U/L 97 U/L UAUA 680 680 mol/Lmol/L aPTT/PTaPTT/PT明显延长明显延长 纠正后纠正后PT 13.6 sec,aPTT PT 13.6 sec,aPTT 48.0 sec,Fib 1.41 g/L48.0 sec,Fib 1.41 g/L 血淀粉酶血淀粉酶237 588 U/L237 588 U/L 尿淀粉酶尿淀粉酶839 3330 U/L839 3330 U/L 肿瘤指标未见异常肿瘤指标未见异常 CA199,CEA,NSE,CA199,CEA,NSE,CA242,AFP,PSA,CA125CA242,AFP,PSA,CA125+病例摘要ABGABG7.435/6.2/116/4.1/-19.27.435/6.2/116/4.1/-19.2 AGAG20 2720 27血乳酸血乳酸14.8 16.0 mmol/L14.8 16.0 mmol/L血丙酮酸血丙酮酸6.62 mg/dL(0.3-0.9)6.62 mg/dL(0.3-0.9)0.83 mmol/L0.83 mmol/LL/PL/P17.8 19.317.8 19.3+病例摘要胸部胸部CTCT 左下肺多发肺大疱左下肺多发肺大疱腹部增强腹部增强CTCT 肝左外叶及右后叶多发海绵状血管瘤肝左外叶及右后叶多发海绵状血管瘤,肝右后叶囊肿肝右后叶囊肿,脾稍大脾稍大胃十二指肠镜胃十二指肠镜 胆汁返流性胃炎伴糜烂胆汁返流性胃炎伴糜烂,重度胆汁返流重度胆汁返流,返流性食管炎返流性食管炎1 1级级 病理结果病理结果胃窦两块粘膜组织胃窦两块粘膜组织,中度慢性炎症中度慢性炎症,另见小片炎性渗另见小片炎性渗出物出物胃底两块粘膜组织胃底两块粘膜组织,重度慢性炎症重度慢性炎症,活动活动+,+,另见小片另见小片炎性渗出物炎性渗出物+病例摘要诊断：重症胰腺炎?治疗按胰腺炎治疗，恶心、呕吐症状缓解按胰腺炎治疗，恶心、呕吐症状缓解输血浆及冷沉淀纠正输血浆及冷沉淀纠正DICDIC亚甲蓝中和乳酸亚甲蓝中和乳酸+病例摘要呼吸困难（深大呼吸）合并代谢性酸中毒2010/02/12血液透析血液透析乳酸可短暂下降至乳酸可短暂下降至7 mmol/L7 mmol/L+病例摘要2010/02/21转入北京协和医院内分泌科转入北京协和医院内分泌科ABG:7.496/8.7/142/6.6/-15.3ABG:7.496/8.7/142/6.6/-15.3Na 137,Cl 95,K 3.7Na 137,Cl 95,K 3.7血乳酸血乳酸 19.6 mmol/L 19.6 mmol/L血淀粉酶血淀粉酶241 U/L241 U/L，脂肪酶，脂肪酶2430 U/L2430 U/LALT 126 U/L,TBil 23.3 ALT 126 U/L,TBil 23.3 mol/L,Cr 157 mol/L,Cr 157 mol/Lmol/L,BUN 8.82 mmol/LBUN 8.82 mmol/L+血气结果分析Step 1Step 1 pH=7.496 7.45pH=7.496 7.45 原发性酸碱失衡应包括碱中毒原发性酸碱失衡应包括碱中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L+血气结果分析Step 2Step 2 判定碱中毒为呼吸性抑或代谢判定碱中毒为呼吸性抑或代谢性性ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L+血气结果分析Step 3Step 3 AG=Na Cl HCO3AG=Na Cl HCO3=137 95 6.6=35 20=137 95 6.6=35 20 高高AGAG代酸代酸ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L+血气结果分析Step 4Step 4 AG=35 12=23AG=35 12=23 HCO3+AG=6.6+23HCO3+AG=6.6+23=29.6 26=29.6 26 代谢性碱中毒代谢性碱中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L+血气结果分析Step 5Step 5 pCO2=1.5 x HCO3+8 2pCO2=1.5 x HCO3+8 2=1.5 x 6.6+8 2=1.5 x 6.6+8 2=9.9+8 2=9.9+8 2=15.9 to 19.9=15.9 to 19.9 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L+血气结果分析诊断诊断 高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸呼吸性碱中毒性碱中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L+高AG代酸的常见原因 甲醇甲醇(methanol)(methanol)中毒中毒 尿毒症尿毒症 酮症酸中毒酮症酸中毒 糖尿病糖尿病*酒精性酒精性 饥饿性饥饿性 三聚乙醛三聚乙醛(paraldehyde)(paraldehyde)中毒中毒 异烟肼异烟肼 乳酸酸中毒乳酸酸中毒*乙醇乙醇(ethanol)(ethanol)中毒中毒*乙二醇乙二醇(ethylene glycol)(ethylene glycol)中毒中毒*水杨酸水杨酸(salicylic acid)(salicylic acid)中毒中毒*高AG代酸最常见的原因*常伴渗透压间隙升高+病例诊断高AG代酸 高乳酸血症高乳酸血症的病因?+病例摘要2010/03/01ABG 7.525/26.9/121/22.1/-0.5ABG 7.525/26.9/121/22.1/-0.5Lac 9.6Lac 9.6血渗透压血渗透压312312Na 146,Cl 101,BUN 3.32,Glu 7.4Na 146,Cl 101,BUN 3.32,Glu 7.4AG=22.9AG=22.9OsmOsmcalccalc=146 x 2+3.32+7.4=302.7=146 x 2+3.32+7.4=302.7Osmolarity gap=9.3Osmolarity gap=9.3+传统观点认为缺氧可以导致无氧代谢无氧代谢产生乳酸无氧代谢是有害的缺氧是有害的现阶段临床思维认为，高乳酸血症是缺氧的后果治疗上采取提高心输出量和氧输送的方法+因此，这是否意味着?高乳酸是有害的?高乳酸提示存在缺氧?高乳酸提示存在无氧代谢 高乳酸=预后不佳+乳酸是如何生成的?GlucoseGlycogenGlucose 6-PFructose 6-PFructose-1,6-BisphosphateTriose PhosphatesPhosphoenolpyruvatePyruvateLactateOxidation InCitric Acid CyclePhosphofructonasePyruvate kinasePDHLactate dehydrogenaseAnaerobic Metabolism+乳酸基础生成率肌肉脑RBCWBC血小板肾脏髓质胃肠道粘膜皮肤0.13 mmol/kg/hr0.14 mmol/kg/hr0.18 mmol/kg/hr0.11 mmol/kg/hr0.11 mmol/kg/hrTotal=1290 mmol/24 hours for 70 kg+乳酸的代谢乳酸代谢肝脏60%肌肉10%肾脏30%Excretion renal threshold=5-6 mmol/L+高乳酸血症(2 mmol/L)生成利用/排出+因此一旦丙酮酸氧化过程受到影响,任何能够增加糖酵解的因素都能够导致高乳酸血症不仅仅是无氧代谢不仅仅是无氧代谢!+感染性休克时的高乳酸血症Curtis SE,Cain SM.Regional and systemic oxygen delivery/uptake relations and lactate flux in hyperdynamic,endotoxin-treated dogs.Am Rev Respir Dis 1992;145:348-35402468Serum Lactate(mEq/L)04080120160Time(min)输注内毒素输注内毒素FiO2=12%dichloroacetate二氯乙酸(dichloroacetate)仅在有氧情况下激活PDH+乳酸/丙酮酸比值Lactate/Pyruvate=K x(NADH/NAD)x H+缺氧能够阻断氧化磷酸化过程组织组织NADHNADH氧化为氧化为NADNAD增加增加NADH/NADNADH/NAD比值比值增加乳酸增加乳酸/丙酮酸比值丙酮酸比值正常值约为正常值约为10:110:1心源性休克L/P比值=40:1符合组织缺氧表现经过复苏的感染性休克L/P比值=14:1不符合组织缺氧表现+何时乳酸=组织灌注不足心源性休克出血性休克以下情况的感染性休克儿茶酚胺抵抗儿茶酚胺抵抗+心输出量降低心输出量降低未经过复苏未经过复苏(参见参见Rivers)Rivers)+何时乳酸 组织灌注不足有氧糖酵解加速碳水化合物代谢碳水化合物代谢 线粒体氧化能力线粒体氧化能力儿茶酚胺儿茶酚胺/细胞因子刺激细胞因子刺激e.g.e.g.血液血液/肺的白细胞乳酸肺的白细胞乳酸(ARDS)(ARDS)丙酮酸蓄积全身性感染时PDH功能障碍+何时乳酸 组织灌注不足 乳酸清除减少乳酸清除减少 结果相互矛盾：测定方法与初始乳酸水平的影响结果相互矛盾：测定方法与初始乳酸水平的影响 可能导致轻度高乳酸血症可能导致轻度高乳酸血症 当乳酸生成率接近正常时通常并不重要当乳酸生成率接近正常时通常并不重要 丙酮酸脱氢酶功能障碍丙酮酸脱氢酶功能障碍 PDHPDH使丙酮酸进入使丙酮酸进入KrebKreb循环循环,而不产生乳酸而不产生乳酸 全身性感染时肌肉中全身性感染时肌肉中PDHPDH水平低于正常水平低于正常 应用二氯乙酸可恢复功能应用二氯乙酸可恢复功能,从而导致乳酸水平下降从而导致乳酸水平下降 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 氨基酸转化为丙酮酸氨基酸转化为丙酮酸,随后产生乳酸随后产生乳酸 线粒体呼吸抑制线粒体呼吸抑制 全身性感染全身性感染,药物如药物如二甲双胍二甲双胍(罕见罕见),),氰化物氰化物,抗逆转录病毒药物抗逆转录病毒药物+乳酸酸中毒的分类Type A Lactic AcidosisAssociated with malperfusion/dysoxiaType B Lactic AcidosisIn the absence of malperfusion/dysoxiaB1 Disease states e.g.DKA,leukaemia,lymphoma,thiamine deficiencyB2 Drugs e.g.metformin,cyanide,beta-agonists,HARRTB3 inborn errors of metabolism+Classification of Lactic AcidosisTissue hypoperfusionAbnormal vascular tone or permeability,left ventricular failure,decreased cardiac outputReduced arterial oxygen contentAsphyxia,hypoxemia(PaO2 35),carbon monoxide poisoning,life-threatening anemiaB1(common disorders)SepsisHepatic failureRenal failureDiabetes mellitusCancerMalariaCholeraB2(drug or toxins)Vitamin deficiencyAcetaminophenEthanol,MethanolCocaineSalicylatesIsoniazidCatecholaminesEthylene glycolPapaverineCyanideParenteral nutritionNitroprussideLactuloseTheophyllineB3(other conditions)Strenuous muscle exerciseGrand mal seizuresD-lactic acidosisType ADue to tissue hypoxiaType BNot due to tissue hypoxia+预后价值 来源并不重要来源并不重要 高乳酸仍然为严重生理应激和高乳酸仍然为严重生理应激和死亡危险的标志死亡危险的标志 高乳酸常与低氧无关高乳酸常与低氧无关,但仍提示但仍提示严重应激下存在代谢改变严重应激下存在代谢改变+因此,我们应当?寻找组织灌注不足的证据如果存在组织灌注不足,应提高CO和氧输送但是,不应仅仅针对乳酸水平进行上述治疗治疗组织灌注不足而非高乳酸考虑导致高乳酸的其他原因Lactate is the messengerdont shoot it!+病例诊断 全身血流动力学稳定全身血流动力学稳定 组织灌注无明显异常组织灌注无明显异常 意识清楚意识清楚 皮肤无花斑皮肤无花斑 毛细血管再充盈时间正常毛细血管再充盈时间正常 尿量正常尿量正常 药物因素药物因素 患病前未使用任何药物患病前未使用任何药物 中毒中毒 毒物监测未发现异常毒物监测未发现异常 先天性因素先天性因素+Classification of Lactic AcidosisTissue hypoperfusionAbnormal vascular tone or permeability,left ventricular failure,decreased cardiac outputReduced arterial oxygen contentAsphyxia,hypoxemia(PaO2 35),carbon monoxide poisoning,life-threatening anemiaB1(common disorders)SepsisHepatic failureRenal failureDiabetes mellitusCancerMalariaCholeraB2(drug or toxins)Vitamin deficiencyAcetaminophenEthanol,MethanolCocaineSalicylatesIsoniazidCatecholaminesEthylene glycolPapaverineCyanideParenteral nutritionNitroprussideLactuloseTheophyllineB3(other conditions)Strenuous muscle exerciseGrand mal seizuresD-lactic acidosisType ADue to tissue hypoxiaType BNot due to tissue hypoxia+病例诊断骨髓活检淋巴瘤骨髓侵犯淋巴瘤骨髓侵犯诊断非霍杰金氏淋巴瘤非霍杰金氏淋巴瘤病例摘要02/2102/2202/2302/2416:5014:0010:0017:0019:3022:3007:30pH7.4967.4737.4247.3037.3627.5187.341PCO28.714.78.96.87.514.98.1PO2142122143148142140134HCO36.610.65.73.34.212.04.3SBE-17.1-12.6-19.0-23.5-21.6-10.6-21.7Lac20.014.614.016.014.311.120.0病例摘要+总结动脉血气结果分析-基本技能高乳酸血症的鉴别诊断