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膀胱腺癌膀胱腺癌大头医生大头医生编辑整理编辑整理英文名称英文名称adenocarcinoma of bladderadenocarcinoma of bladder 别名别名mucinous carcinoma of bladdermucinous carcinoma of bladder；膀胱胶样癌；膀胱；膀胱胶样癌；膀胱黏液腺癌；膀胱印戒细胞癌黏液腺癌；膀胱印戒细胞癌类别类别泌尿外科泌尿外科/泌尿生殖系肿瘤泌尿生殖系肿瘤/膀胱肿瘤膀胱肿瘤 ICDICD号号C67C67概述概述 膀胱腺癌是指在整个肿瘤内有腺体样结构。膀胱膀胱腺癌是指在整个肿瘤内有腺体样结构。膀胱腺癌又称膀胱胶样癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒细胞腺癌又称膀胱胶样癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒细胞癌。包括原发性膀胱腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌，癌。包括原发性膀胱腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌，其中主要为原发性膀胱腺癌，占膀胱癌的其中主要为原发性膀胱腺癌，占膀胱癌的0.9%0.9%2%2%。流行病学流行病学 1.1.发病率发病率 发病率是指每发病率是指每1010万人口中，每年确定万人口中，每年确定的新病人例数。膀胱肿瘤的发病率，在不同国家、地的新病人例数。膀胱肿瘤的发病率，在不同国家、地区及经济状况不同差异性很大。欧美洲国家，如美国、区及经济状况不同差异性很大。欧美洲国家，如美国、加拿大、英国、丹麦等国家，膀胱肿瘤的发病率较高；加拿大、英国、丹麦等国家，膀胱肿瘤的发病率较高；而亚洲，如印度、中国、新加坡及日本等国家发病率而亚洲，如印度、中国、新加坡及日本等国家发病率较低。较低。Miller(1979)Miller(1979)统计世界膀胱肿瘤发病率资料，统计世界膀胱肿瘤发病率资料，男性为男性为2.8/102.8/10万万28.7/1028.7/10万，女性为万，女性为0.2/100.2/10万万7.0/107.0/10万。万。Catalona(1992)Catalona(1992)报告美国报告美国19901990年膀胱肿瘤年膀胱肿瘤新病人新病人4.714.71万例，其中男性万例，其中男性3.453.45万例，女性万例，女性1.261.26万例，万例，男性为女性的男性为女性的2.72.7倍。倍。流行病学流行病学Silverberg(1990)Silverberg(1990)报告膀胱癌在男性约占全部癌肿的报告膀胱癌在男性约占全部癌肿的10%10%，位于最常见癌肿的第，位于最常见癌肿的第4 4位，在女性占全部癌肿的位，在女性占全部癌肿的4%4%，列最常见癌肿的第，列最常见癌肿的第6 6位。顾方六位。顾方六(1982)(1982)统计统计19781978年年北京市膀胱肿瘤发病率，男性为北京市膀胱肿瘤发病率，男性为1.47/101.47/10万，女性为万，女性为0.46/100.46/10万。万。2.2.死亡率死亡率 膀胱癌年平均粗死亡率是膀胱癌年平均粗死亡率是0.630.63，中国调，中国调整死亡率是整死亡率是0.520.52，世界调整死亡率是，世界调整死亡率是0.890.89，截短调整，截短调整死亡率为死亡率为1.051.05。据新近资料。据新近资料(1991)(1991)在在19881988年男性膀胱年男性膀胱肿瘤死亡率位居世界恶性肿瘤死亡率的第肿瘤死亡率位居世界恶性肿瘤死亡率的第4 48 8位。中位。中国国19881988年男性膀胱癌死亡率为年男性膀胱癌死亡率为1.9/101.9/10万，居第万，居第6 6位；女位；女性为性为0.7/100.7/10万，位于第万，位于第1010位，但在泌尿系均居首位。位，但在泌尿系均居首位。流行病学流行病学 3.3.性别性别 膀胱肿瘤是性别差异较大的恶性肿瘤之一。膀胱肿瘤是性别差异较大的恶性肿瘤之一。发病率男女之比为发病率男女之比为2.702.703.2013.201。我国某些省市性别。我国某些省市性别比例高，如上海市比例高，如上海市(1987)(1987)为为3.6013.601，浙江省最高达，浙江省最高达65016501。死亡率差别更为明显，男性粗死亡率为。死亡率差别更为明显，男性粗死亡率为0.900.90，中国调整死亡率为，中国调整死亡率为0.800.80，世界调整死亡率为，世界调整死亡率为1.411.41，截短调整死亡率为截短调整死亡率为1.491.49；女性粗死亡率为；女性粗死亡率为0.340.34，中国，中国调整死亡率为调整死亡率为0.270.27，世界调整死亡率是，世界调整死亡率是0.450.45，截短调，截短调整死亡率为整死亡率为0.590.59。膀胱癌发病率和死亡率性别差异，。膀胱癌发病率和死亡率性别差异，可能与女性青春期内分泌活跃，能抑制可能与女性青春期内分泌活跃，能抑制-葡萄糖酸酶葡萄糖酸酶的分解，不使致癌物还原成致癌因素有关。的分解，不使致癌物还原成致癌因素有关。流行病学流行病学 4.4.年龄年龄 膀胱肿瘤可发生于任何年龄，但膀胱肿瘤可发生于任何年龄，但2020岁以前岁以前发病率很低，在发病率很低，在4040岁以后发病率逐渐增加，岁以后发病率逐渐增加，60607070岁岁达到高峰，以后又逐渐降低。达到高峰，以后又逐渐降低。Ruttac(1981)Ruttac(1981)报告膀胱报告膀胱癌在首次诊断时不同年龄组的发病率癌在首次诊断时不同年龄组的发病率(图图1)1)。美国。美国(1989)(1989)统计统计19871987年膀胱癌各年龄段平均标化发病率，年膀胱癌各年龄段平均标化发病率，3535岁以前不到岁以前不到1.01.0，4040岁组为岁组为9.99.919.119.1，5050岁组岁组31.531.553.853.8，6060岁组为岁组为82.782.7111.5111.5，7070岁组岁组140.3140.3170.9170.9，8080岁以上组高达岁以上组高达194.4194.4。邓杰报告上海市区。邓杰报告上海市区19871987年各年各年龄段膀胱癌标化发病率，男性年龄段膀胱癌标化发病率，男性5050岁以前不到岁以前不到8.008.00，5555岁突然上升至岁突然上升至13.7613.76，随年龄增长逐渐上升，到，随年龄增长逐渐上升，到8585岁岁达达114.82114.82；女性发病率及上升速度均低，；女性发病率及上升速度均低，6060岁为岁为7.937.93，75758080岁最高为岁最高为18.0618.06。流行病学流行病学膀胱肿瘤的死亡率与年龄密切相关，同其他恶性肿瘤膀胱肿瘤的死亡率与年龄密切相关，同其他恶性肿瘤相比死亡年龄起点较晚。我国男性年龄组死亡增长率相比死亡年龄起点较晚。我国男性年龄组死亡增长率从从1515岁开始，逐渐上升，年龄越大越高。各年龄组死岁开始，逐渐上升，年龄越大越高。各年龄组死亡增长率上升的幅度基本相同，从亡增长率上升的幅度基本相同，从30306464岁阶段中，岁阶段中，每个年龄组的增长幅度约为每个年龄组的增长幅度约为80%80%。女性年龄组死亡增长。女性年龄组死亡增长率的趋势与男性相同，只是起点较男性稍晚为率的趋势与男性相同，只是起点较男性稍晚为2020岁，岁，而且上升幅度也较男性小而且上升幅度也较男性小(图图2)2)。各年龄组死亡增长率。各年龄组死亡增长率的性别比例随着年龄的增长亦逐渐增大。平均死亡年的性别比例随着年龄的增长亦逐渐增大。平均死亡年龄为龄为65.7065.70岁，男性为岁，男性为66.0166.01岁，女性岁，女性64.8564.85岁。岁。流行病学流行病学1515岁以前的病人多为肉瘤等非上皮性肿瘤，中青年多岁以前的病人多为肉瘤等非上皮性肿瘤，中青年多为高分化低分期的表浅肿瘤，而老年则多为分化不良为高分化低分期的表浅肿瘤，而老年则多为分化不良及浸润性肿瘤。及浸润性肿瘤。5.5.民族及肤色民族及肤色 膀胱肿瘤的发病率和死亡率在不膀胱肿瘤的发病率和死亡率在不同的肤色和不同的民族，亦具差异性。美国同的肤色和不同的民族，亦具差异性。美国1950195019851985年膀胱肿瘤年平均标化发病率，白种人为年膀胱肿瘤年平均标化发病率，白种人为17.517.5，其中男性为其中男性为30.430.4，女性为，女性为8.18.1；黑种人为黑种人为9.99.9，其中男，其中男性为性为15.415.4，女性为，女性为6.06.0。同期死亡率，白种人为。同期死亡率，白种人为3.43.4，其中男性其中男性6.26.2，女性，女性1.71.7；黑种人为；黑种人为3.33.3，其中男性，其中男性4.94.9，女性，女性2.22.2。流行病学流行病学白种人高分级、低分期的表浅肿瘤较多，黑种人低分白种人高分级、低分期的表浅肿瘤较多，黑种人低分级、高分期的浸润性癌较多。我国部分少数民族膀胱级、高分期的浸润性癌较多。我国部分少数民族膀胱肿瘤死亡率统计资料显示，哈萨克族最高，为肿瘤死亡率统计资料显示，哈萨克族最高，为0.940.94，回族为回族为0.890.89，朝鲜族，朝鲜族0.800.80，蒙古族，蒙古族0.630.63；而苗族、维；而苗族、维吾尔族、藏族和彝族则较低。性别差异也很显著，男吾尔族、藏族和彝族则较低。性别差异也很显著，男性为多，死亡率高的民族尤为突出，朝鲜族的性别比性为多，死亡率高的民族尤为突出，朝鲜族的性别比例达例达5.035.03，哈萨克族为，哈萨克族为4.554.55。6.6.时间趋势时间趋势 随着年代的变迁，膀胱肿瘤的流行趋随着年代的变迁，膀胱肿瘤的流行趋势不断变化。自势不断变化。自5050年代以来，膀胱肿瘤的发病率和死年代以来，膀胱肿瘤的发病率和死亡率变化较大，美国自亡率变化较大，美国自1950195019851985年每年平均发病率年每年平均发病率以以0.8%0.8%的速度持续增长，总增长率近的速度持续增长，总增长率近5%5%。流行病学流行病学而同期死亡率则逐渐下降，总下降率约而同期死亡率则逐渐下降，总下降率约33%33%。上海。上海1980198019821982年膀胱肿瘤的年平均标化发病率与年膀胱肿瘤的年平均标化发病率与1963196319651965年相比，增长了年相比，增长了29%29%。同期膀胱肿瘤的死亡率亦有所增。同期膀胱肿瘤的死亡率亦有所增长。王启俊长。王启俊(1988)(1988)统计北京市城近郊区统计北京市城近郊区1977197719831983年年期间膀胱癌死亡率虽有波动，但趋于平稳，并稍有降期间膀胱癌死亡率虽有波动，但趋于平稳，并稍有降低。膀胱肿瘤发病率的增加，与工业的发展、环境变低。膀胱肿瘤发病率的增加，与工业的发展、环境变化及人类生存期延长有关，但主要还是由于诊断措施化及人类生存期延长有关，但主要还是由于诊断措施的改善，增加了确诊率；而死亡率的降低，则主要由的改善，增加了确诊率；而死亡率的降低，则主要由于早期确诊率提高及治疗效果的改善。于早期确诊率提高及治疗效果的改善。流行病学流行病学 7.7.地区差异地区差异 膀胱肿瘤的流行特点，在不同国家和膀胱肿瘤的流行特点，在不同国家和地区差异较大，同一国家的不同地区也存在差异。从地区差异较大，同一国家的不同地区也存在差异。从统计资料看总的情况是工业发达的国家发病率和死亡统计资料看总的情况是工业发达的国家发病率和死亡率较高，城市高于农村。我国城市和农村膀胱癌死亡率较高，城市高于农村。我国城市和农村膀胱癌死亡率差别亦很明显，其中大城市为率差别亦很明显，其中大城市为0.980.98，中等城市为，中等城市为0.650.65，小城市为，小城市为0.790.79，农村为，农村为0.490.49，大城市约为农村，大城市约为农村的的2 2倍。而性别比例则是农村大于城市。倍。而性别比例则是农村大于城市。病因病因 化学致癌物诱发膀胱癌已得到证实，但也有许多化学致癌物诱发膀胱癌已得到证实，但也有许多膀胱癌患者无化学致癌物接触史，目前较普遍的观点膀胱癌患者无化学致癌物接触史，目前较普遍的观点是：是：病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因，病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。与以下因素有关：使其激活成为癌基因。与以下因素有关：长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，膀胱肿瘤的发病率增高。橡胶、油漆工等，膀胱肿瘤的发病率增高。19541954年前年前有学者统计。在接触苯胺的工人中，膀胱癌的发病率有学者统计。在接触苯胺的工人中，膀胱癌的发病率较普通人群高较普通人群高3030倍。联苯胺倍。联苯胺(benzidine)(benzidine)、4 4，4-4-二氨二氨基双联苯基双联苯(4(4，4-diaminobiphenyl)4-diaminobiphenyl)、4-4-氧基双联苯氧基双联苯(4-(4-aminobiphenyl)aminobiphenyl)、-萘胺萘胺(-naphthylamine)naphthylamine)等均被等均被认为是较肯定的外来化学性致癌物质。认为是较肯定的外来化学性致癌物质。病因病因这些物质进入体内。经肝脏代谢后，由肾脏排泄入膀这些物质进入体内。经肝脏代谢后，由肾脏排泄入膀胱，再由胱，再由-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶(-glucuronidase)glucuronidase)分解分解成成氨基萘酸，使其具有致癌作用，导致职业性膀胱氨基萘酸，使其具有致癌作用，导致职业性膀胱癌。这类物质致癌的潜伏期较长，达癌。这类物质致癌的潜伏期较长，达2020年左右。年左右。吸吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加示，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%50%，当，当吸烟停止，色氨酸水平恢复到正常。吸烟停止，色氨酸水平恢复到正常。RoseRose和和Walleace(1973)Walleace(1973)研究，在吸烟和不吸烟研究，在吸烟和不吸烟2 2组膀胱癌患者组膀胱癌患者尿的化学成分中有较高的色氨酸水平，其中吸烟者呈尿的化学成分中有较高的色氨酸水平，其中吸烟者呈高水平。高水平。病因病因而不吸烟者是低水平。他们还发现维生素而不吸烟者是低水平。他们还发现维生素C C可以减少吸可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。烟和不吸烟者色氨酸的活性。体内色氨酸代谢异常。体内色氨酸代谢异常。色氧酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如色氧酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-3-羟基羟基-2-2-氧基苯乙酮氧基苯乙酮(3-hydroxy-2-aminoacetophenone)(3-hydroxy-2-aminoacetophenone)、3-3-羟羟基基-邻氧基苯甲酸邻氧基苯甲酸(3-hydroxy-anthrenilic acid)(3-hydroxy-anthrenilic acid)，能，能直接影响到细胞的直接影响到细胞的DNADNA和和RNARNA合成，这些代谢产物经过合成，这些代谢产物经过肝脏代谢后排泄入膀胱，经肝脏代谢后排泄入膀胱，经-葡萄糖醛酸苷酶作用后，葡萄糖醛酸苷酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤患者的具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤患者的尿液中浓度明显增加。尿液中浓度明显增加。病因病因膀胱黏膜局部长期遭受刺激，如长期慢性感染、膀膀胱黏膜局部长期遭受刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，可能是诱发肿瘤的胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，可能是诱发肿瘤的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被认为是癌前病变。因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被认为是癌前病变。药物。近年来，服用药物引起膀胱癌亦引起重视，药物。近年来，服用药物引起膀胱癌亦引起重视，如大量服用非那西汀如大量服用非那西汀(phenacetine)(phenacetine)类药物，已证实可类药物，已证实可致膀胱癌。致膀胱癌。寄生虫病。在严重埃及血吸虫患者中，寄生虫病。在严重埃及血吸虫患者中，膀胱癌的发生率相当高。膀胱癌的发生率相当高。人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒DNADNA，可能与，可能与某些调控细胞凋亡的基因某些调控细胞凋亡的基因DNADNA片段结合，干扰这些基因片段结合，干扰这些基因信息的传递、转录、复制，在多个环节上调控细胞周信息的传递、转录、复制，在多个环节上调控细胞周期而发挥其致癌作用。期而发挥其致癌作用。病因病因膀胱癌的发病还与种族和环境因素有关。膀胱癌的发病还与种族和环境因素有关。发病机制发病机制 腺癌占原发性膀胱癌腺癌占原发性膀胱癌2%2%以下，分以下，分3 3类：类：原发性膀胱腺癌，脐尿管癌和转移性腺癌。腺癌原发性膀胱腺癌，脐尿管癌和转移性腺癌。腺癌也可发生在肠管代尿道通道，扩大膀胱等。原发性膀也可发生在肠管代尿道通道，扩大膀胱等。原发性膀胱腺癌好发于膀胱底部胱腺癌好发于膀胱底部(三角区、颈部、侧壁三角区、颈部、侧壁)，膀胱，膀胱顶部。腺癌在膀胱外翻中发病率最高，肠道腺癌的组顶部。腺癌在膀胱外翻中发病率最高，肠道腺癌的组织学类型如印戒细胞癌，胶样癌，在膀胱中均可发生。织学类型如印戒细胞癌，胶样癌，在膀胱中均可发生。腺癌可能是乳头状或实体的。多数腺癌分化较差且有腺癌可能是乳头状或实体的。多数腺癌分化较差且有浸润，脐尿管癌极为罕见，多为腺癌起于膀胱外壁，浸润，脐尿管癌极为罕见，多为腺癌起于膀胱外壁，且向膀胱浸润，脐尿管癌可扩散膀胱周围间隙。且向膀胱浸润，脐尿管癌可扩散膀胱周围间隙。发病机制发病机制脐部可出现血性或黏液分泌物或黏液囊肿，若累及膀脐部可出现血性或黏液分泌物或黏液囊肿，若累及膀胱腔，尿中则可出现黏液。转移性腺癌主要来源于直胱腔，尿中则可出现黏液。转移性腺癌主要来源于直肠、胃、乳房、前列腺和卵巢。肠、胃、乳房、前列腺和卵巢。临床表现临床表现 1.1.临床表现临床表现 最常见的症状为肉眼血尿。其次是最常见的症状为肉眼血尿。其次是尿路刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适尿路刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适等；部分患者有黏液尿，黏液量不等，黏液稠厚者也等；部分患者有黏液尿，黏液量不等，黏液稠厚者也可阻塞尿道而发生尿潴留，这是膀胱腺癌的特点之一。可阻塞尿道而发生尿潴留，这是膀胱腺癌的特点之一。2.2.起源于膀胱顶部脐尿管的腺癌，位置隐匿，多起源于膀胱顶部脐尿管的腺癌，位置隐匿，多无症状，但部分患者可于下腹部触及肿块。晚期可出无症状，但部分患者可于下腹部触及肿块。晚期可出现浸润及转移症状。现浸润及转移症状。实验室检查实验室检查 尿混浊、黏液量多。尿中黏液样物、坏死脱落物尿混浊、黏液量多。尿中黏液样物、坏死脱落物查肿瘤细胞，阳性率较高。查肿瘤细胞，阳性率较高。其他辅助检查其他辅助检查 1.CT 1.CT检查检查 肿瘤基底宽，向膀胱壁内外生长的实肿瘤基底宽，向膀胱壁内外生长的实性肿块。性肿块。2.2.膀胱镜检查膀胱镜检查 原发性腺癌多见于膀胱底部，包原发性腺癌多见于膀胱底部，包括膀胱三角区和相邻侧壁以及膀胱顶部，也可发生于括膀胱三角区和相邻侧壁以及膀胱顶部，也可发生于膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳头样、息肉样或结节膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳头样、息肉样或结节状，也可呈扁平、溃疡型。瘤组织常较软并有黏液。状，也可呈扁平、溃疡型。瘤组织常较软并有黏液。常见出血、坏死灶。部分病例可表现为弥漫性纤维化常见出血、坏死灶。部分病例可表现为弥漫性纤维化而致肌层肥厚，类似皮革样。而致肌层肥厚，类似皮革样。3.3.膀胱造影膀胱造影 特别是头低位摄片，不仅可以发现特别是头低位摄片，不仅可以发现膀胱内的充盈缺损，还可能见到膀胱外的肿块压迹，膀胱内的充盈缺损，还可能见到膀胱外的肿块压迹，此征象多见于脐尿管腺癌。此征象多见于脐尿管腺癌。诊断诊断 根据膀胱腺癌的临床表现及检查诊断一般无困难，根据膀胱腺癌的临床表现及检查诊断一般无困难，但早期膀胱腺癌的诊断并不容易，要注意病史的特点但早期膀胱腺癌的诊断并不容易，要注意病史的特点与有关的辅助检查相结合综合判断，争取早期诊断。与有关的辅助检查相结合综合判断，争取早期诊断。原发性膀胱腺癌的诊断标准：原发性膀胱腺癌的诊断标准：肿瘤多发生在膀胱的侧壁和底部；肿瘤多发生在膀胱的侧壁和底部；常伴有腺常伴有腺性或囊性膀胱炎；性或囊性膀胱炎；癌与正常膀胱上皮间有移行病变；癌与正常膀胱上皮间有移行病变；无其他原发癌。无其他原发癌。脐尿管腺癌的诊断标准：脐尿管腺癌的诊断标准：肿瘤位于膀胱顶部或前壁；肿瘤位于膀胱顶部或前壁；无囊性或腺性膀无囊性或腺性膀胱炎；胱炎；肿瘤始于脐尿管的膀胱壁内段，浸润肌层或肿瘤始于脐尿管的膀胱壁内段，浸润肌层或更深，而膀胱黏膜常完整或有溃疡；更深，而膀胱黏膜常完整或有溃疡；肿瘤与周围或肿瘤与周围或表面分界清楚，但有分支伸向膀胱间隙；表面分界清楚，但有分支伸向膀胱间隙；有脐尿管有脐尿管残余发现；残余发现；扪及耻骨上包块；扪及耻骨上包块；全身无其他原发癌。全身无其他原发癌。鉴别诊断鉴别诊断 血尿为膀胱肿瘤的主要症状，膀胱肿瘤的鉴别诊血尿为膀胱肿瘤的主要症状，膀胱肿瘤的鉴别诊断主要是血尿的鉴别诊断。断主要是血尿的鉴别诊断。1.1.非特异性膀胱炎非特异性膀胱炎 多数为已婚女性，血尿突然发多数为已婚女性，血尿突然发生，可伴膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛。血尿往生，可伴膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛。血尿往往在膀胱刺激症状以后或同时出现。非特异性膀胱炎往在膀胱刺激症状以后或同时出现。非特异性膀胱炎偶可见到无痛全血尿。尿中可有细菌。偶可见到无痛全血尿。尿中可有细菌。2.2.肾结核肾结核 血尿在长期尿频以后出现，终末加重，血尿在长期尿频以后出现，终末加重，也称终末血尿。一般尿量少，可伴低热、盗汗、消瘦、也称终末血尿。一般尿量少，可伴低热、盗汗、消瘦、虚弱、红细胞沉降率增大。尿中有结核杆菌。虚弱、红细胞沉降率增大。尿中有结核杆菌。鉴别诊断鉴别诊断膀胱结核性肉芽肿有时可误认为是膀胱肿瘤，经活组膀胱结核性肉芽肿有时可误认为是膀胱肿瘤，经活组织检查可以鉴别。织检查可以鉴别。3.3.尿石症尿石症 一般血尿比较轻，劳动后加重，又称一般血尿比较轻，劳动后加重，又称“劳动后血尿劳动后血尿”。除膀胱结石外，一般没有膀胱刺激症。除膀胱结石外，一般没有膀胱刺激症状。尿石症血尿出现可能伴有疼痛，如上尿路结石有状。尿石症血尿出现可能伴有疼痛，如上尿路结石有恶心、呕吐。恶心、呕吐。4.4.腺性膀胱炎腺性膀胱炎 临床表现和膀胱肿瘤十分相似，一临床表现和膀胱肿瘤十分相似，一般需经膀胱镜检查和活组织检查鉴别。尿细胞学和瘤般需经膀胱镜检查和活组织检查鉴别。尿细胞学和瘤标也有助于鉴别。标也有助于鉴别。5.5.放射性膀胱炎放射性膀胱炎 盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、前列腺、精囊等肿瘤放疗后可引起放射性膀胱炎，一前列腺、精囊等肿瘤放疗后可引起放射性膀胱炎，一般在放射治疗同时或般在放射治疗同时或2 2年以内出现，可以有血尿、膀胱年以内出现，可以有血尿、膀胱刺激症状，偶亦可见到治疗后刺激症状，偶亦可见到治疗后10103030年出现无痛血尿，年出现无痛血尿，膀胱镜检查可见黏膜放射性毛细血管扩张，有时出现膀胱镜检查可见黏膜放射性毛细血管扩张，有时出现溃疡和肉芽肿。溃疡和肉芽肿。鉴别诊断鉴别诊断 6.6.良性前列腺增生良性前列腺增生 前列腺增生时常引起排尿梗阻，前列腺增生时常引起排尿梗阻，黏膜充血，如合并膀胱结石和感染，其血尿症状酷似黏膜充血，如合并膀胱结石和感染，其血尿症状酷似膀胱癌，且有时两者可同时存在。尿潴留和结石都是膀胱癌，且有时两者可同时存在。尿潴留和结石都是膀胱癌的诱因。细胞学检查、尿瘤标都有助于鉴别，膀胱癌的诱因。细胞学检查、尿瘤标都有助于鉴别，膀胱镜检查可以明确诊断。多数良性前列腺增生引起膀胱镜检查可以明确诊断。多数良性前列腺增生引起的血尿为一过性，间歇期尿内无红细胞，间歇可以经的血尿为一过性，间歇期尿内无红细胞，间歇可以经过几个月甚至几年。过几个月甚至几年。7.7.前列腺癌前列腺癌 系老年病。侵入膀胱可发生血尿和排系老年病。侵入膀胱可发生血尿和排尿困难，一般经直肠指诊可以发现前列腺结节样改变，尿困难，一般经直肠指诊可以发现前列腺结节样改变，血清血清PSA(prostatic specific antigen,PSA(prostatic specific antigen,前列腺特异性前列腺特异性抗原抗原)上升，上升，MRIMRI、超声、超声、CTCT可以发现前列腺内病变。可以发现前列腺内病变。鉴别诊断鉴别诊断 8.8.子宫颈癌子宫颈癌 容易侵犯膀胱，引起血尿、无痛全程容易侵犯膀胱，引起血尿、无痛全程血尿，但在血尿前先有阴道出血。膀胱镜检查与浸润血尿，但在血尿前先有阴道出血。膀胱镜检查与浸润性癌十分相似，经活组织检查和妇科阴道检查可以鉴性癌十分相似，经活组织检查和妇科阴道检查可以鉴别。别。9.9.其他疾病其他疾病 肾炎血尿常伴蛋白，且有红细胞形态肾炎血尿常伴蛋白，且有红细胞形态改变。出血性疾病、保泰松、磺胺类药物也可引起血改变。出血性疾病、保泰松、磺胺类药物也可引起血尿，结合病史可以鉴别。尿，结合病史可以鉴别。膀胱癌的鉴别诊断可以先应用无创的尿细胞学检膀胱癌的鉴别诊断可以先应用无创的尿细胞学检查、查、BTABTA、NMP-22NMP-22、BLCA-4BLCA-4、端粒酶等各种检查帮助鉴、端粒酶等各种检查帮助鉴别。别。治疗治疗 1.1.膀胱腺癌治疗首选全膀胱切除术加盆腔淋巴膀胱腺癌治疗首选全膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫，一般不行经尿道膀胱肿瘤切除术结清扫，一般不行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)(TURBT)。2.2.对局限于膀胱顶部、侧壁和前壁的小的肿瘤，对局限于膀胱顶部、侧壁和前壁的小的肿瘤，可考虑行膀胱部分切除，切缘应距肿瘤可考虑行膀胱部分切除，切缘应距肿瘤3cm3cm以上。小的以上。小的分化好的脐尿管癌也可选择膀胱部分切除术。分化好的脐尿管癌也可选择膀胱部分切除术。3.3.膀胱腺癌对放疗和化疗都不敏感。辅助疗法有膀胱腺癌对放疗和化疗都不敏感。辅助疗法有一定疗效。一定疗效。预后预后 预后较差，预后较差，5 5年生存率约年生存率约33%33%。其原因为：。其原因为：诊断时已为晚期；诊断时已为晚期；肿瘤多深部浸润且转移早；肿瘤多深部浸润且转移早；肿瘤细胞恶性程度高，极易转移；肿瘤细胞恶性程度高，极易转移；术前未能确诊术前未能确诊为腺癌，致手术切除不彻底；为腺癌，致手术切除不彻底；化疗、放疗均不敏感。化疗、放疗均不敏感。预防预防 膀胱癌的预防有膀胱癌的预防有5 5个方面：个方面：针对病因采取预防措施，如已经肯定在外来致针对病因采取预防措施，如已经肯定在外来致癌因素中，染料、橡胶、皮革等工种能引起膀胱癌的癌因素中，染料、橡胶、皮革等工种能引起膀胱癌的发生，吸烟和服用某些药物，膀胱癌的发病率明显增发生，吸烟和服用某些药物，膀胱癌的发病率明显增高，这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条高，这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条件，提倡禁止吸烟，避免大量、长期服用可致膀胱癌件，提倡禁止吸烟，避免大量、长期服用可致膀胱癌的药物。的药物。高度重视血尿患者的密切随访，尤其是对高度重视血尿患者的密切随访，尤其是对4040岁以上的男性不明原因的肉眼血尿，原则上要采取岁以上的男性不明原因的肉眼血尿，原则上要采取严格正规的诊断检查，进行膀胱肿瘤的筛选，包括膀严格正规的诊断检查，进行膀胱肿瘤的筛选，包括膀胱镜检查。胱镜检查。预防预防开展群众性普查工作，尤其对高发人群的普查。开展群众性普查工作，尤其对高发人群的普查。加强基础和临床研究工作，包括提高无创伤性检查、加强基础和临床研究工作，包括提高无创伤性检查、早期确诊膀胱肿瘤的准确率和研制防止膀胱肿瘤复发早期确诊膀胱肿瘤的准确率和研制防止膀胱肿瘤复发的药物。的药物。开展肿瘤的宣教工作，普及有关的医学知开展肿瘤的宣教工作，普及有关的医学知识，提高群众对泌尿系肿瘤的认识，使他们认真参加识，提高群众对泌尿系肿瘤的认识，使他们认真参加定期体检，树立早期就诊意识，以利膀胱肿瘤的早期定期体检，树立早期就诊意识，以利膀胱肿瘤的早期诊断。诊断。基本概述基本概述 膀胱腺癌又称膀胱胶样癌、膀胱黏液腺癌或膀胱膀胱腺癌又称膀胱胶样癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒细胞癌，是指在整个肿瘤内有腺体样结构，包括印戒细胞癌，是指在整个肿瘤内有腺体样结构，包括原发性膀胱腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌，其中主原发性膀胱腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌，其中主要为原发性膀胱腺癌，占膀胱癌的要为原发性膀胱腺癌，占膀胱癌的0.9%0.9%2%2%。发病原因发病原因 化学致癌物诱发膀胱癌已得到证实，但也有许多化学致癌物诱发膀胱癌已得到证实，但也有许多膀胱癌患者无化学致癌物接触史，较普遍的观点是：膀胱癌患者无化学致癌物接触史，较普遍的观点是：病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因，使其病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。与以下因素有关：激活成为癌基因。与以下因素有关：长期接触芳香长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，膀胱肿瘤的发病率增高。膀胱肿瘤的发病率增高。吸烟也是一种增加膀胱肿吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。研究显示，吸烟者在尿中致癌物质瘤发生率的原因。研究显示，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加色氨酸的代谢增加50%50%，当吸烟停止，色氨酸水平恢复，当吸烟停止，色氨酸水平恢复到正常。到正常。RoseRose和和WalleaceWalleace（19731973）研究，在吸烟和不）研究，在吸烟和不吸烟吸烟2 2组膀胱癌患者尿的化学成分中有较高的色氨酸水组膀胱癌患者尿的化学成分中有较高的色氨酸水平，其中吸烟者呈高水平。平，其中吸烟者呈高水平。发病原因发病原因而不吸烟者是低水平。他们还发现维生素而不吸烟者是低水平。他们还发现维生素C C可以减少吸可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。烟和不吸烟者色氨酸的活性。体内色氨酸代谢异常。体内色氨酸代谢异常。色氧酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如色氧酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-3-羟基羟基-2-2-氧基苯乙酮（氧基苯乙酮（3-hydroxy-2-aminoacetophenone3-hydroxy-2-aminoacetophenone）、）、3-3-羟基羟基-邻氧基苯甲酸（邻氧基苯甲酸（3-hydroxy-anthrenilic acid3-hydroxy-anthrenilic acid），），能直接影响到细胞的能直接影响到细胞的DNADNA和和RNARNA合成，这些代谢产物经合成，这些代谢产物经过肝脏代谢后排泄入膀胱，经过肝脏代谢后排泄入膀胱，经-葡萄糖醛酸苷酶作用葡萄糖醛酸苷酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤患后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤患者的尿液中浓度明显增加。者的尿液中浓度明显增加。发病原因发病原因膀胱黏膜局部长期遭受刺激，如长期慢性感染、膀膀胱黏膜局部长期遭受刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，可能是诱发肿瘤的胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，可能是诱发肿瘤的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被认为是癌前病变。因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被认为是癌前病变。药物。服用药物引起膀胱癌亦引起重视，如大量服药物。服用药物引起膀胱癌亦引起重视，如大量服用非那西汀（用非那西汀（phenacetinephenacetine）类药物，已证实可致膀胱）类药物，已证实可致膀胱癌。癌。寄生虫病。在严重埃及血吸虫患者中，膀胱癌寄生虫病。在严重埃及血吸虫患者中，膀胱癌的发生率相当高。的发生率相当高。人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒DNADNA，可能与某些调，可能与某些调控细胞凋亡的基因控细胞凋亡的基因DNADNA片段结合，干扰这些基因信息的片段结合，干扰这些基因信息的传递、转录、复制，在多个环节上调控细胞周期而发传递、转录、复制，在多个环节上调控细胞周期而发挥其致癌作用。挥其致癌作用。发病原因发病原因膀胱癌的发病还与种族和环境因素有关。膀胱癌的发病还与种族和环境因素有关。疾病检查疾病检查 尿混浊、黏液量多。尿中黏液样物、坏死脱落物尿混浊、黏液量多。尿中黏液样物、坏死脱落物查肿瘤细胞，阳性率较高。查肿瘤细胞，阳性率较高。CTCT检查：肿瘤基底宽，向膀胱壁内外生长的实检查：肿瘤基底宽，向膀胱壁内外生长的实性肿块。性肿块。膀胱镜检查：原发性腺癌多见于膀胱底部，包膀胱镜检查：原发性腺癌多见于膀胱底部，包括膀胱三角区和相邻侧壁以及膀胱顶部，也可发生于括膀胱三角区和相邻侧壁以及膀胱顶部，也可发生于膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳头样、息肉样或结节膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳头样、息肉样或结节状，也可呈扁平、溃疡型。瘤组织常较软并有黏液。状，也可呈扁平、溃疡型。瘤组织常较软并有黏液。常见出血、坏死灶。部分病例可表现为弥漫性纤维化常见出血、坏死灶。部分病例可表现为弥漫性纤维化而致肌层肥厚，类似皮革样。而致肌层肥厚，类似皮革样。疾病检查疾病检查 膀胱造影：特别是头低位摄片，不仅可以发现膀胱造影：特别是头低位摄片，不仅可以发现膀胱内的充盈缺损，还可能见到膀胱外的肿块压迹，膀胱内的充盈缺损，还可能见到膀胱外的肿块压迹，此征象多见于脐尿管腺癌。此征象多见于脐尿管腺癌。临床诊断临床诊断 临床表现：最常见的症状为肉眼血尿。其次是临床表现：最常见的症状为肉眼血尿。其次是尿路刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适尿路刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适等；部分患者有黏液尿，黏液量不等，黏液稠厚者也等；部分患者有黏液尿，黏液量不等，黏液稠厚者也可阻塞尿道而发生尿潴留，这是膀胱腺癌的特点之一。可阻塞尿道而发生尿潴留，这是膀胱腺癌的特点之一。起源于膀胱顶部脐尿管的腺癌，位置隐匿，多起源于膀胱顶部脐尿管的腺癌，位置隐匿，多无症状，但部分患者可于下腹部触及肿块。晚期可出无症状，但部分患者可于下腹部触及肿块。晚期可出现浸润及转移症状。现浸润及转移症状。根据膀胱腺癌的临床表现及检查诊断一般无困难，根据膀胱腺癌的临床表现及检查诊断一般无困难，但早期膀胱腺癌的诊断并不容易，要注意病史的特点但早期膀胱腺癌的诊断并不容易，要注意病史的特点与有关的辅助检查相结合综合判断，争取早期诊断。与有关的辅助检查相结合综合判断，争取早期诊断。临床诊断临床诊断 原发性膀胱腺癌的诊断标准：原发性膀胱腺癌的诊断标准：肿瘤多发生在膀肿瘤多发生在膀胱的侧壁和底部；胱的侧壁和底部；常伴有腺性或囊性膀胱炎；常伴有腺性或囊性膀胱炎；癌癌与正常膀胱上皮间有移行病变；与正常膀胱上皮间有移行病变；无其他原发癌。无其他原发癌。脐尿管腺癌的诊断标准：脐尿管腺癌的诊断标准：肿瘤位于膀胱顶部或肿瘤位于膀胱顶部或前壁；前壁；无囊性或腺性膀胱炎；无囊性或腺性膀胱炎；肿瘤始于脐尿管的肿瘤始于脐尿管的膀胱壁内段，浸润肌层或更深，而膀胱黏膜常完整或膀胱壁内段，浸润肌层或更深，而膀胱黏膜常完整或有溃疡；有溃疡；肿瘤与周围或表面分界清楚，但有分支伸肿瘤与周围或表面分界清楚，但有分支伸向膀胱间隙；向膀胱间隙；有脐尿管残余发现；有脐尿管残余发现；扪及耻骨上包扪及耻骨上包块；块；全身无其他原发癌。全身无其他原发癌。易混淆疾病易混淆疾病 非特异性膀胱炎非特异性膀胱炎 多数为已婚女性，血尿突然发生，可伴膀胱刺激多数为已婚女性，血尿突然发生，可伴膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛。血尿往往在膀胱刺激症状症状，尿频、尿急、尿痛。血尿往往在膀胱刺激症状以后或同时出现。非特异性膀胱炎偶可见到无痛全血以后或同时出现。非特异性膀胱炎偶可见到无痛全血尿。尿中可有细菌。尿。尿中可有细菌。肾结核肾结核 血尿在长期尿频以后出现，终末加重，也称终末血尿在长期尿频以后出现，终末加重，也称终末血尿。一般尿量少，可伴低热、盗汗、消瘦、虚弱、血尿。一般尿量少，可伴低热、盗汗、消瘦、虚弱、红细胞沉降率增大。尿中有结核杆菌。膀胱结核性肉红细胞沉降率增大。尿中有结核杆菌。膀胱结核性肉芽肿有时可误认为是膀胱肿瘤，经活组织检查可以鉴芽肿有时可误认为是膀胱肿瘤，经活组织检查可以鉴别。别。易混淆疾病易混淆疾病 尿石症尿石症 一般血尿比较轻，劳动后加重，又称一般血尿比