微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的临床研究.pdf

实用中西医结合临床 2023 年 7 月第 23 卷第 14 期微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的临床研究刘果（湖南省湘乡市人民医院湘乡 411400）摘要：目的：探讨微创经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）治疗肾结石的临床价值。方法：纳入2021年11月至2022年11月期间收治的98例肾结石患者，按信封法分为A、B两组，每组49例。A组行经输尿管软镜碎石取石术（FURL），B组行mPCNL，比较两组结石清除率、临床相关指标、并发症发生情况、手术前后肾功能指标血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、生活质量。结果：B组结石清除率（95.92%）高于A组（81.63%）（P0.05）。B组手术耗时短于A组，而术中出血量高于A组，住院时间长于A组（P0.05）。B组术后SCr、BUN水平高于A组（P0.05）。两组术后生活质量量表（GQOLI-74）评分高于术前（P0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P0.05）。B组并发症总发生率（18.37%）高于A组（4.08%）（P0.05）。结论：mPCNL治疗肾结石具有高效、快捷等优点，有助于提高患者生活质量，但在术中出血量、住院时间、减少并发症及保护肾功能方面不及FURL，因此临床需根据患者的实际情况来选择手术方案。关键词：肾结石；微创经皮肾镜碎石取石术；经输尿管软镜碎石取石术；结石清除率中图分类号：R692.4%文献标识码：B%doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2023.14.025%作为泌尿系统多发病、常见病之一，肾结石发病率较高，该病主要是由钙、尿酸及草酸等晶体物质于肾脏长期异常聚积引起，主要症状包括腰腹部绞痛、恶心呕吐、烦躁不安、腹胀及血尿等12。外科手术是目前治疗肾结石的主要手段，传统手术已经逐步被微创手术所取代，但微创手术类型较多，不同的微创术式疗效及安全性也不尽相同34。因此，为肾结石患者寻找一种疗效确切、安全性高的术式具有重要意义。近年来，随着微创技术的快速发展，经输尿管软镜碎石取石术（FURL）、微创经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）因创伤小、术后恢复时间短等诸多优势，已取代了大部分开放手术，成为目前治疗肾结石的主要术式，但关于其疗效及安全性的差异临床上至今还存在一定的争议57。本研究对 98 例肾结石患者展开对照研究，对上述问题进一步探讨，旨在为肾结石患者的手术方案选择提供一定参考依据。现报道如下：1%资料与方法1.1%一般资料纳入湘乡市人民医院于 2021 年 11月至 2022 年 11 月期间收治的 98 例肾结石患者，按信封法分为 A、B 两组，每组 49 例。A 组男 34 例，女15 例；年龄 2263 岁，平均（43.389.07）岁；体质量指数 1828%kg/m2，平均（23.103.55）kg/m2；结石部位：上盏 13 例，中盏 17 例，下盏 14 例，肾盂 5 例；结石最大直径 1.53.0%cm，平均（2.150.53）cm。B 组男 32 例，女 17 例；年龄 2065 岁，平均（43.488.15）岁；体质量指数 1827%kg/m2，平均（23.143.12）kg/m2；结石部位：上盏 15 例，中盏 16 例，下盏12 例，肾盂 6 例；结石最大直径 1.62.8%cm，平均（2.130.40）cm。两组性别、年龄、体质量指数、结石部位及结石最大直径相比，差异无统计学意义（P0.05）。本研究通过湘乡市人民医院医学伦理委员会批准（编号：LH-2021CW056）。1.2%入组标准（1）纳入标准：参照 EAU2013 版结石诊疗指南新意解读8进行诊断，满足肾结石相关标准，并通过超声、静脉尿路造影等影像学检查确诊；年龄 2065 岁；体质量指数28%kg/m2；单侧发病；患者知情并同意参与本研究。（2）排除标准：肾脏出现畸形者；有肝、肾功能障碍者；有凝血功能障碍者；有泌尿系统手术史者；无法耐受手术者；肾盂输尿管连接处狭窄者。1.3%治疗方法1.3.1%A组行 FURL。协助患者保持截石位，给予气管插管全身麻醉，对术区进行常规消毒，铺巾后，将 F8/9.8%Wolf 输尿管硬镜置入患者尿道，并留意尿道、膀胱以及输尿管开口，经硬镜逆行送入输尿管上87实用中西医结合临床 2023 年 7 月第 23 卷第 14 期端并给予扩张处理，将导丝留在输尿管中并撤除硬镜。顺着导丝把软镜鞘送入输尿管，再退出导丝，以此创建软镜鞘通道，将软镜放在镜鞘中，对肾盂、肾结石进行仔细检查。将钬激光光纤与碎石机进行连接（功率设为 0.81.0%J、频率设为 2030%Hz），并将钬激光光纤置于软镜通道，调好角度进行碎石，通过反复冲洗来清除结石。待结石清除干净后，留置 F4.8双 J 管，并使用抗生素进行抗感染治疗，术后 24 周拔管。1.3.2%B组行 mPCNL。助患者保持截石位，给予气管插管全身麻醉，对术区进行常规消毒，铺巾后，将输尿管导管从患侧输尿管逆向置入，保留于肾盂部位，再撤除输尿管镜且固定导管。协助患者改变体位至俯卧位，并将腹部肾区适当抬高（1015%cm），借助超声扫描仪仔细检查肾脏部位，并于超声引导下使用 18%G 穿刺针进行穿刺并退出针芯，接着置入安全导丝并给予固定处理。通过创建肾通路，将输尿管镜经导丝置入肾盂部位，了解结石具体情况。将钬激光光纤与碎石机进行连接（功率设为 1.02.0%J、频率设为 1520%Hz）并碎石，若结石体积过大，可借助取石钳取出，然后通过反复冲洗来清除结石。待结石清除干净后，留置肾造瘘管与 6frD-J 管，并使用抗生素进行抗感染治疗，于术后 4%d 左右拔除肾造瘘管，术后 24 周拔除双 J 管。1.4%观察指标（1）结石清除率。记录并比较两组结石清除率。（2）临床相关指标。记录并比较两组手术耗时、术中出血量、住院时间。（3）肾功能指标。分别于术前、术后 3%d 抽取两组患者清晨空腹静脉血 4%ml，并用黄嘌呤氧化酶法检测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平。（4）生活质量。采用生活质量量表（GQOLI-74）对两组术前、术后 1 个月生活质量进行评估，评分越低生活质量越差。（5）并发症。包括感染、出血、肾损伤及尿外漏等。1.5%统计学方法数据处理用 SPSS23.0 统计学软件，临床相关指标、肾功能指标及 GQOLI-74 各项评分等计量资料以（x%s）表示，采用t检验；结石清除率、并发症发生率等计数资料以%表示，采用 字2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2%结果2.1%两 组 结 石 清 除 率 比 较B 组结石清除率（95.92%）明显高于 A 组（81.63%），差异有统计学意义（字2=%5.018，P=0.025）。2.2%两组临床相关指标比较B 组手术耗时明显短于 A 组，而术中出血量明显高于 A 组，住院时间明显长于 A 组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。表1%两组临床相关指标比较（x%s）2.3%两组手术前后肾功能指标比较两组术前SCr、BUN 水平相比，差异无统计学意义（P0.05）；两组术后 SCr、BUN 水平均明显高于术前，B 组水平明显高于 A 组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 2。表2%两组手术前后肾功能指标比较（x%s）2.4%两组手术前后GQOLI-74评分比较两组术后GQOLI-74 各项评分明显高于术前，差异有统计学意义（P0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 3。组别nSCr（mol/L）术前术后BUN（mmol/L）术前术后A 组B 组%t%P494996.7023.7798.0521.730.2930.770118.2531.57132.6337.662.0480.0435.781.405.861.280.2950.7697.561.938.902.103.2890.001组别n手术耗时（min）术中出血量（ml）住院时间（d）A 组B 组%t%P%494980.137.79%47.104.28%26.013%0.0009.352.09%24.225.10%18.886%0.0004.921.32%5.721.45%2.856%0.005组别n躯体术前术后心理术前术后物质术前术后%社会术前术后A 组B 组%t%P494957.757.2656.336.091.0490.29765.328.0865.807.210.3100.75759.325.9060.256.450.7450.45867.207.1966.326.580.6320.52958.247.0957.686.660.4030.68864.278.4365.137.550.5320.59661.365.7660.776.900.4600.64766.907.2567.876.240.7100.480表3%两组手术前后GQOLI-74评分比较（分，x%s）88实用中西医结合临床 2023 年 7 月第 23 卷第 14 期2.5%两组并发症发生情况比较B 组并发症总发生率（18.37%）明显高于 A 组（4.08%），差异有统计学意义（P0.05）。见表 4。表4%两组并发症发生情况比较例（%）3%讨论肾结石在临床上十分常见，病因包括机体代谢异常及尿路感染、梗阻、异物等。目前，临床上治疗肾结石的方法较多，包括保守疗法、腔镜疗法及手术疗法等，其中保守疗法一般难以取得良好的疗效，而开放性手术对患者机体的创伤较大，影响术后恢复，故近年来在临床上的应用受到一定限制910。而随着微创技术的持续发展，微创腔镜手术因对患者机体创伤较小，有助于术后恢复，现阶段已被广泛应用于肾结石的治疗中，其中以肾镜、输尿管镜手术最为常用1112。本研究结果显示，B 组结石清除率（95.92%）高于 A 组（81.63%）；B 组手术耗时短于 A 组，而术中出血量高于 A 组，住院时间长于 A 组，差异有统计学意义（P0.05）。提示与 FURL 相比，mPCNL 治疗肾结石可更有效提高结石清除率，缩短手术时间，但其术中出血较多，术后住院时间较长。这与罗学宏等13研究结果具有一致性。分析原因在于：mPCNL 中应用的镜体较为纤细，在置入肾镜后可实现大范围转动，有效提高结石清除率；同时，在超声引导下进行穿刺及建立通路，将输尿管镜经导丝置入肾盂部位，不会受肾盂角度或输尿管夹角等因素影响手术正常操作；另外，该术式对于体积较大结石的清除操作也较为便捷，有助于缩短手术操作时间。FURL 的高频低能模式会在一定程度上限制其单次击碎结石的数量，特别是对于直径2%cm 的结石，击碎率较低，导致其整体碎石效果不太理想；但该术式通过输尿管鞘进行手术操作，可有效降低肾盂内压，从而促进灌注液回流，减轻对肾脏造成的创伤，在降低术中出血量的同时，也有助于促进患者术后恢复1415。两组术后 SCr、BUN 水平高于术前，且 B 组高于 A 组，差异有统计学意义（P0.05）。向芹等16研究指出，与 mPCNL 相比，FURL 对于肾结石患者的肾功能产生的影响更小，与本研究结果基本一致。提示 mPCNL、FURL 治疗肾结石均会对患者肾功能造成一定影响，其中 mPCNL 的影响更大。究其原因主要是两种术式在清除肾结石后均对患者肾功能造成了一定影响，但由于 FURL 术中操作对肾脏的创伤更小，故其对肾功能的保护作用更好。同时，两组术后 GQOLI-74 评分高于术前，组间比较，差异无统计学意义（P0.05）；B 组并发症总发生率（18.37%）高于 A 组（4.08%），差异有统计学意义（P0.05）。提示 mPCNL、FURL 治疗肾结石均有助于提高患者的生活质量，但在减少并发症方面，FURL 占有一定优势。俞国锋等17也得到了与此近似的研究结果。但本研究仍存在下述问题：（1）研究时间较短；（2）病例数量较少；（3）未根据结石不同直径进行分组探讨，以进一步了解 mPCNL、FURL 的优势及劣势。故后续还需针对不足之处展开进一步探讨，为肾结石的手术方案选择提供更加客观的参考依据。综上所述，mPCNL 治疗肾结石有高效、快捷等优势，有助于提高生活质量，但在术中出血量、住院时间、并发症及保护肾功能方面不及 FURL，所以临床需根据患者的实际情况来选择手术方案。参考文献1周饶饶,赵方正,王诗驿,等.输尿管软镜碎石术联合体外超声波碎石与经皮肾镜碎石取石术治疗 24cm 肾结石的疗效分析J.国际外科学杂志,2020,47(12):823-828.2Chen%Y,Wen%Y,Yu%Q,et%al.Percutaneous%nephrolithotomy%versus%flexible%ureteroscopic%lithotripsy%in%the%treatment%of%upper%urinary%tract%stones:%A%meta-analysis%comparing%clinical%efficacy%and%safetyJ.BMC%Urol,2020,20(1):109.3刘燚,王万东,周勇.输尿管软镜和经皮肾镜碎石取石术治疗一期经皮肾镜碎石取石术后肾结石残余患者的疗效及安全性对比J.广西医学,2020,42(10):1245-1247,1288.4Chang%X,Xu%M,Ding%L,et%al.The%clinical%efficacy%of%percutaneous%nephrolithotomy%and%flexible%ureteroscopic%lithotripsy%in%the%treatment%of%calyceal%diverticulum%stones:%A%meta-analysisJ.Arch%Esp%Urol,2022,75(5):423-429.5夏圻儿,李军,张定国,等.输尿管软镜取石术和经皮肾镜碎石术治疗肾结石临床效果比较J.中国临床医生杂志,2021,49(7):848-850.6Xu%Y,Bai%Z,Ma%D,et%al.Lapar oscopic%ureterolithotomy,%flexible%ureteroscopic%lithotripsy%and%percutaneous（下转第 112 页）组别n感染出血肾损伤尿外漏合计A 组B 组字2%P49491（2.04）3（6.12）0（0.00）2（4.08）0（0.00）1（2.04）1（2.04）3（6.12）2（4.08）9（18.37）5.0180.02589实用中西医结合临床 2023 年 7 月第 23 卷第 14 期!（上接第 89 页）nephrolithotomy%for%treatment%of%upper%urinary%calculi%in%patients%with%autosomal%dominant%polycystic%kidney%diseaseJ.Clin%Exp%Nephrol,2020,24(9):842-848.7刘军,何炜,项立波,等.直径 23%cm 肾结石患者经输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜取石术的临床效果比较J.广西医科大学学报,2020,37(3):501-506.8陈兴发.EAU2013 版结石诊疗指南新意解读J.现代泌尿外科杂志,2014,19(3):145-148.9陆东权.超微经皮肾镜碎石取石术和输尿管软镜碎石取石术治疗2cm 左右肾结石效果对比J.中国性科学,2020,29(11):22-25.10高俊东.输尿管软镜碎石术对肾结石患者术后康复效果的影响J.实用中西医结合临床,2021,21(6):27-28.11雷光辉,高海捷.经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术对复杂性肾结石患者结石残留率,术后恢复和生活质量的影响J.陕西医学杂志,2020,49(5):578-580,618.12Zeng%J,Zhang%L,Chen%X,et%al.The%treatment%option%for%calyceal%diverticulum%stones:%f lexible%ureteroscopy%lithotripsy%(FURL)%or%all-seeing%needle-assisted%percutaneous%nephrolithotomy%(PCNL)J.Urolithiasis,2022,50(6):743-749.13罗学宏,高颜林.经输尿管软镜碎石取石术与经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石有效性和安全性观察J.贵州医药,2022,46(2):266-267.14徐晓健,张俊,陈宗薪,等.微通道经皮肾镜联合输尿管软镜与输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂肾结石疗效及对肾功能的影响J.临床和实验医学杂志,2022,21(3):313-317.15皇甫幼让.微通道经皮肾镜与输尿管软镜激光碎石术治疗直径2%cm肾结石临床疗效比较J.实用中西医结合临床,2019,19(5):114-116.16向芹,刘跃光,李文科,等.输尿管软镜与经皮肾镜在肾结石患者中的应用及对肾功能凝血功能及氧化应激产物的影响J.河北医学,2018,24(9):1522-1527.17俞国锋,马伟雄,陈文璞,等.应用输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性J.现代泌尿外科杂志,2018,23(12):925-927.%（收稿日期：2023-03-06）从而发挥抗感染作用；肺力咳合剂可缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，改善患儿呼吸功能和肺功能；肺力咳合剂可减少气道黏液分泌，同时增强支气管纤毛运动，利于促进痰液排出体外，与抗病毒类药物联合应用，可缩短症状缓解时间；肺力咳成分中黄芩可提高体内巨噬细胞的吞噬能力，还可加快体内的免疫细胞再生与代谢，起到提高机体免疫力的作用，并对中枢神经具有镇静作用，能够抑制咳嗽中枢，缓解患儿咳嗽症状。综上所述，肺力咳合剂联合孟鲁司特钠治疗急性支气管炎疗效显著，有效减轻炎症反应，改善患儿肺功能，增强患儿免疫力，且用药安全性较高。参考文献1张晓丽.低剂量雾化吸入重组干扰素 琢2b 联合硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液治疗毛细支气管炎患儿疗效评价J.中国药物与临床,2020,20(24):4118-4119.%2田卫东,熊秀.苏沈九宝汤联合布地奈德雾化吸入对喘息性支气管炎患儿症状及肺功能的影响J.湖北中医药大学学报,2021,23(6):68-70.%3高阳,司永华,刘丽颖,等.维生素 D 联合硫酸镁对重症毛细支气管炎患儿 JAK/STAT 信号通路与 25(OH)D 水平的影响J.临床和实验医学杂志,2022,21(20):2208-2212.%4周婷,丁娴,吴宏图,等.孟鲁司特钠联合重组人干扰素-2b 对呼吸道合胞病毒致毛细支气管炎患儿淋巴细胞 Th1/Th2 亚群的影响J.药物评价研究,2020,43(4):738-741.5张会欣,贺新建,李红艳,等.肺力咳合剂联合阿奇霉素治疗儿童重症支原体肺炎效果评估J.中华中医药学刊,2021,39(7):243-246,后插 20.%6中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.急性气管支气管炎基层诊疗指南（2018%年）J.中华全科医杂志,2019,18(4):314-317.7中华中医药学会发布.中医儿科常见病诊疗指南M.北京:中国中医药出版社,2012.158-162.8李佳,刘晓佳,张慧玉,等.毛细支气管炎并发充血性心力衰竭患儿血浆脑钠肽水平及与急性心力衰竭发生的相关性分析J.中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(20):3438-3440.%9王增玲,吴航,陶华景.麻杏甘石汤治疗小儿热哮型急性喘息性支气管炎疗效及对血清 EOS、NO 水平的影响J.中国中医急症,2022,31(2):268-271.%10吴新婷,孟远翠,郑玲芳,等.肺力咳合剂联合雾化吸入布地奈德混悬液治疗小儿急性支气管炎的疗效及对血清急性时相蛋白和免疫球蛋白的影响J.现代生物医学进展,2022,22(22):4316-4319,4325.%11王云,高海燕,林小飞.麻杏石甘汤联合小儿清热宣肺贴膏治疗小儿急性支气管炎 65 例的效果分析J.武警后勤学院学报(医学版),2019,28(12):43-45.12郭青,沈照波,孙晓敏,等.毛细支气管炎及哮喘患儿分泌型磷脂酶A2水平对白三烯受体拮抗剂疗效的影响J.广东医学,2019,40(5):665-670.%13李才平,刘婧华.橘红痰咳液联合孟鲁司特钠治疗小儿急性支气管炎及对 IL-1、sTREM-1 和 CysLTs 水平影响J.中华中医药学刊,2020,38(12):248-252.%14张艳志,刘文文.肺力咳合剂在治疗小儿肺炎支原体气管炎及支气管炎症状改善及预后的影响分析J.贵州医药,2021,45(3):430-432.%15钱瑜琳.肺力咳合剂联合复方甲氧那明对慢性咳嗽患者血气指标及炎症反应的影响J.山西医药杂志,2020,49(20):2805-2808.%（收稿日期：2023-02-19）112