B-PCa的内分泌治疗-中文.ppt

前列腺癌的内分泌治疗概况（概况（prostatic carcinoma）l l前列腺癌是男性生殖系最常见的前列腺癌是男性生殖系最常见的前列腺癌是男性生殖系最常见的前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤，发病随年龄，发病随年龄，发病随年龄，发病随年龄而增长，其而增长，其而增长，其而增长，其发病率发病率发病率发病率有明显的地区差异，有明显的地区差异，有明显的地区差异，有明显的地区差异，欧美地区欧美地区欧美地区欧美地区较高。较高。较高。较高。据报道仅次于据报道仅次于据报道仅次于据报道仅次于肺癌肺癌肺癌肺癌，在男性是，在男性是，在男性是，在男性是癌症癌症癌症癌症死亡的第二位。我国死亡的第二位。我国死亡的第二位。我国死亡的第二位。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率逐以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率逐以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率逐以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率逐渐上升渐上升渐上升渐上升 l病因：病因不明，与雄激素、吸烟、遗传等有关转移途径 直径侵犯：精囊、膀胱颈及后尿道等 血行转移：最常见为骨盆、脊椎、股骨。也可转移至肝、肺、胸膜、肾上腺、脑等 淋巴转移：骸内、外腹主动脉旁淋巴结等前列腺癌的临床表现前列腺癌的临床表现 尿频、尿急、排尿困难、尿潴留等下 尿路症状血尿 排尿疼痛 骨头疼痛 前列腺癌的诊断筛查PSA（前列腺特异性抗原）：正常4ng/ml直肠指检：发现前列腺硬结，高度怀疑前列腺癌可能血清酸性磷酸酶测定、前列腺彩超、盆腔MRI等超生引导下前列腺穿刺火活检前列腺癌的分类前列腺癌的分类1.1.前前前前列列列列腺腺腺腺潜潜潜潜伏伏伏伏癌癌癌癌：是是指指在在生生前前没没有有前前列列腺腺疾疾病病的的症症状状和和体体征征，在在死死后后尸尸检检中中由由病病理理学学检检查查发现的原发于前列腺的腺癌发现的原发于前列腺的腺癌 2.前前列列腺腺偶偶发发癌癌：良良性性前前列列腺腺增增生生为为主主要要症症状状，在在切切除除增增生生的的前前列列腺腺组组织织中中，组组织织学学检检查查发发现前列腺癌现前列腺癌 前列腺癌的分类前列腺癌的分类3 3.前前列列腺腺隐隐匿匿癌癌：患患者者无无前前列列腺腺疾疾病病的的症症状状体体征征，但但在在淋淋巴巴结结活活检检或或骨骨穿穿的的标标本本病病理理学学检检查查证证实为前列腺癌实为前列腺癌 4.4.前前列列腺腺临临床床癌癌：临床检查(指诊、超声、CT或磁共振等)诊断为前列腺癌，并可经过活检证实。也可通过患者血清PSA和PAP增高来协助诊断。多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节，超声检查提示前列腺结节外形不规整，回声不均匀且回声偏低前列腺癌的分期对照表q早期前列腺癌是指属于T1和T2期的前列腺癌Whitmore-Jewett分期 TNM 分期（1992年）前列腺偶发癌 A1 T1a 肿瘤组织体积所切除组织体积的5%T1C 经PSA或TRUS筛选发现，并经活检证实局限于前列腺内的肿瘤 B1 T2a 肿瘤1/2 一侧叶 B2 T2b 肿瘤1/2 一侧叶 B3 T2c 肿瘤累及二侧叶 前列腺癌的分期对照表q晚期前列腺癌的临床分期Whitmore-Jewett分期 TNM 分期（1992年）前列腺包膜外侵犯（局部进展性前列腺癌）C1 T3a 肿瘤伴同侧包膜外侵犯 T3b 肿瘤伴双侧包膜外侵犯T3c 肿瘤侵犯精囊C2 T4a 肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠 T4b 肿瘤侵犯提肌群和/或与盆壁固定转移性前列腺癌D1 N1 单个淋巴结转移，且淋巴直径2cm N2 单个淋巴结转移，直径2cm，但5cm 或多个淋巴结转移，但直径5cm 2 N3 淋巴结转移，直径5cm T4b 肿瘤侵犯提肌群和/或与盆壁固定D2 M1 有远处转移的证据（区域淋巴结以外的转移、骨转移、其它器官组织转移）D3 对内分泌治疗抵抗的前列腺癌各期前列腺癌治疗的选择前列腺癌前列腺癌早期早期 30%30%晚期晚期 70%70%放疗放疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗前列腺根治术前列腺根治术辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗局部进展性局部进展性转移性转移性新辅助内分新辅助内分泌治疗泌治疗放疗放疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗前列腺根治术前列腺根治术等待观察等待观察内分泌治疗前列腺癌的基础q前列腺癌是雄激素依赖性肿瘤 绝大多数前列腺癌细胞生长依赖雄激素的刺激 减少体内雄激素的作用可明显抑制前列腺癌细胞的生长雄激素的产生及利用的正常调节睾酮肾上腺雄激素ACTH垂体下丘脑前列腺睾丸LHLHRH睾酮肾上腺皮质醇睾酮或其主要代谢产物DHT刺激前列腺细胞生长(后者的作用尤为重要)雄激素在前列腺内的转化外周靶组织双氢睾酮双氢睾酮AR睾丸雄激素受体5-还原酶17B-HSD睾酮LHRHCRF垂体LHACTHDHEA-SDHEA硫酸酯酶雄甾烯二酮脱氢表雄酮硫酸酯脱氢表雄酮肾上腺4-DIONE理论基础q双氢睾酮（DHT）是唯一能够直接反应雄激素 作用的指标。而在药物或外科去势后，前列腺组织内DHT的水平只降低了60%左右q最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面：通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的雄激素应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物，阻断前列腺组织内的DHT的作用内分泌治疗的方法q睾丸切除术qLHRH类似物q雌激素q甾体类和非甾体类抗雄激素药物睾丸切除术q能减少60%的前列腺内DHT（双氢睾酮）浓度q优点：手术简单，价格不贵q缺点：（不可逆）病人心理不易接受 性欲丧失和阳痿手术创伤热潮红骨质疏松疲劳与贫血睾酮泌乳素LH睾酮肾上腺雄激素ACTHLHRH前列腺垂体睾丸肾上腺LHRH类似物的作用LHRH类似物q与垂体性腺质膜上的LHRH受体具有高度亲和力，在用药二周后，使垂体LHRH受体丧失敏感性，起到药物去势的作用q常用药：q优点：无手术创伤，不造成心理负担诺雷德（戈舍瑞林，阿斯立康）治疗的二周内，会发生反跳现象，加重前列腺癌患者原有的症状（如骨痛或排尿排尿困难加重，严重者甚至导致截瘫）价格昂贵抑那通（醋酸亮丙瑞林，天津武田）q缺点：潮热感等同睾丸切除术相似的副作用雌激素治疗q常用药：己烯雌酚（DES）第一个治疗前列腺癌有效的口服药物通过反馈抑制垂体促性腺激素分泌，从而抑制睾丸产生睾酮。另外DES还有抑制5-还原酶的作用大型的临床随机研究（n=1818）证实，治疗非转移性前列腺癌，雌激素5mg与手术去势的疗效相当。q在1970年，雌激素治疗同睾丸切除术一起被认为是标准治疗q因不良反应，应用很少VACURG 研究证实DES5mg有致死的不良反应而DES每天服3mg和每天服1mg，也见下列不良反应心血管副作用和血栓形成体液潴留与小腿水肿胸部压痛男子乳房女性化抗雄激素药物q甾体类抗雄激素药物 q非甾体类抗雄激素药物福至尔（Fugerel,flutamide-氟他胺）比卡鲁胺（bicalutamide）NilutamideCPA（醋酸环丙孕酮）甾体类抗雄激素药物q孕激素类药物 q抗雄激素效应抑制垂体促性腺激素LH的分泌性欲丧失、阳痿肾上腺皮质功能丧失影响糖代谢心血管副作用肝炎、肝癌、改变肝功能脱发、体重增加CPA（醋酸环丙孕酮、商品名色普龙、南京先灵）q不良反应抑制肾上腺来源的雄激素的分泌qFDA未批准色普龙治疗前列腺癌非甾体类抗雄激素药物q非甾体类抗雄激素药物福至尔（Fugerel,flutamide-氟他胺）比卡鲁胺（bicalutamide）Nilutamide全雄激素阻断（Complete Androgen Blockade)手术去势 或药物去势 +抗雄药物理论基础q双氢睾酮（DHT）是唯一能够直接反应雄激素 作用的指标。而在药物或外科去势后，前列腺组织内DHT的水平只降低了60%左右q最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面：通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的雄激素应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物，阻断前列腺组织内的DHT的作用睾丸切除术对睾酮、双氢睾酮浓度的影响血清睾酮6420正常5.4睾丸切除术0.2血睾酮(ng/ml)前列腺内双氢睾酮4320正常3.2睾丸切除术1.41双氢睾酮(ng/g组织)前列腺(睾丸切除后)前列腺内作用更强的雄激素DHT浓度只降低60%左右雄激素全阻断（雄激素全阻断（CABCAB）治疗后，双氢睾酮浓度降至不可测水平）治疗后，双氢睾酮浓度降至不可测水平 未经治疗去势治 疗 联合治疗 最低测量值 双氢睾酮浓度(ng/g,前列腺组织内)未检测到内分泌治疗小结q睾丸是体内产生雄激素的主要器官q双氢睾酮是有活性的雄激素q睾丸切除后前列腺中双氢睾酮仅下降60%q肾上腺分泌的雄激素前体在前列腺中合成双氢睾酮q只有联合抗雄药物的全雄激阻断治疗，才能将体内的雄激素浓度降低到最低水平内分泌治疗的总结内分泌治疗内分泌治疗单纯去势单纯去势全阻断治疗全阻断治疗手术去势手术去势药物去势药物去势 （LHRH-ALHRH-A）甾体类甾体类睾丸切除术睾丸切除术非甾体类非甾体类福至尔福至尔比卡鲁胺比卡鲁胺氟他胺氟他胺手术或药物去势手术或药物去势纯抗雄药纯抗雄药物物+抑那通抑那通戈舍瑞林戈舍瑞林色普龙色普龙