公路工程监理表格A表.doc

公路工程监理表格A表

监理施工单位通用表格目录
1、总体施工组织设计报审表················································A-10
2、分项（分部、单位）工程开工申请批复单··································A-11
3、施工放样报验单························································A-12
4、原材料报验单··························································A-13
5、分项工程施工主要人员报验单············································A-14
6、进场设备报验单························································A-15
7、施工方案及主要工艺报审表··············································A-16
8、专项安全、文明（环保）施工方案报批单··································A-17
9、检验申请批复单························································A-18
10、工序检查报验单·······················································A-19
11、下承层检验申请批复单·················································A-20
12、混凝土浇筑申请报告单·················································A-21
13、施工单位月工作计划报告单·············································A-22
14、施工单位每周工作计划·················································A-23
15、监理巡视 记录························································A-24
16、监理旁站记录·························································A-25
17、监理日志·····························································A-26
18、监理日巡视、旁站、抽捡安排表·········································A-27
19、工地会议记要·························································A-28
20、监理指令·····························································A-29
21、工程暂时停工指令·····················································A-30
22、复工申请·····························································A-31
23、复工指令·····························································A-32
24、施工日志·····························································A-33
25、工程质量（安全）事故处理报告单·······································A-34
26、中间交工证书·························································A-35
27、公路工程（ 施工段）交工验收证书··································A-36
28、工程缺陷责任期终止证书···············································A-37
总体施工组织设计报审表

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：

致 （监理单位）

现报上 工程

的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：
施工组织设计

施工单位签字： 日期：
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师签字： 日期：
总监理工程师意见：

总监理工程师签字： 日期：

分项（分部、单位）工程开工申请批复单

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
致 （监理工程师）
根据合同要求，我们已经准备好 工程（桩号 ）开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。
建议开工日期：
计划完工日期：
此项工程现场负责人：

附件：1、施工测量放线报验单
2、工程原材料报验单
3、混合料配合比批复文件（通用函件）
4、施工组织及人员报验单
5、进场设备报验单
6、施工方案及主要工艺报审表
施工单位签字： 日期：
专业监理工程师意见：

专业监理工程师签字： 日期：
驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师签字： 日期：
总监理工程师意见：（分项开工无，分部、单位工程开工申请增加此栏）

总监理工程师签字： 日期：

施 工 放 样 报 验 单

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
致 （测量监理工程师）
根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）施工放样，清单如下，请予查验。

施工单位签字： 日期：
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附件：测量及放样资料

测量监理工程师意见：

测量监理工程师签字： 日期：

原 材 料 报 验 单

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
致 （测量监理工程师）

下列原材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场/准予使用。

附件：1、材料出厂质量保证书
2、材料自检试验报告

施工单位签字： 日期：
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程或部位）

本批材料数量

施工 单位
试验
试样来源

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

致 （施工单位）

经抽检复查试验的结果：附监理工程师抽验报告表明，这些材料符合〖 〗 / 不符合〖 〗合同技术规范要求，可以〖 〗/ 不可以〖 〗进场。
你单位这些材料试验结果符合〖 〗 / 不符合〖 〗合同技术规范要求，可以〖 〗/ 不可以〖 〗在上述工程部位上使用。

试验监理工程师签字： 日 期：
分项工程施工主要人员报验单

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
致 （总监理工程师）
下列人员已按要求进场，请予以审查。

施工单位签字 ： 日 期：
姓名
拟承担岗位
职称
工作年限
备注

监理意见：

专业监理工程师签字： 日期：
进场设备报验单

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
致 （总监理工程师）
下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。

施工单位签字 ： 日 期：
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处

致（施工单位）： 经查验
1、性能、数量能满足施工需要的设备：
（准予进场使用的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由施工单位更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：
（由施工单位补充的设备）
请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。

专业监理工程师签字： 日 期：

施工方案及主要工艺报审表

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
致 （总监理工程师）
现报上 工程（桩号 ）的施工方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。
附件：施工方案及主要工艺说明和图表。

施工单位签字： 日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理监理工程师签字： 日 期：
总监理工程师审查意见：

总监理工程师签字： 日 期：
专项安全、文明（环保）施工方案报批单
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：

致 （总监理工程师）
由我项目部承担施工的 的施工安全、文明（环保）施工方案已编制完毕，请予以审批。

附件：安全、文明（环保）生产保障体系和措施

施工单位签字： 日期：
初审意见：

专业监理工程师签字： 日期：
审查意见：

驻地监理工程师签字： 日期：
审批意见：

总监理工程师签字： 日期：

检 验 申 请 批 复 单

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
工程名称

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期和签字：
监理单位收到日期和签字：
现场监理人员评论和签字：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字：

日期：
施工单位签字：

日期：

工 序 检 查 报 验 单
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
致 （监理单位）：
我部已完成 （工序）施工，经自检合格，请监理工程师检查，以便进行 （下一道工序）施工。
附件：（检查资料等）

施工单位(签字)：
质检工程师：
日期： 年 月 日
测量监理工程师检查意见：

测量监理工程师：
日期： 年 月 日
材料监理工程师检查意见：

材料监理工程师：
日期： 年 月 日
现场监理工程师检查意见：

现场监理工程师：
日期： 年 月 日
下 承 层 检 验 申 请 批 复 单

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
工 程 名 称

申请检验桩号

右列处理工作已完成者画“√”

1、表面清扫；2、蜂窝、松散处理（基层）；3、透层、下封层或桥面粘层损坏处理修补；4、被污染的沥青层上洒粘层沥青；5、裂缝位置桩号及处理措施。
检测内容
现场检查、签认下承层质量，以便开展后续施工
要求到现场检验时间：
施工单位递交日期和签字：
驻地办收到日期和签字：

现场监理人员评论和签字：

本项目可以继续进行

质量证明附件：

监理工程师签字：

日期：

施工单位签字：

日期：
混凝土浇筑申请报告单
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
工程名称

桩号及部位

混凝土标号

工程数量

申请日期

预计浇筑时间

图 纸 号

材料名称
存放点料场号
含水量
批准文号
细 集 料

粗 集 料

水 泥

外 加 剂

水

—

机具设备及数量

机具设备备用量

主 要 技 工

混凝土
配合比
试验单
编 号
水
灰
比
每立方米混凝土中各材料用量（kg）
坍落度
(mm)
单位体积重(kg/m3)
龄期
(d)
强度(Mpa)
水
泥
细
集
料
粗
集
料
水
外
加
剂

施工配合比（kg/m3）
水泥：砂：碎石：水：外加剂= ： ： ： ：
水灰比

坍落度
(mm)

振捣方式

拌合方式

监理意见：

专业监理工程师签字： 日期：

施工单位月工作计划报告单
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
工作计划日期：
施工单位递交
日期： 时间： 签名：
总监办签收
日期： 时间： 签名：
计划施工项目
开始
时间
完成
时间
技术人员
桩号
部位

质检
试验
测量

监理意见：

总监理工程师签字： 日期：

施工单位每周工作计划
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
工作计划日期：
施工单位递交日期：
监理收到日期：
签字：
签字：
计划施工项目
施 工 项 目 说 明
申请监理安排
桩位
部位
日期
检查
试验
测量

监理工程师意见：

监理工程师签字： 日期：

监 理 巡 视 记 录

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
施工单位

合 同 号

巡视监理

日 期

起始时间

终止时间

巡视范围、主
要部位、工序

施工单位主要
施工项目、人
员到位、工艺
合规性简述

巡视人主要巡
视数据记录

巡视人发现
的问题及处
理情况简述

监 理 旁 站 记 录

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
施工单位

合 同 号

旁站监理

日 期

到场时间

离场时间

质检人员

部位或桩号

天 气

旁站工序或主
要工作内容

施工过程简述

监理工作简述

主要数据记录

发现问题及
处理结果

监 理 日 志

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
监理机构

合 同 号

记 录 人

日 期

审 核 人

日 期

天 气

各合同段主要
施工项目简述

监理机构主要
工作简述（审
批、验收、旁
站、指令、会
议等）

就有关问题与
建设单位、施
工单位等进行
澄清或处理的
情况简述

监理日巡视、旁站、抽捡安排表

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
施工单位

合 同 号

计划施工项目
监理人员
桩号
部位
时间
检查
试验检测
测量

抄送：监理部

工 地 会 议 记 要

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
时 间：
地 点：
主持人：
主 题：

参 加 者
监 理 人 员
施 工 单 位
其 它 人 员

记录整理人： 本次会议纪要共 页
抄送：

业主： 日期：

总监办： 日期：

施工单位： 日期：

监 理 指 令

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
施工单位

合 同 号

监理单位

监理机构

签 发 人

日 期

致
（简述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）

请于 年 月 日前回复
抄报（送）

施工单位签收
签名： 日期：
工 程 暂 时 停 工 指 令

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期： 年 月 日 时
停工后应做如下处理：

驻地监理工程师签字： 日期：

总监理工程师签字： 日期：

施工单位签字： 日期：
复 工 申 请
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
施工单位

申请日期

监理单位接收人

接收日期

抄报

抄送

停工令编号

申请复工日期
年 月 日 时
申请复工项目、范围和内容：

整改要求完成情况简述：

施工单位签字： 日期：

复 工 指 令

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
复工依据：

复工范围：

复工原因：

复工日期： 年 月 日 时
复工后应做如下处理：

驻地监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：

施工单位： 日期：

施 工 日 志

项目名称：澌滩乡四坪村村道路公路混凝土路面硬化工程 合同号：

施工单位

人数

记录人

日 期

天气

该合同段主要施工项目简述

施工单位主要工作简述

就有关问题与建设单位进行澄清或处理的情况

中间交工证书

施工单位： 合同号： 施工段号：
施工单位

合同号

监理单位

监理机构

中间交工内容(桩号、项目划分、工程项目、工程数量

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构签字

日 期

施工单位签字

日 期

监理单位： 编号：
公路工程（ 施工段）交工验收证书
交工验收时间： 编号：
工程名称：
施工段名称及编号：
项目法人：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
本施工段主要工程量：
本施工段价款
原合同

实际

本施工段工期
原合同

实际

对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件）

施工单位的意见：

施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章

年 月 日
合同段监理单位对有关问题的意见：

合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章
年 月 日
设计单位的意见：

设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章

年 月 日
项目法人的意见：

项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章

年 月 日
（注：表中内容较多时，可用附件。）
工程缺陷责任期终止证书

施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
本证书包括的工程：

检查人（单位）：

合同缺陷责任
证明签发日期
年 月 日
实际缺陷责任
证明签发日期
年 月 日
施工单位： 年 月 日
总监办： 年 月 日
建设单位： 年 月 日

工程开工报审表
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：

致 （监理单位）：

我方承担的 工程，已完成了以下各项工作：

一、施工组织设计（方案）已审批 □

二、劳动力按计划已就绪 □

三、机械设备已就绪 □

四、管理人员全部到位 □

五、开工前各种手续已办妥（见附件） □

六、质量管理、技术管理制度已制定 □

七、智能建筑质量保证、技术措施已制定 □

附：开工报告

特此申报开工，请批准。

施工单位（章）：

项目负责人（签字）：
日 期：
总监理审核意见：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师： 日 期：
注：施工单位项目经理部应按规定时间内提出本报审表
工程变更单
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：
至 （监理单位）：
由于 原因，兹提 出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日期：
一致意见：

建设单位代表（签字）： 设计单位代表（签字）： 监理机构（签字）：

日期： 日期： 日期：

工程施工进度计划（调整计划）报审表
施工单位：