心血管课件.pptx

1 高血压、冠心病诊疗用药分析高血压、冠心病诊疗用药分析鼓楼医院鼓楼医院 心血管内科心血管内科 李锡明李锡明江苏省基本药物增补药物临床应用指南江苏省基本药物增补药物临床应用指南2心血管系统疾病心血管系统疾病高血压病冠心病心律失常心肌炎心肌病风湿性心 脏病心力衰竭心包炎心脏神经症3心血管药物种类心血管药物种类抗心绞痛药抗心绞痛药抗心律失常药抗心律失常药抗心力衰竭药抗心力衰竭药抗高血压药抗高血压药抗休克药抗休克药调脂及抗动脉硬化药调脂及抗动脉硬化药化化 学学 药药中中 成成 药药活血祛瘀活血祛瘀益气活血益气活血化瘀宽胸化瘀宽胸化瘀通脉化瘀通脉理气活血理气活血滋阴活血滋阴活血4高高 血血 压压 病病hypertension5一、概述：一、概述：高血压病（也称原发性高血高血压病（也称原发性高血压）是压）是一种原因未明的、以血压一种原因未明的、以血压升高为主要表现的综合征，以全升高为主要表现的综合征，以全身细动脉硬化为基本病变，常引身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并伴起心、脑、肾及眼底病变，并伴有相应的临床表现。有相应的临床表现。67正常心脏正常心脏向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大正常心脏正常心脏8 肾脏：肾脏：肉眼：肉眼：原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾9脑溢血破入侧脑室脑溢血破入侧脑室10诊断要点诊断标准：非同日3次以上血压测量（未服降压药物）值：收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg，或持续服降压药的高血压患者（不论血压高低）均可诊断高血压。11高血压诊断标准（高血压诊断标准（20102010年版中国指年版中国指南）南）类别类别 SBP（mmHg）DBP(mmHg)正常血压正常血压 120 和和 80正常高值正常高值 120139 或或 8089 高血压高血压 ：140 或或 901级高血压（级高血压（“轻度轻度”）140159 90992级高血压（级高血压（“中度中度”）160179 1001093级高血压（级高血压（“重度重度”）180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和和 9012诊断要点诊断要点症状：50%无症状，可表现头昏、头痛、乏力等体征：可有合并心脏损害、心衰、肾功能不全相应体征，如 心脏扩大、下肢水肿等辅助检查:家庭血压测定（BP135/85mmHg）24小时动态血压测定（BP130/80mmHg）常规检查：生化、尿常规、血糖、血脂、心电图、同 型半胱胺酸 13危险分层需考虑影响预后的3类因素w收缩压和舒张压水平（13 级）w男性55 岁，女性65 岁w吸烟w血脂异常w早发心血管病家族史w腹型肥胖或肥胖 w缺乏体力活动心血管病危险因素w脑血管病w心脏疾病w肾脏疾病w外周血管疾病w视网膜病变并存的其它疾病w左心室肥厚w动脉壁增厚w血清肌酐轻度升高w微量白蛋白尿w糖尿病靶器官损害中国高血压防治指南 2005 年修订版14按危险度分层、量化地估计预后按危险度分层、量化地估计预后其他危险因素 和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110I、无其它危险因素II、12个危险因素III、3个危险因素靶器官损害或糖尿病IV、并存的临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危*根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，低危15%（年龄男55岁，女65岁；中危1520%；高危2030%；很高危30%18常用的降压药钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔利尿剂：利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)：卡托普利、依那普利血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)：氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦2005年中国高血压防治指南(修订本).19常用降压药-钙拮抗剂适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化失代偿性心衰、急性心肌梗死、不稳定心绞痛非洛地平氨氯地平拉西地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶）心绞痛颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞、病窦综合征地尔硫卓20药物治疗药物治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂特点:起效快、作用强尼群地平：初始10mg 1次/日,以后10mg2-3次/日是,或20mg 2次/日硝苯地平:常释片10mg 3次/日;缓释片10-20mg 2次/日;控释片30-60mg 1次/日。l氨氯地平：2.55mg 1次/日,最大10mg 1次/日21常用降压药-阻滞剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物阻滞剂心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）美托洛尔比索洛尔普萘洛尔23药物治疗药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病受体阻滞剂适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者合并心绞痛高血压患者美托洛尔：美托洛尔：12.525mg,2次次/日日比索洛尔：比索洛尔：初始剂量初始剂量2.5mg,1次次/日日,常规剂量常规剂量5mg 1次次/日日 最大最大10mg/日日阿替洛尔：阿替洛尔：初始初始6.25-12.5mg 2次次/日日,最大最大50-100mg/日日普奈洛尔：普奈洛尔：初始剂量初始剂量10mg,3-4次次/日日,最大最大100mg/日日24常用降压药利尿剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物利尿剂轻、中度及老年高血压高尿酸血症氢氯噻嗪呋塞米吲达帕胺螺内酯氨苯蝶啶25药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂适用于轻、中度及老年高血压 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪12.525mg/日保钾利尿剂：螺内脂2040mg/日袢利尿剂：呋塞米2080mg/日（用于肾功能不全）吲达帕胺：1.52.5mg/日26常用降压药-ACEI 和ARB适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄卡托普利依那普利贝那普利培哚普利血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)2 型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦28药物治疗药物治疗血管紧张素转换酶抑血管紧张素转换酶抑制剂制剂特点:起效缓慢,适用于伴心衰、心梗、糖尿病肾病的高血压患者卡托普利：12.550mg 2-3次/日依那普利：初始剂量510mg 1-2次/日;维持剂量10-20mg 1-2次/日;最大剂量40mg 1-2次/日;依那普利叶酸片：用于H型高血压不良反应不良反应:刺激性干咳刺激性干咳811%，血管神经性水肿，血管神经性水肿 少见少见禁忌：禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女29 特点：作用与ACEI类药物相似，适用高血压并糖尿病、蛋白尿或微量蛋白尿、冠心病、心衰、LVH、房颤的预防和治疗，ACEI干咳患者缬沙坦口服剂量：80160mg 1次/日,血压控制不理想或伴白蛋白尿患者可加量320mg/日药物治疗药物治疗血管紧张素受体拮血管紧张素受体拮抗剂抗剂31固定复方制剂复方利血平 0.1-0.25mg，qd复方利血平氨苯蝶啶 1片，qd复方卡托普利 1-2片，bid-tid新型固定复方制剂：培哚普利+吲达帕胺、氯沙坦+氢氯噻嗪、缬沙坦+氢氯噻嗪、厄贝沙坦+氢氯噻嗪32药物治疗药物治疗固定复方制剂固定复方制剂特点:通过多种药物小剂量联合,达到有 效降压和减少副作用的目的复方利血平口服常释剂型:初始0.1mg 1次/日 最大0.5mg 1次/日 复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型:1片 1次/日 抑郁倾向或活动性溃疡患者慎用332007 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压药物的联合治疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 ACE抑制剂钙拮抗剂受体阻滞剂 血管紧张素I受体拮抗剂 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗34高血压治疗策略高血压治疗策略 不同日多次测量收缩压不同日多次测量收缩压140179/90109评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危很高危高危高危中危中危低危低危立即药物立即药物监测BP、其他危险因素3-6个月监测BP、其他危险因素3-6个月BP140/90药物BP140/90继续监测35注意事项注意事项血压达标 一般人群:140/90mmHg 老年人群:150/90mmHgl 避免3级高血压硝苯地平含服,以免血压下降过快,高危患者存在风险 36注意事项注意事项-双向转诊双向转诊q急、重症高血压，如高血压危象或脑病急、重症高血压，如高血压危象或脑病q急进型高血压，顽固性高血压急进型高血压，顽固性高血压q高血压出现严重并发病或并发症者高血压出现严重并发病或并发症者q高血压原因不明，如不能除外继发性高血高血压原因不明，如不能除外继发性高血 压存在者压存在者37 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease 38 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉功能性改变（痉挛）一、概念一、概念:冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心肌缺血缺氧而引起的心脏病脏病。冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)(coronary heart disease)+概 述39诊断要点诊断要点-临床表现临床表现（一）症状：（一）症状：发作性胸痛发作性胸痛1 1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，可放射。可放射。2 2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。3 3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。休克等。4 4、持续时间：多、持续时间：多3 35 5分钟分钟5 5、缓解：休息或含服硝酸酯类、缓解：休息或含服硝酸酯类40诊断要点诊断要点心电图平板运动试验动态心电图冠脉CT冠状动脉造影4142冠脉闭塞冠脉闭塞冠冠脉脉狭狭窄窄43药物治疗药物治疗抗血小板：阿司匹林 75150mg 1次/日扩张冠脉、减少心肌缺血的发生:硝酸甘油含服 心绞痛发作时 消心痛 510mg 2-3次/日降低心肌耗氧：受体阻滞剂 改善心肌重构：ACEI或ARB稳定斑块：辛伐他汀 2040mg 1次/睡前控制危险因素:减重、戒烟、限酒、控制高血压、糖尿病、高脂血症44注意事项注意事项阿司匹林：注意胃肠道出血情况，活动性消化性溃疡及出血慎用，老年人尤其要注意。注意监测血压、心率、定期查心电图、肝肾功能、电解质变化。服用他汀类药物出现肌痛要及时查肌酸激酶、肝酶，特别以联合使用抗生素，抗真菌药物时。药物无效甚至恶化，及时转三级医院或专科医院。心律失常防治基础用药www.51NXTZ.com2014-W-PPT-01循证医学对心律失常西药安全性提出质疑和挑战循证医学对心律失常西药安全性提出质疑和挑战1CAST试验：I类抗心律失常药物有效控制心梗后室早的同时，明显增加死亡率2Impact试验：美心律增加心梗伴室性心律失常患者死亡率具体分类类类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即a、b、c。（1）a类 适度阻滞钠通道，复活时间常数110s，以延长ERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。（2）b类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数10s，减慢传导性的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。类类受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。类类延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利等。类类钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。室率控制室率控制节律控制节律控制卒中预防卒中预防药物药物非药物非药物药物药物 CaCa2+2+通道阻滞剂通道阻滞剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄洋地黄 胺碘酮胺碘酮非药物非药物 抗凝药物抗凝药物氟卡胺氟卡胺普罗帕酮普罗帕酮胺碘酮胺碘酮索他洛尔索他洛尔Adapted from Prystowsky.Am J Cardiol 2000;85;3D-11D射频消融射频消融三、房颤治疗策略传承经典：中医传承经典：中医“循证循证”医学铸就稳心颗医学铸就稳心颗粒粒1传承东汉医圣张仲景伤寒杂病论：心动悸，脉结代，炙甘草汤主之2中国中医科学院广安门医院牵头研制1.1987年列为中国中医科学院科研课题；2.1991年列为国家“八五”科技攻关课题；3.1992年荣获“中国中医科学院科技进步奖”；4.1995年获生产批号，正式上市（国药准字Z10950026）。3一经上市，成绩斐然1.1998年列入全国中医医院急诊必备中成药目录；2.2009年再次列入国家医疗保险药物目录；3.2010年列入中华人民共和国药典；4.4.20132013年再次列入年再次列入国家基本药物目录国家基本药物目录。房性心律失常，稳心颗粒选择性抑制钠房性心律失常，稳心颗粒选择性抑制钠通道通道Heart Rhythm（心律）2012,9(1):125-131IF（影响因子）：4.246Alexander Burashnikov,Dan Hu,Charles Antzelevitch,et al.Atrial-selective inhibition of sodium-channel current by Wenxin Keli is effective in suppressing atrial fibrillation.Heart Rhythm,2012,9(1):125-131.国际机制国际机制1 1：稳心颗粒稳心颗粒100100终终止持续性房颤止持续性房颤图1.稳心颗粒(5克/升)可有效终止乙酰胆碱（Ach）介导的持续性房颤，并预防其被再次诱发。图中所示为心电图和动作电位记录图。（1）上图：单用乙酰胆碱时诱导的持续性心房颤动（AF）；（2）左下图：稳心颗粒终止乙酰胆碱（Ach）介导的持续性房颤；（3）右下图：共同灌注乙酰胆碱和稳心颗粒时，快速起搏不能诱发房颤。Alexander Burashnikov,Dan Hu,Charles Antzelevitch,et al.Atrial-selective inhibition of sodium-channel current by Wenxin Keli is effective in suppressing atrial fibrillation.Heart Rhythm,2012,9(1):125-131.国际机制国际机制1 1：稳心颗粒心房独特机制代：稳心颗粒心房独特机制代表世界药物研发方向表世界药物研发方向研究单位：美国密歇根州安阿伯密歇根大学心律失常研究中心和心血管病研究中心负 责 人：Jrme Kalifa,MD,PhD,Uma Mahesh R.Avula,MD美国国立心肺血液研究所基金支持 Heart Rhythm（心律）评论（J.K.RO1-HL087055）节选：稳心颗粒是一种新型的心房选择性钠通道阻断剂：大幅缩短动作电位时程（APD90）同时延长复极后不应期，可能是抗心律失常药物另一个范式。Jrme Kalifa,Uma Mahesh R.The Chinese herb extract Wenxin Keli:Atrial selectivity fromthe Far East.Heart Rhythm,2012,9(1):132-133.国际机制国际机制2 2：室性心律失常，稳心颗粒：室性心律失常，稳心颗粒选择性抑制晚钠电流选择性抑制晚钠电流PACE-Pacing And Clinical Electrophysiology临床起搏与电生理 2013,36(6):732-740IF（影响因子）：1.746XIAOLIN XUE,DONGLIN GUO,GAN-XIN YAN,et al.Wenxin Keli Suppresses Ventricular Triggered Arrhythmias via Selective Inhibition of Late Sodium Current.PACE,2013,36(6):732-740.国际机制国际机制2 2：稳心颗粒对快钠和晚钠电流均：稳心颗粒对快钠和晚钠电流均有抑制作用，但是优先选择性抑制晚钠电流有抑制作用，但是优先选择性抑制晚钠电流图2.稳心颗粒对兔心室肌细胞快钠和晚钠电流的影响（A）对照组和稳心颗粒组（5mg/ml）的快钠电流轨迹图。记录的固定电压为-80mV，除极电压从-70mV 到+20mV，先记录对照组快钠电流，然后灌流5mg/ml稳心颗粒。3 分钟后记录此时的快钠电流。（B）稳心颗粒对快钠电流影响的剂量-反应曲线。半数抑制浓度10.60.9mg/ml。（C）图中为所记录的晚钠电流，分别为对照组和稳心颗粒组（3mg/ml 和5mg/ml）。记录的固定电压为-140mV，除极电压从-140mV 到-20mV。（D）稳心颗粒对晚钠电流影响的剂量-反应曲线。XIAOLIN XUE,DONGLIN GUO,GAN-XIN YAN,et al.Wenxin Keli Suppresses Ventricular Triggered Arrhythmias via Selective Inhibition of Late Sodium Current.PACE,2013,36(6):732-740.国际机制国际机制3 3：遗传性心律失常，稳心颗粒抑：遗传性心律失常，稳心颗粒抑制瞬时外向制瞬时外向K K电流电流(I(Itotototo)和拟交感神经和拟交感神经Heart Rhythm（心律）2013,10(7):1054-1062IF（影响因子）：4.246Yoshino Minoura,Dan Hu,Charles Antzelevitch,et al.Effect of Wenxin Keli and quinidine to suppress arrhythmogenesis in an experimental model of Brugada syndrome.Heart Rhythm,2013,10(7):1054-1062.循循证证证证据据1 1：稳稳心心颗颗粒粒循循证证医医学学临临床床试试验验-防防治治早早搏搏首首选选国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159组长单位：国家心血管病中心/中国医学科学院阜外心血管病医院统计单位：卫生部心血管病防治研究中心生物统计部监察单位（CRO)：北京国信泽鼎国际医药科技有限公司参研单位（60家）：首都医科大学附属北京宣武医院首都医科大学附属北京朝阳医院中国人民解放军总医院中国中医科学研究院西苑医院中国中医科学研究院广安门医院北京中医药大学东直门医院上海市胸科医院上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属仁济医院第二军医大学附属长征医院复旦大学附属中山医院上海市徐汇区中心医院上海市杨浦区中心医院上海市普陀区中心医院上海长宁区中心医院上海市第一人民医院上海市第九人民医院广东省中医院南方医科大学珠江医院中山医科大学第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院海南省人民医院天津市胸科医院河北医科大学第四医院浙江大学医学院附属第一医院南京军区总医院湖南省人民医院中南大学湘雅第二医院陕西省人民医院山西医科大学第一医院山西医科大学第二医院第三军医大学附属大坪医院河南省人民医院郑州大学第二附属医院湖北省人民医院山东省立医院青岛医学院附属医院四川大学华西医院四川省人民医院辽宁省人民医院大连医科大学第二附属医院宁波市第一医院粤北人民医院甘肃省人民医院吉林大学第二医院内蒙古医学院附属医院南昌大学第二附属医院安徽医科大学第一附属医院安徽省立医院福建省立医院厦门中山医院心脏中心贵阳医学院附属医院昆明医学院第一附属医院新疆医科大学附属第一医院苏北人民医院青海省人民医院青海大学附属医院兰州大学第一医院宁夏医科大学附属医院图3 稳心颗粒防治早搏24小时动态心电图（Holter）有效率（PPS）注：FAS分析和PPS分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，室性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组和安慰剂组组间差异均有统计学意义(P0.05)。循循证证证证据据1 1：稳稳心心颗颗粒粒防防治治房房早早和和室室早早总总有有效效率率分分别别为为8 83 3.6 6%和和8 83 3%循循证证证证据据1 1：稳稳心心颗颗粒粒显显著著改改善善房房早早和和室室早早自自觉觉症症状状，尤尤其其是是心心悸悸、胸胸闷闷、失失眠眠、乏乏力力图4 稳心颗粒对早搏症状改善情况注：稳心颗粒组与安慰剂组用药后的评分均比用药前降低，经配对t检验，差异均有统计学意义(P0.001)，用药后及前后差值组间差异均有统计学意义(P0.05)。循证证据循证证据1 1：稳心颗粒防治早搏安全性好，：稳心颗粒防治早搏安全性好，无不良事件发生无不良事件发生1 1 实验室检查实验室检查SS分析，治疗过程中尿常规、血常规、血脂、血糖、肝肾功能、生化检查、电解质检查、凝血四项、心电图检查，经无序的CMH检验，室性早搏、房性早搏稳心颗粒组与安慰剂组组间差异均无统计学意义(P0.05)。2 2 不良事件不良事件不良事件均与药物无关。经卡方检验，室早、房早组间不良事件发生率组间差异无统计学意义(P0.05)。分组稳心颗粒组安慰剂组例数发生率例数发生率室性早搏30.5%40.66%房性早搏40.66%30.5%总 结1传承经典：炙甘草汤2精工制造：超临界CO2萃取技术3国际机制：房性心律失常选择性抑制心房选择性钠通道4国际机制：室性心律失常选择性抑制晚钠电流5国际机制：遗传性心律失常抑制瞬时外向K电流(Ito)和拟交感神经6循证证据：防治早搏首选7循证证据：全面提高睡眠质量61谢 谢